Наверное надо рассматривать с точки зрения постепенного нарушения кровообращения, что может быть наиболее вероятным, травма, тромбоз, глиоз, либо какая-нибудь инфекция. Тела позвонков без метастатического поражения, отпадает, явно не первичная опухоль, возраст, анамнеза по травматическому повреждению не знаем но видим кое что, протрузия вызвать такую миелопатию может при полной компрессии, этого нет, остаётся глиоз, тромбоз, инфекционное поражение. Я думаю множественные инфаркты.
Увеличиваю в айпаде, жутко не привычная картинка, ни фатсат, ни флаер. В 15 im возможно, что-то интрамедулярно, очень сомневаюсь. Мож ребята подскажут сейчас.
Хотелось бы увидеть все картинки. Спасибо за интересное наблюдение!
Хм. Я полагаю, что для опухоли картина не характерная. Умеренное контрастное усиление спинного мозга в области спинального утолщения, конечно, присутствует, но сложно представить себе, что опухоль равномерно поражает спинной мозг на столь большом протяжении. Кист как таковых не видно, гидромиелии нет. И чем тогда объяснить расширение интрадуральных сосудов по задней поверхности мозга?
Да, сейчас разберусь с DICOMом и выложу полностью.
Не варикоз вен? Какая-то аномалия сосудов. Слишком извитые... a-v мальформаций не видел, но по протяженности - вроде и не подходит. Подожду правильного ответа)).
Не варикоз вен? Какая-то аномалия сосудов. Слишком извитые... a-v мальформаций не видел, но по протяженности - вроде и не подходит. Подожду правильного ответа)).
Все, выложил все снимки на DICOM-сервер. Номер пациента 20100806. Всем спасибо за помощь!
Варикоз вен, совершенно верно. Но - на АВМ это действительно не похоже. Так откуда же взялось это расширение вен?
А "правильный ответ" я не знаю, его знает только Всевышний)))
Хм. Я полагаю, что для опухоли картина не характерная. Умеренное контрастное усиление спинного мозга в области спинального утолщения, конечно, присутствует, но сложно представить себе, что опухоль равномерно поражает спинной мозг на столь большом протяжении. Кист как таковых не видно, гидромиелии нет. И чем тогда объяснить расширение интрадуральных сосудов по задней поверхности мозга?
Да, сейчас разберусь с DICOMом и выложу полностью.
Ну почему же, как раз эпендимома может поражать спинной мозг на большом протяжении, вплоть до целого отдела. Кисты могут присутствовать, но могут и не присутствовать. Накопление контрастного препарата обычно неоднородное.
Вот расширение интрадуральных сосудов по задней поверхности мозга - согласен, в картину опухоли не вписывается. Можно предположить сосудистую мальформацию + инфаркт.
У Вас получилось загрузить dicom на сервер . Я почему то тоже склонился в пользу эпендимомы, когда вчера указывал об интрамедулярном образовании, с другой стороны не имеет место быть на самом деле гидромиелии. А не может быть наличие сосудистой патологии как вторичное? Ещё полажу в источниках может чего нарою.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Ну что, давайте рассуждать логически. Мы имеем дело с выраженной хронической миелоишемией (версия об опухоли, конечно, имеет право на существование, но лишь при исключении другого объяснения) с преимуществнным поражением задних столбов. Еще есть варикозное расширение интрадуральных вен по задней поверхности мозга. Эти факты надо как-то связать.
Суть этого состояния в патологическом сбросе крови из артериального русла (из корешково-медуллярных артерий, питающих переднюю или задние спинномозговые артерии) напрямую в венозное русло, минуя спинной мозг. Причем эта патология чаще встречается в бассейне задних спинномозговых артерий, чем передней, а так как коллатеральные связи между этими бассейнами развиты очень слабо, мы имеем миелоишемию. Что здесь и происходит.
Корональная проекция, последний кадр. там на самом деле может резвиться что угодно, но уже как следствие, и инфаркты могут быть как следствие какого-нибудь тромбоза соответственно. картинка не чёткая, очень плохо видно. Его по любому никто не полезет верифицировать, все последствия такой динамики вряд-ли обратимы, лечит будут консервативно, даже, если представить самое плохое, такой размер эпендимомы, и что? Трогать его не будут нейрохирурги. А по таким изображениям можем только сейчас просто перебирать всё подряд.
Коллеги, как пользоваться DICOM-сервером? В поле Patient ID забиваю указанный номер, но после непродолжительного поиска результатов исследования нет.
По поводу исследования, на уровне конуса в 2х м/п дисках есть признаки дисцита, что может говорить в пользу хронических сосудистых нарушений.
Если думать об онкологии, нет ничего удивительного в большом по протяженности объеме поражения. Эпиндимомы по выстилке, астроцитомы диффузно и даже лимфомы спинного мозга могут тянуться бесконечно. За счет вытянутой, а не округлой формы ишемия в центре очага почти не возникает.
Его по любому никто не полезет верифицировать, все последствия такой динамики вряд-ли обратимы, лечит будут консервативно, даже,
Как Вы быстро сдались, доктор. А ликвор посмотреть взять? А прямую ангиографию сделать?
В зависмости от диагноза здесь принципиально разные подходы лечения. Или его берут на химио-лучевое, или на эмболизацию АВМ, чувствуете разницу?
Ок) Взяли ликвор, и что получили? Верификацию? На основании цтологии - никто не позволит назначить никакой терапии, пациент не доказан как онкобольной. Ангиография нам снимет вопросы по той же эпендимоме? Да и особо ничего не решит в отношении ишемии, каким образом её оценивать? По АВМ, посмотрели человек 10 здесь, в 20 глаз и миллиард колбочек, кто-то бы да увидел хоть намёк на неё. Она есть! Кто будет делать эмболизацию? Я бы посмотрел его на переферические лимфоузлы, руками, досканировал брюхо и таз, глянул бы все возможные группы лимфоузлов, хотя по этому уже исследованию вижу, что нет их забрюшинно. Но всё же попытался найти для верификации что-нибудь. Преедставим, что верификация есть. Зло. Хирургия однозначно без вариантов. Химиотерапия, что решает в его судьбе? Там параплегия, распространённость, если даже есть, но её там нет, возникает вопрос о эффекте. При таком поражении, никто ничего не восстановит. Да жалко, да хочется помочь, кто позволит? Кто это все для него сделает?
Ок) Взяли ликвор, и что получили? Верификацию? На основании цтологии - никто не позволит назначить никакой терапии, пациент не доказан как онкобольной.
Окончательная верификация делается только патологоанатомом))) Покуда ее нет - есть разные методы с разной степенью чувствительности/специфичности. И мы вынуждены ими пользоваться.
Ангиография нам снимет вопросы по той же эпендимоме? Да и особо ничего не решит в отношении ишемии, каким образом её оценивать? По АВМ, посмотрели человек 10 здесь, в 20 глаз и миллиард колбочек, кто-то бы да увидел хоть намёк на неё. Она есть!
Ангиография должна подвердить или исключить наличие сосудистой мальформации. В данном случае речь идет не об АВМ, а о артериовенозном шунте. Почитайте мою ссылку. Кстати, что касается нашего больного - ангиография, увы, не подтвердила мое заключение. Я думаю, все дело в технике ее проведения. Знающие люди подсказали, что найти фистулу на ангиографии довольно сложно: сброс может идти из любой из корешково-медуллярных артерий, а их у человека непостоянное количество, и не факт, что мы закатетеризировали все из них.
Кто будет делать эмболизацию?
Рентгенохирург.
Я бы посмотрел его на переферические лимфоузлы, руками, досканировал брюхо и таз, глянул бы все возможные группы лимфоузлов, хотя по этому уже исследованию вижу, что нет их забрюшинно. Но всё же попытался найти для верификации что-нибудь. Преедставим, что верификация есть. Зло. Хирургия однозначно без вариантов. Химиотерапия, что решает в его судьбе?
Я ничего не понял.
Там параплегия, распространённость, если даже есть, но её там нет, возникает вопрос о эффекте.
Ась?
При таком поражении, никто ничего не восстановит. Да жалко, да хочется помочь, кто позволит? Кто это все для него сделает?
popovpavel, это всё относилось к предположениям и рассуждениям, вы прежде чем что-то писать, дочитайте и поймите, либо выясните, что имелось ввиду. В итоге что, больной на своих ногах ушёл домой? Итог помощи и всех лечебно-диагностических вмешательств есть? Если есть, скажите пожалуйста.
цитата: Окончательная верификация делается только патологоанатомом)))
Он же морфолог, патоморфолог, гистолог, в принципе можное его так назвать) Или вы имеете ввиду, что у Вас окончательно верефицируют исключительно труп?
цитата: Покуда ее нет - есть разные методы с разной степенью чувствительности/специфичности. И мы вынуждены ими пользоваться.
Ст 293 УК РФ. В принципе в Оренбург не поедет, кто это сделает, но в проблеммы я Вам гарантирую, в случае ЛЮБЫХ осложнений связанных со спец. лечением. Уважающие себя онкологические лицензированные клиники, себе такого не позволят никогда. Как это делается у Вас, мне всё равно, но закон есть закон.
цитата: Ангиография должна подвердить или исключить наличие сосудистой мальформации.
:) Спасибо за уникальную возможность узнать задачи этого метода)))
цитата: В данном случае речь идет не об АВМ, а о артериовенозном шунте. Почитайте мою ссылку. Кстати, что касается нашего больного - ангиография, увы, не подтвердила мое заключение. Я думаю, все дело в технике ее проведения. Знающие люди подсказали, что найти фистулу на ангиографии довольно сложно: сброс может идти из любой из корешково-медуллярных артерий, а их у человека непостоянное количество, и не факт, что мы закатетеризировали все из них.
из источника: Хирургические вмешательства проводились у 91 больного, причем у 13 применены эндоваскулярные операции, у 70 – микрохирургические и у 8 – комбинированные, с применением эндоваскулярной и микрохирургической техники. При открытых вмешательствах применялся преимущественно задний или задне-боковой доступ. Передний или переднебоковой доступ выполнены у 8 больных. У 11 больных оперативные вмешательства завершены стабилизацией позвоночника.
Результаты
Клиническое течение заболевания и симптоматика у больных со спинальными сосудистыми мальформациями колебались в большом диапазоне. У 14 больных первым признаком заболевания была остро развившаяся симптоматика, обусловленная субарахноидальным кровоизлиянием или кровоизлиянием в спинной мозг, у 9 отмечалась спинальная симптоматика, обусловленная миелопатией вследствие тромбоза мальформации, у 17 – внезапное начало заболевания было обусловлено спинальным инсультом вследствие артериальной ишемии или нарушения венозного оттока из спинного мозга. Часто остро развившаяся симптоматика затем сопровождалась частичным или полным неврологическим регрессом. Однако с течением времени эпизоды внезапного углубления симпатоматики повторялись. Такое рецидивирующее течение было типично для интрамедуллярных АВМ и перемедуллярных АВФ. Иногда заболевание проявлялось одним эпизодом резкого нарастания неврологической симптоматики, типичного для эпидуральных и интравертебральных АВМ..
Больной в курсе об этом? Да, ещё речь идёт о экстрамедулярных локализациях, интрамеулярные вмешательства о которых Вы говорите, черезвычайно опасны осложнениями, спинальными инсультами, инфарктами, и, они верояно возможны, в особо отборных ситуациях, когда это действительно острый процесс и риск, при данном вмешательстве хоть чем-то оправдан, например что больной встал и ушёл. Данная ситуация, если бы она была у этого больного, никогда и никем бы не рассматривалась в ракурсе такой хирургической помощи, так как здесь процесс далеко не острый и возможность поднять такого больного равна я даже не знаю какой десятой, или сотой процента. По этому я и написал, кто это сделает?.....
Моя цитата: Я бы посмотрел его на переферические лимфоузлы, руками, досканировал брюхо и таз, глянул бы все возможные группы лимфоузлов, хотя по этому уже исследованию вижу, что нет их забрюшинно. Но всё же попытался найти для верификации что-нибудь. Преедставим, что верификация есть. Зло. Хирургия однозначно без вариантов. Химиотерапия, что решает в его судьбе?
ваш ответ: Я ничего не понял.
ну да, я прошу прощения, я ж как с онкологом говорю, привычка сокращать сленгом при общении друг с другом... Перевожу Вам на русский язык. При рассмотрении вопроса о возможном интрамедулярном опухолевом поражении, если нет однозначной МР-картины, учитываю так же возможность вторичного поражения, т.е. метастатического, либо инфильтративно растущего, как при системных лимфопролиферативных процессах. Если есть такие подозрения, то верифицировать процесс проще с переферического лимфатического узла, обнаружив его при осмотре и сделав ему эксцизионную биопсию, это и будет верификация in vivo как везде это делают, а не in vitro, как Вы утверждаете. Далее, представили, что мы получили долгожданную верификацию. Ни один онколог в мире не полезет в спинной мозг, чтобы за хвост вытащить змейку из спинного мозга, так как предполагаемое поражение, учитывая его протяжённость при системных процесах, лечится совсем по другому, коллега. Химиотерапия. Опять же допустим, предположим, если есть верификация что это системное, любое другое метастатическое поражение спинного мозга такой протяжённости, при нижней параплегии вызванной такой распространённостью процеса. Это симптоматика. Никакая комиссия по СМП, ВМП, не позволит тратить государственные деньги в такой ситуации. Я надеюсь теперь поняли?
2 iozefi: Лично мне абсолютно не понятен такой подход к делу. Суммируя все вышесказанное Вами остается одно - забить. Нормально так. А если представить, что это близкий Вам человек? Тоже отправите на своих двоих с параплегией домой или как? Теперь по делу. Ликвор брать надо. При такой распространнености, там что-то будет обязательно. Если не будет- тоже вариант. Если это эпиндимома, то может быть простое расширение вен за счет их сдавления. Хотя на представленном здесь скане №17 мне видится таки АВМ. С относительно не плохим кровотоком, кстати.
Quote:
На основании цтологии - никто не позволит назначить никакой терапии, пациент не доказан как онкобольной.
Я не морфолог и не химиотерапефт, не очень знаю вопрос, но усомнюсь. Разве цитология ничего не значит в постановке диагноза? Если нашли 1 клетку в заборе это одно, а если их нашли 100 миллиардов? Этого не будет достаточно для начала терапии в условиях прогрессирования заболевания? Дать пару фракций по малу Грэй, посмотреть эффект. И для химиков уже есть подсказка. В сложных случаях приходится делать неоднозначные выводы, но что делать?
Quote:
При таком поражении, никто ничего не восстановит.
При каком поражении? пусть Вас не пугает распространненость, все зависит от нозологии, ибо вариантов масса. К примеру, Вы видели как протекают лимфомы ЦНС? У меня есть пациент, с лимфомой спинного мозга, первый раз я его увидел лет 5 назад с забитым полностью от шейного до верхнепоясничного дуральным мешком плюс-тканью и на каталке. Ходить не мог вообще, руки не поднимались. На лучевой терапии лимфома уходит влет, картинка очистилась как небо в ясный день. Теперь приходит на контроль, после его рукопожатия побаливает кисть. Крепкий мужик. И всего 1 рецедив за 5 лет. А Вы говрите. А в данном случае вообще еще сам ходит. Значит проводящие пути сохранились. В общем есть над чем работать. В тысячу раз худших вытаскивали. Я понимаю, что диагност есть диагност, и все же. Многие врачи готовы лечить и только. Бывает, в непонятных случаях начинается, извините, понос с катанием по всем спецам и всем исследованиям. Диагносту же в этом смысле бывает проще, он видит всю картинку и занимается по сути обычным делом - из фрагментов составляет целое. Опять же из опыта могу сказать, что не раз удавалось помочь людям, когда они приходили с кучей бумаг, вытаращенными глазами и ~полугодовым хождением отттуда сюда и отсюда туда на предмет сделайте мне мрт всего (не whole-body, нет). Объяснить что есть, в чем сложность, что надо и не надо и направить. Это к вопросу кто поможет. Если пациент сориентирован что происходит, ему в стократ проще найти дорожку к спасению (нужных спецов, клинику, лекарства и т.д.).
цитология это хорошо, когда нужно определиться в дальнейшей диагностической тактике, быстро, просто, всё замечательно и здорово. Я клиницист с большим стажем работы в онкологии я прекрасно понимаю о чём Вы говорите. Я знаю все чувства, которые испытывает врач в хорошем исходе и пациент в плохом исходе, в случае таких рисков. Объясню. Сам больной, или его родственники, к ОГРОМНОМУ сожалению понимают, что вот онкологи такие добрые, сочувствующие, хотим не убить человека, а всеми возможными способами помочь этому человеку в тех или иных спорных ситуациях, НО!!! это происходит только исключительно тогда, когда есть проблема. Как только проблема исчезает, например стойкая ремиссия, или выздоровление и не дай Бог в процессе лечения мы получаем любое ожидаемое осложнение от той же химии или лучевой терапии, возникает по мнению родственников стойкая утрата трудоспособности, оценивающееся как больными так и родственниками больного, как предположим ошибка в диагнозе (все читают интернет, дураков нет, больные даже излишне информированы о возможных ошибках врачей, тактиках) либо при обычном течении процесса связанном с основным заболеванием, человек умирает. Подают в суд. Судом назначается эксперт онколог, который смотря документы обнаруживает, что нет верификации, а ей по закону считается только-лишь гистологическое исследование, в некоторых случаях плюс ИГХ, ИФТ, всё, приехали. Поэтому в законе чётко обозначены позиции связанные с этим вопросом и он более чем важен. Врач - это не мать Тереза. От врача требуется профессионально выполнять должностные инструкции с соблюдением гражданского, медицинского, уголовного законодательства и конституции РФ. Я согласен, что такие ситуации могут возникать раз в жизни, но так же я уверен, что никому из врачей не пожелал бы такого развития событий, в таких случаях, а отмазаться не получится, мы уже сталкивались с подобными вещами и это для врача является просто убийственным фактором. Как пример - берут цитологические стёкла и везут в профильное учреждение для пересмотра, модная тема нынче. Первый вопрос врача другого учреждения - где гистологические стёкла. Вы думаете я соблюдал закон? До поры до времени я хотел спасти весь Мир, пока не начал понимать, что я рискую всем, что у меня есть, когда возникла подобная ситуация и у меня, а рано или поздно она возникнет, т.к. закон будет стоять в интересах потерпевшего, всегда.
есть очень хорошие слова к подобным ситуациям, очень мудрые. Борьба со смертью, не должна превращаться в насилие надо жизнью. Это всё теория и рассуждения ни о чём. Так что на самом деле с пациентом этим? Кто-нибудь знает ответ?
Наш спор постепенно начинает приобретать схоластический характер.
Подход iozefi мне тоже абсолютно непонятен. Зачем плодить лишние сущности, не понимаю.
Гистология - не догма. Неврология и нейрохирургия сделала огромный шаг вперед в последние годы благодаря развитию методов визуализации, и научные представления о многих заболеваниях базируются не столько на гистологических, сколько на лучевых изысканиях. Зачастую радиологическая картина может сообщить не меньше информации, чем гистологическое исследование, и поэтому именно она в этих случаях является золотым стандартом, той печкой, от которой пляшут клиницисты. Поэтому сетовать на "отсутствие доказанности" во многих случаях - это совершенно устарелый подход.
Наш спор постепенно начинает приобретать схоластический характер.
Подход iozefi мне тоже абсолютно непонятен. Зачем плодить лишние сущности, не понимаю.
Гистология - не догма. Неврология и нейрохирургия сделала огромный шаг вперед в последние годы благодаря развитию методов визуализации, и научные представления о многих заболеваниях базируются не столько на гистологических, сколько на лучевых изысканиях. Зачастую радиологическая картина может сообщить не меньше информации, чем гистологическое исследование, и поэтому именно она в этих случаях является золотым стандартом, той печкой, от которой пляшут клиницисты. Поэтому сетовать на "отсутствие доказанности" во многих случаях - это совершенно устарелый подход.
Павел, Вы думаете я не в курсе кто куда скакнул и какими темпами мы движемся в медицине? Это тупиковый путь, начинать надо с институтов и системности в образовании. Не будем об этом, надо отдельную ветку для такого разговора, хорошо бы поговорить об этом. Понять надо только одно, можно не соглашаться, можно даже биться головой о стенку от понимания того кошмара, который творится в медицине, но как меня учили так. - чувствовать надо абсолютно холодным разумом, но горячим сердцем. Когда я чувствую страдающую душу, абсолютно открытую и кто верит мне, я сделаю всё для человека, если надо я нарушу всё и возьму всё на себя, выну душу у любого врача, но помогу всем чем могу, любой вопрос, абсолютно, примеров сотни моих личных. Но!!! только когда я сам могу определить возможность хирургической помощи в конкретной ситуации, этому человеку или его родственнику, провести логистический анализ этапов, определить конкретного человека для этого этапа, зная возможности базы, рук и головы в принятии решения в ране, цепь разрешительных инстанций и подход к ним, только тогда когда моя голова мне скажет Да, это надо делать, только в этом случае я готов рисковать чужой судьбой и жизнью. А так, закон, подзаконные акты и другие правовые аспекты. А закон говорит - гистологическое заключение и точка! Всё остальное - рискуем всем, в первую очередь, интересами семей и собственной свободой. Что с этим пациентом? Есть ответ?
А вот это: цитата: Неврология и нейрохирургия сделала огромный шаг вперед... Возможно конечно это и так, но от патофизиологии ещё никто не уходил и обмануть её вряд-ли кому удастся. Не забывайте, что мы все состоим из протонов:)
Как обстоит дело с неоперабильными опухолями головного мозга? Глубинные структуры, например, куда не залезть. Или распространение по оболочкам? Или с множественными метастазами головного, спинного мозга?. Без первично выявленного.
Или когда есть образование, но несколько биопсий НЕ ПОЛУЧАЮТ материал, что так и не будут оперировать? Идут на операцию, потому что надо и уже в удаленном препарате получают. Или не получают. Но на операцию идут без подтверждения.
Или вот демиелинизируующее заболевания, например, рассеяный склероз? Ну и Где тут гистология? А лечение то ой какое. В эту группу так же входят и паразитарные разные эхинококки, которых по определению нельзя пунктировать. Идут на операцию БЕЗ гистологии. Невриномы опять же.
Да что там, масса вариантов рентгенологических диагнозов. Рак молочной железы. Легкие. Сможете спунктировать периферический очаг в легком 1 см? :). Или в аортальное окно узлы щипать полезете? Как быть?
Полностью согласен с автором статьи- Гистология - не догма.
Quote:
я сделаю всё для человека, если надо я нарушу всё и возьму всё на себя, выну душу у любого врача, но помогу всем чем могу, любой вопрос, абсолютно, примеров сотни моих личных. Но!!!
Дорогой коллега, мне очень понравилось первое предложение. Однако слово "но" полностью и кошмарно его перечеркивает ((. Вы уж извините, так не бывает. Либо так, либо "но".
И еще. Интересно, как с этим в Ростове, но в других местах в истории болезни на первой странице есть информированное согласие пациента, где он собственноручно расписывается. О том, кому сообщать информацию о его заболевании. О том, что он проинформирован о тяжести заболевания, о всех возможных вариантов лечения, предпологаемых осложнениях. О том, что при хирургическом лечении может возникунть ситуация, когда принятие решение всецело ляжет на хирурга. Ну и т.д. Разные юридические формы.
Это я к чему. К конкретному случаю. Если пациент скажет - нет, не надо меня никак лечить, я пойду дальше, дождусь тетраплегии и пареза , - тогда да. Помогли всем, чем могли, но если человек не хочет -его не заставить. Но решать за него, что ему ничего не поможет, как раз таки и есть преступное действие, вернее бездействие.
я сделаю всё для человека, если надо я нарушу всё и возьму всё на себя, выну душу у любого врача, но помогу всем чем могу, любой вопрос, абсолютно, примеров сотни моих личных. Но!!!
Дорогой коллега, мне очень понравилось первое предложение. Однако слово "но" полностью и кошмарно его перечеркивает ((. Вы уж извините, так не бывает. Либо так, либо "но".
Не нахожу ничего "кошмарного" в примате разума над чувствами, к тому же в работе врача. Даже с того что после "но", можно было начать то предложение...
Quote:
О том, кому сообщать информацию о его заболевании. О том, что он проинформирован о тяжести заболевания, о всех возможных вариантов лечения, предпологаемых осложнениях. О том, что при хирургическом лечении может возникунть ситуация, когда принятие решение всецело ляжет на хирурга. Ну и т.д. Разные юридические формы.
К вопросу об информированности – этот вопрос должен решаться индивидуально, сообразно диагнозу, физическому состоянию, моральной зрелости больного, его рассудительности, особенностям характера , его социальной и семейной устроенности, да и материальному положению тоже. Иногда «знать всю правду» бывает не полезно больному. Иногда не полезно скрывать ее от тех, кто может помочь этому человеку. Информировать нужно в краткой и понятной форме, предлагать разные варианты обследования и лечения на выбор, сглаживать возможный драматизм в любом случае. Психологическая грамотность врача или просто врожденное умение ориентироваться в деонтологии могут быть полезными не меньше, чем повышение мощности диагностического оборудования, рост обеспеченности койко-местами, лекарствами и др. По поводу "разных юридических форм" - все тонкости человеческих коллизий не исчерпываются нормами позитивного права, тем более в нашей стране, с ее громоздким и запутанным законодательством и законотворчеством.
Окончательная верификация делается только патологоанатомом))) Покуда ее нет - есть разные методы с разной степенью чувствительности/специфичности. И мы вынуждены ими пользоваться.
В онкологии было принято основываться на трех китах: клиника, морфология, визуальная ("лучевая") диагностика. Так считалось всеми классиками. Впрочем, возможно, что времена уже изменились и последняя может дать не одну треть информации, а больше?
Еще по поводу пределов любознательности в диагностике. Так легко написать "бронхоскопия", "открытая биопсия", "взять ликвор" и т.д. - а между тем все это очень травматичные процедуры, и далеко не каждый здоровый, не то что тяжелый больной готов к такому болезненному раскапыванию своего тела, ему, во отличие от врачей, неинтересно знать, что у него там - он хочет если не поправиться окончательно, то просто чувствовать себя лучше! Поэтому хочется, чтобы интересы врачей и больных чаще совпадали.
Не нахожу ничего "кошмарного" в примате разума над чувствами, к тому же в работе врача. Даже с того что после "но", можно было начать то предложение...
Именно.
"если надо я нарушу все и возьму все на себя всё выну душу у любого врача, но помогу всем чем могу, любой вопрос, абсолютно НО"
Если надо.... Кому надо? А кому не надо? Насколько я понимаю, помогать надо всем, обратившимся к врачу, или нет? Вот такая избирательность, вы уж простите мою приземеленную точку видения, навевает на очень грустные мысли. В принципе я понимаю, что хотел сказать доктор, но определенный диссонанс сиё высказывание вызывает у меня. Когда хочешь помочь, к тому же в такой архи-выраженной форме (перечитайте еще раз жирный текст), то и помогаешь. Точка. Без всяких "но", "если" и "как бы". Какое может быть "но", если уже "готов все нарушить и взять на себя". К тому, но это опять мое видение, в здравом уме никто не будет все нарушать, подставляя себя без видимых и ясных на то причин. Ну да ладно.
Quote:
По поводу "разных юридических форм" - все тонкости человеческих коллизий не исчерпываются нормами позитивного права, тем более в нашей стране, с ее громоздким и запутанным законодательством и законотворчеством.
Вы абсолютно правы, мой дорогой коллега. Не исчерпываются. Так же, например, как вопросы личной безопастности не исчерпываются игнорированием злачных мест и безвылазным сидением дома. В принципе, не застрахован никто ни от чего. В суд могут подать соседи, за то что вы входя домой, громко хлопаете дверью. Надо лишь понимать, что эта громоздкость и крючкотворство играет в обе стороны.
Или как перечень аллергенов не исчерпывается "цитрусовыми, шоколадом и пыльцой". Описан случай аллергии на воду. У молодой девушки. Причем с выраженными аллергическими реакциями. И что ей теперь? Понимаете, о чем я?.
Так легко написать "бронхоскопия", "открытая биопсия", "взять ликвор" и т.д. - а между тем все это очень травматичные процедуры, и далеко не каждый здоровый, не то что тяжелый больной готов к такому болезненному раскапыванию своего тела
.
Конечно легко. А еще легче вообще ничего не писать. Не надо валить все в одну кучу, у нас конкретный пациент, с прогресирующей параплегией, крайне неблагоприятным дифференциальным рядом, а доктор предложил отпустить его на все четыре стороны без диагноза.
P.S. очевидно ведь, что "если надо" это не про этого пациента. Мда.
rabbit2, Вы правы, unri_ALL, вы тоже правы, нет смысла говорить ни о чём, было бы гораздо понятнее, если бы наконец-то автор сказал, что в данном случае у этого больного.
rabbit2, Вы правы, unri_ALL, вы тоже правы, нет смысла говорить ни о чём, было бы гораздо понятнее, если бы наконец-то автор сказал, что в данном случае у этого больного.
Так я уже все сказал.
Я считаю, что здесь дуральная артериовенозная фистула с хронической миелоишемией. Но, поскольку ангиографисты ее так и не нашли, то лечебные вмешательства при ангиографии, естественно, проведены не были.
Не знаю, как дальше сложилась судьба пациента. Его жена собиралась везти его в Москву на консультацию.
Обсудил таки проблему с химио- и с лучевыми терапевтами. Для начала лечения нужна морфология. А это цитология в том числе. При невозможности взять гистологию, решение принимает консилиум. Такого закона, который обязывает начинать лечение только при наличии гистологических данных - нет.
Popovpavel, вы раскажете всем что же с этим случаем?
Пишу еще раз.
Я считаю, что здесь дуральная артериовенозная фистула с хронической миелоишемией. Но, поскольку ангиографисты ее так и не нашли, то лечебные вмешательства при ангиографии, естественно, проведены не были.
Не знаю, как дальше сложилась судьба пациента. Его жена собиралась везти его в Москву на консультацию.
Что-то не могу разобраться, как залить изображения на DICOM-сервер.
Наверное надо рассматривать с точки зрения постепенного нарушения кровообращения, что может быть наиболее вероятным, травма, тромбоз, глиоз, либо какая-нибудь инфекция. Тела позвонков без метастатического поражения, отпадает, явно не первичная опухоль, возраст, анамнеза по травматическому повреждению не знаем но видим кое что, протрузия вызвать такую миелопатию может при полной компрессии, этого нет, остаётся глиоз, тромбоз, инфекционное поражение. Я думаю множественные инфаркты.
с уважением. Иозефи Д.
Травмы в анамнезе не было. Серьезных сопутствующих заболеваний - тоже.
Постконтрастные изображения ни о чем не говорят?
Увеличиваю в айпаде, жутко не привычная картинка, ни фатсат, ни флаер. В 15 im возможно, что-то интрамедулярно, очень сомневаюсь. Мож ребята подскажут сейчас.
с уважением. Иозефи Д.
Интрадуральное интрамедулярное образование. С контрастированием все срезы?
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Интрадуральное интрамедулярное образование.
Где именно?
С контрастированием все срезы?
Выложил самые "центральные". Если разберусь с DICOM-сервером, выложу все.
Я думаю, что это либо астроцитома, либо эпендимома.
По поводу DICOM - в чем именно проблема? Как выкладывать исследования описано здесь: http://www.radiomed.ru/forum/pravila-razdiela и здесь: http://www.radiomed.ru/forum/zaghruzka-izobrazhienii-na-siervier-pri-pomoshchi-proghrammy-clearcanvas Если будут проблемы - спрашивайте, разберемся!
Хотелось бы увидеть все картинки. Спасибо за интересное наблюдение!
Добрый админ
Хм. Я полагаю, что для опухоли картина не характерная. Умеренное контрастное усиление спинного мозга в области спинального утолщения, конечно, присутствует, но сложно представить себе, что опухоль равномерно поражает спинной мозг на столь большом протяжении. Кист как таковых не видно, гидромиелии нет. И чем тогда объяснить расширение интрадуральных сосудов по задней поверхности мозга?
Да, сейчас разберусь с DICOMом и выложу полностью.
Не варикоз вен? Какая-то аномалия сосудов. Слишком извитые... a-v мальформаций не видел, но по протяженности - вроде и не подходит. Подожду правильного ответа)).
Все, выложил все снимки на DICOM-сервер. Номер пациента 20100806. Всем спасибо за помощь!
Варикоз вен, совершенно верно. Но - на АВМ это действительно не похоже. Так откуда же взялось это расширение вен?
А "правильный ответ" я не знаю, его знает только Всевышний)))
Ну почему же, как раз эпендимома может поражать спинной мозг на большом протяжении, вплоть до целого отдела. Кисты могут присутствовать, но могут и не присутствовать. Накопление контрастного препарата обычно неоднородное.
Вот расширение интрадуральных сосудов по задней поверхности мозга - согласен, в картину опухоли не вписывается. Можно предположить сосудистую мальформацию + инфаркт.
Добрый админ
... но тогда это совсем не вписывается в клиническую картину.
Добрый админ
Вы имеете в виду, плавное начало заболевания? Я бы обозначил изменения в спинном мозге не как инфаркт, а как хроническую миелоишемию.
У Вас получилось загрузить dicom на сервер
. Я почему то тоже склонился в пользу эпендимомы, когда вчера указывал об интрамедулярном образовании, с другой стороны не имеет место быть на самом деле гидромиелии. А не может быть наличие сосудистой патологии как вторичное? Ещё полажу в источниках может чего нарою.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Ну что, давайте рассуждать логически. Мы имеем дело с выраженной хронической миелоишемией (версия об опухоли, конечно, имеет право на существование, но лишь при исключении другого объяснения) с преимуществнным поражением задних столбов. Еще есть варикозное расширение интрадуральных вен по задней поверхности мозга. Эти факты надо как-то связать.
Я считаю, что здесь действительно сосудистая мальформация, но не АВМ, а спинальная дуральная артериовенозная фистула: http://www.ajnr.org/cgi/content/full/30/4/639?maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=spinal+dural+fistula&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=HWCIT.
Суть этого состояния в патологическом сбросе крови из артериального русла (из корешково-медуллярных артерий, питающих переднюю или задние спинномозговые артерии) напрямую в венозное русло, минуя спинной мозг. Причем эта патология чаще встречается в бассейне задних спинномозговых артерий, чем передней, а так как коллатеральные связи между этими бассейнами развиты очень слабо, мы имеем миелоишемию. Что здесь и происходит.
Корональная проекция, последний кадр. там на самом деле может резвиться что угодно, но уже как следствие, и инфаркты могут быть как следствие какого-нибудь тромбоза соответственно. картинка не чёткая, очень плохо видно. Его по любому никто не полезет верифицировать, все последствия такой динамики вряд-ли обратимы, лечит будут консервативно, даже, если представить самое плохое, такой размер эпендимомы, и что? Трогать его не будут нейрохирурги. А по таким изображениям можем только сейчас просто перебирать всё подряд.
с уважением. Иозефи Д.
А это так и должно быть?
протрузия не большая, не имеет особого значения в его ситуации.
с уважением. Иозефи Д.
Коллеги, как пользоваться DICOM-сервером? В поле Patient ID забиваю указанный номер, но после непродолжительного поиска результатов исследования нет.
По поводу исследования, на уровне конуса в 2х м/п дисках есть признаки дисцита, что может говорить в пользу хронических сосудистых нарушений.
Если думать об онкологии, нет ничего удивительного в большом по протяженности объеме поражения. Эпиндимомы по выстилке, астроцитомы диффузно и даже лимфомы спинного мозга могут тянуться бесконечно. За счет вытянутой, а не округлой формы ишемия в центре очага почти не возникает.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Я получил счет от хирургов. Теперь мне понятно, почему эти парни работают в масках.
Как Вы быстро сдались, доктор. А ликвор посмотреть взять? А прямую ангиографию сделать?
В зависмости от диагноза здесь принципиально разные подходы лечения. Или его берут на химио-лучевое, или на эмболизацию АВМ, чувствуете разницу?
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Я получил счет от хирургов. Теперь мне понятно, почему эти парни работают в масках.
Не надо ничего заводить в табличку. Сразу нажимайте Search, появятся все исследования, последние внизу.
ошиблась веткой. Извините.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Ясно, по номеру не ищет. Спасибо.
К автору: а аксиальные Вы специально не делаете?
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Я получил счет от хирургов. Теперь мне понятно, почему эти парни работают в масках.
с уважением. Иозефи Д.
Ок) Взяли ликвор, и что получили? Верификацию? На основании цтологии - никто не позволит назначить никакой терапии, пациент не доказан как онкобольной.
Окончательная верификация делается только патологоанатомом))) Покуда ее нет - есть разные методы с разной степенью чувствительности/специфичности. И мы вынуждены ими пользоваться.
Ангиография нам снимет вопросы по той же эпендимоме? Да и особо ничего не решит в отношении ишемии, каким образом её оценивать? По АВМ, посмотрели человек 10 здесь, в 20 глаз и миллиард колбочек, кто-то бы да увидел хоть намёк на неё. Она есть!
Ангиография должна подвердить или исключить наличие сосудистой мальформации. В данном случае речь идет не об АВМ, а о артериовенозном шунте. Почитайте мою ссылку. Кстати, что касается нашего больного - ангиография, увы, не подтвердила мое заключение. Я думаю, все дело в технике ее проведения. Знающие люди подсказали, что найти фистулу на ангиографии довольно сложно: сброс может идти из любой из корешково-медуллярных артерий, а их у человека непостоянное количество, и не факт, что мы закатетеризировали все из них.
Кто будет делать эмболизацию?
Рентгенохирург.
Я бы посмотрел его на переферические лимфоузлы, руками, досканировал брюхо и таз, глянул бы все возможные группы лимфоузлов, хотя по этому уже исследованию вижу, что нет их забрюшинно. Но всё же попытался найти для верификации что-нибудь. Преедставим, что верификация есть. Зло. Хирургия однозначно без вариантов. Химиотерапия, что решает в его судьбе?
Я ничего не понял.
Там параплегия, распространённость, если даже есть, но её там нет, возникает вопрос о эффекте.
Ась?
При таком поражении, никто ничего не восстановит. Да жалко, да хочется помочь, кто позволит? Кто это все для него сделает?
http://www.anafor.ru/prutkov/prutkov01.htm
Почему, делаю. Но в нашем случае, что они добавляют?
popovpavel, это всё относилось к предположениям и рассуждениям, вы прежде чем что-то писать, дочитайте и поймите, либо выясните, что имелось ввиду. В итоге что, больной на своих ногах ушёл домой? Итог помощи и всех лечебно-диагностических вмешательств есть? Если есть, скажите пожалуйста.
с уважением. Иозефи Д.
popovpavel
цитата: Окончательная верификация делается только патологоанатомом)))
Он же морфолог, патоморфолог, гистолог, в принципе можное его так назвать) Или вы имеете ввиду, что у Вас окончательно верефицируют исключительно труп?
цитата: Покуда ее нет - есть разные методы с разной степенью чувствительности/специфичности. И мы вынуждены ими пользоваться.
Ст 293 УК РФ. В принципе в Оренбург не поедет, кто это сделает, но в проблеммы я Вам гарантирую, в случае ЛЮБЫХ осложнений связанных со спец. лечением. Уважающие себя онкологические лицензированные клиники, себе такого не позволят никогда. Как это делается у Вас, мне всё равно, но закон есть закон.
цитата: Ангиография должна подвердить или исключить наличие сосудистой мальформации.
:) Спасибо за уникальную возможность узнать задачи этого метода)))
цитата: В данном случае речь идет не об АВМ, а о артериовенозном шунте. Почитайте мою ссылку. Кстати, что касается нашего больного - ангиография, увы, не подтвердила мое заключение. Я думаю, все дело в технике ее проведения. Знающие люди подсказали, что найти фистулу на ангиографии довольно сложно: сброс может идти из любой из корешково-медуллярных артерий, а их у человека непостоянное количество, и не факт, что мы закатетеризировали все из них.
из источника: Хирургические вмешательства проводились у 91 больного, причем у 13 применены эндоваскулярные операции, у 70 – микрохирургические и у 8 – комбинированные, с применением эндоваскулярной и микрохирургической техники. При открытых вмешательствах применялся преимущественно задний или задне-боковой доступ. Передний или переднебоковой доступ выполнены у 8 больных. У 11 больных оперативные вмешательства завершены стабилизацией позвоночника.
Результаты
Клиническое течение заболевания и симптоматика у больных со спинальными сосудистыми мальформациями колебались в большом диапазоне. У 14 больных первым признаком заболевания была остро развившаяся симптоматика, обусловленная субарахноидальным кровоизлиянием или кровоизлиянием в спинной мозг, у 9 отмечалась спинальная симптоматика, обусловленная миелопатией вследствие тромбоза мальформации, у 17 – внезапное начало заболевания было обусловлено спинальным инсультом вследствие артериальной ишемии или нарушения венозного оттока из спинного мозга. Часто остро развившаяся симптоматика затем сопровождалась частичным или полным неврологическим регрессом. Однако с течением времени эпизоды внезапного углубления симпатоматики повторялись. Такое рецидивирующее течение было типично для интрамедуллярных АВМ и перемедуллярных АВФ. Иногда заболевание проявлялось одним эпизодом резкого нарастания неврологической симптоматики, типичного для эпидуральных и интравертебральных АВМ..
Больной в курсе об этом? Да, ещё речь идёт о экстрамедулярных локализациях, интрамеулярные вмешательства о которых Вы говорите, черезвычайно опасны осложнениями, спинальными инсультами, инфарктами, и, они верояно возможны, в особо отборных ситуациях, когда это действительно острый процесс и риск, при данном вмешательстве хоть чем-то оправдан, например что больной встал и ушёл. Данная ситуация, если бы она была у этого больного, никогда и никем бы не рассматривалась в ракурсе такой хирургической помощи, так как здесь процесс далеко не острый и возможность поднять такого больного равна я даже не знаю какой десятой, или сотой процента. По этому я и написал, кто это сделает?.....
Моя цитата: Я бы посмотрел его на переферические лимфоузлы, руками, досканировал брюхо и таз, глянул бы все возможные группы лимфоузлов, хотя по этому уже исследованию вижу, что нет их забрюшинно. Но всё же попытался найти для верификации что-нибудь. Преедставим, что верификация есть. Зло. Хирургия однозначно без вариантов. Химиотерапия, что решает в его судьбе?
ваш ответ: Я ничего не понял.
ну да, я прошу прощения, я ж как с онкологом говорю, привычка сокращать сленгом при общении друг с другом... Перевожу Вам на русский язык. При рассмотрении вопроса о возможном интрамедулярном опухолевом поражении, если нет однозначной МР-картины, учитываю так же возможность вторичного поражения, т.е. метастатического, либо инфильтративно растущего, как при системных лимфопролиферативных процессах. Если есть такие подозрения, то верифицировать процесс проще с переферического лимфатического узла, обнаружив его при осмотре и сделав ему эксцизионную биопсию, это и будет верификация in vivo как везде это делают, а не in vitro, как Вы утверждаете. Далее, представили, что мы получили долгожданную верификацию. Ни один онколог в мире не полезет в спинной мозг, чтобы за хвост вытащить змейку из спинного мозга, так как предполагаемое поражение, учитывая его протяжённость при системных процесах, лечится совсем по другому, коллега. Химиотерапия. Опять же допустим, предположим, если есть верификация что это системное, любое другое метастатическое поражение спинного мозга такой протяжённости, при нижней параплегии вызванной такой распространённостью процеса. Это симптоматика. Никакая комиссия по СМП, ВМП, не позволит тратить государственные деньги в такой ситуации. Я надеюсь теперь поняли?
цитату http://www.anafor.ru/prutkov/prutkov01.htm почитайте сами, полезно периодически, я знаком с его творчеством.
с уважением. Иозефи Д.
2 iozefi: Лично мне абсолютно не понятен такой подход к делу. Суммируя все вышесказанное Вами остается одно - забить. Нормально так. А если представить, что это близкий Вам человек? Тоже отправите на своих двоих с параплегией домой или как? Теперь по делу. Ликвор брать надо. При такой распространнености, там что-то будет обязательно. Если не будет- тоже вариант. Если это эпиндимома, то может быть простое расширение вен за счет их сдавления. Хотя на представленном здесь скане №17 мне видится таки АВМ. С относительно не плохим кровотоком, кстати.
Я не морфолог и не химиотерапефт, не очень знаю вопрос, но усомнюсь. Разве цитология ничего не значит в постановке диагноза? Если нашли 1 клетку в заборе это одно, а если их нашли 100 миллиардов? Этого не будет достаточно для начала терапии в условиях прогрессирования заболевания? Дать пару фракций по малу Грэй, посмотреть эффект. И для химиков уже есть подсказка. В сложных случаях приходится делать неоднозначные выводы, но что делать?
При каком поражении? пусть Вас не пугает распространненость, все зависит от нозологии, ибо вариантов масса. К примеру, Вы видели как протекают лимфомы ЦНС? У меня есть пациент, с лимфомой спинного мозга, первый раз я его увидел лет 5 назад с забитым полностью от шейного до верхнепоясничного дуральным мешком плюс-тканью и на каталке. Ходить не мог вообще, руки не поднимались. На лучевой терапии лимфома уходит влет, картинка очистилась как небо в ясный день. Теперь приходит на контроль, после его рукопожатия побаливает кисть. Крепкий мужик. И всего 1 рецедив за 5 лет. А Вы говрите. А в данном случае вообще еще сам ходит. Значит проводящие пути сохранились. В общем есть над чем работать. В тысячу раз худших вытаскивали. Я понимаю, что диагност есть диагност, и все же. Многие врачи готовы лечить и только. Бывает, в непонятных случаях начинается, извините, понос с катанием по всем спецам и всем исследованиям. Диагносту же в этом смысле бывает проще, он видит всю картинку и занимается по сути обычным делом - из фрагментов составляет целое. Опять же из опыта могу сказать, что не раз удавалось помочь людям, когда они приходили с кучей бумаг, вытаращенными глазами и ~полугодовым хождением отттуда сюда и отсюда туда на предмет сделайте мне мрт всего (не whole-body, нет). Объяснить что есть, в чем сложность, что надо и не надо и направить. Это к вопросу кто поможет. Если пациент сориентирован что происходит, ему в стократ проще найти дорожку к спасению (нужных спецов, клинику, лекарства и т.д.).
С Уважением
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Я получил счет от хирургов. Теперь мне понятно, почему эти парни работают в масках.
цитология это хорошо, когда нужно определиться в дальнейшей диагностической тактике, быстро, просто, всё замечательно и здорово. Я клиницист с большим стажем работы в онкологии я прекрасно понимаю о чём Вы говорите. Я знаю все чувства, которые испытывает врач в хорошем исходе и пациент в плохом исходе, в случае таких рисков. Объясню. Сам больной, или его родственники, к ОГРОМНОМУ сожалению понимают, что вот онкологи такие добрые, сочувствующие, хотим не убить человека, а всеми возможными способами помочь этому человеку в тех или иных спорных ситуациях, НО!!! это происходит только исключительно тогда, когда есть проблема. Как только проблема исчезает, например стойкая ремиссия, или выздоровление и не дай Бог в процессе лечения мы получаем любое ожидаемое осложнение от той же химии или лучевой терапии, возникает по мнению родственников стойкая утрата трудоспособности, оценивающееся как больными так и родственниками больного, как предположим ошибка в диагнозе (все читают интернет, дураков нет, больные даже излишне информированы о возможных ошибках врачей, тактиках) либо при обычном течении процесса связанном с основным заболеванием, человек умирает. Подают в суд. Судом назначается эксперт онколог, который смотря документы обнаруживает, что нет верификации, а ей по закону считается только-лишь гистологическое исследование, в некоторых случаях плюс ИГХ, ИФТ, всё, приехали. Поэтому в законе чётко обозначены позиции связанные с этим вопросом и он более чем важен. Врач - это не мать Тереза. От врача требуется профессионально выполнять должностные инструкции с соблюдением гражданского, медицинского, уголовного законодательства и конституции РФ. Я согласен, что такие ситуации могут возникать раз в жизни, но так же я уверен, что никому из врачей не пожелал бы такого развития событий, в таких случаях, а отмазаться не получится, мы уже сталкивались с подобными вещами и это для врача является просто убийственным фактором. Как пример - берут цитологические стёкла и везут в профильное учреждение для пересмотра, модная тема нынче. Первый вопрос врача другого учреждения - где гистологические стёкла. Вы думаете я соблюдал закон? До поры до времени я хотел спасти весь Мир, пока не начал понимать, что я рискую всем, что у меня есть, когда возникла подобная ситуация и у меня, а рано или поздно она возникнет, т.к. закон будет стоять в интересах потерпевшего, всегда.
с уважением. Иозефи Д.
есть очень хорошие слова к подобным ситуациям, очень мудрые. Борьба со смертью, не должна превращаться в насилие надо жизнью. Это всё теория и рассуждения ни о чём. Так что на самом деле с пациентом этим? Кто-нибудь знает ответ?
с уважением. Иозефи Д.
Наш спор постепенно начинает приобретать схоластический характер.
Подход iozefi мне тоже абсолютно непонятен. Зачем плодить лишние сущности, не понимаю.
Гистология - не догма. Неврология и нейрохирургия сделала огромный шаг вперед в последние годы благодаря развитию методов визуализации, и научные представления о многих заболеваниях базируются не столько на гистологических, сколько на лучевых изысканиях. Зачастую радиологическая картина может сообщить не меньше информации, чем гистологическое исследование, и поэтому именно она в этих случаях является золотым стандартом, той печкой, от которой пляшут клиницисты. Поэтому сетовать на "отсутствие доказанности" во многих случаях - это совершенно устарелый подход.
с уважением. Иозефи Д.
А вот это: цитата: Неврология и нейрохирургия сделала огромный шаг вперед... Возможно конечно это и так, но от патофизиологии ещё никто не уходил и обмануть её вряд-ли кому удастся. Не забывайте, что мы все состоим из протонов:)
с уважением. Иозефи Д.
Коллега, к вопросу о гистологии.
Как обстоит дело с неоперабильными опухолями головного мозга? Глубинные структуры, например, куда не залезть. Или распространение по оболочкам? Или с множественными метастазами головного, спинного мозга?. Без первично выявленного.
Или когда есть образование, но несколько биопсий НЕ ПОЛУЧАЮТ материал, что так и не будут оперировать? Идут на операцию, потому что надо и уже в удаленном препарате получают. Или не получают. Но на операцию идут без подтверждения.
Или вот демиелинизируующее заболевания, например, рассеяный склероз? Ну и Где тут гистология? А лечение то ой какое. В эту группу так же входят и паразитарные разные эхинококки, которых по определению нельзя пунктировать. Идут на операцию БЕЗ гистологии. Невриномы опять же.
Да что там, масса вариантов рентгенологических диагнозов. Рак молочной железы. Легкие. Сможете спунктировать периферический очаг в легком 1 см? :). Или в аортальное окно узлы щипать полезете? Как быть?
Полностью согласен с автором статьи- Гистология - не догма.
Дорогой коллега, мне очень понравилось первое предложение. Однако слово "но" полностью и кошмарно его перечеркивает ((. Вы уж извините, так не бывает. Либо так, либо "но".И еще. Интересно, как с этим в Ростове, но в других местах в истории болезни на первой странице есть информированное согласие пациента, где он собственноручно расписывается. О том, кому сообщать информацию о его заболевании. О том, что он проинформирован о тяжести заболевания, о всех возможных вариантов лечения, предпологаемых осложнениях. О том, что при хирургическом лечении может возникунть ситуация, когда принятие решение всецело ляжет на хирурга. Ну и т.д. Разные юридические формы.
Это я к чему. К конкретному случаю. Если пациент скажет - нет, не надо меня никак лечить, я пойду дальше, дождусь тетраплегии и пареза , - тогда да. Помогли всем, чем могли, но если человек не хочет -его не заставить. Но решать за него, что ему ничего не поможет, как раз таки и есть преступное действие, вернее бездействие.
С Уважением.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Я получил счет от хирургов. Теперь мне понятно, почему эти парни работают в масках.
Много слишком связали в один вопрос, отвечу, попозже не много.
с уважением. Иозефи Д.
Не нахожу ничего "кошмарного" в примате разума над чувствами, к тому же в работе врача. Даже с того что после "но", можно было начать то предложение...
К вопросу об информированности – этот вопрос должен решаться индивидуально, сообразно диагнозу, физическому состоянию, моральной зрелости больного, его рассудительности, особенностям характера , его социальной и семейной устроенности, да и материальному положению тоже. Иногда «знать всю правду» бывает не полезно больному. Иногда не полезно скрывать ее от тех, кто может помочь этому человеку. Информировать нужно в краткой и понятной форме, предлагать разные варианты обследования и лечения на выбор, сглаживать возможный драматизм в любом случае. Психологическая грамотность врача или просто врожденное умение ориентироваться в деонтологии могут быть полезными не меньше, чем повышение мощности диагностического оборудования, рост обеспеченности койко-местами, лекарствами и др.
По поводу "разных юридических форм" - все тонкости человеческих коллизий не исчерпываются нормами позитивного права, тем более в нашей стране, с ее громоздким и запутанным законодательством и законотворчеством.
В онкологии было принято основываться на трех китах: клиника, морфология, визуальная ("лучевая") диагностика. Так считалось всеми классиками.
Впрочем, возможно, что времена уже изменились и последняя может дать не одну треть информации, а больше?
Еще по поводу пределов любознательности в диагностике. Так легко написать "бронхоскопия", "открытая биопсия", "взять ликвор" и т.д. - а между тем все это очень травматичные процедуры, и далеко не каждый здоровый, не то что тяжелый больной готов к такому болезненному раскапыванию своего тела, ему, во отличие от врачей, неинтересно знать, что у него там - он хочет если не поправиться окончательно, то просто чувствовать себя лучше! Поэтому хочется, чтобы интересы врачей и больных чаще совпадали.
В принципе, я очень рад, что мой случай привел к столь бурным дебатам)). Отрадно видеть такое количество неравнодушных к своей специальности врачей.
а мы продолжим :)
Именно.
"если надо я нарушу все и возьму все на себя всё выну душу у любого врача, но помогу всем чем могу, любой вопрос, абсолютно НО"
Если надо.... Кому надо? А кому не надо? Насколько я понимаю, помогать надо всем, обратившимся к врачу, или нет? Вот такая избирательность, вы уж простите мою приземеленную точку видения, навевает на очень грустные мысли. В принципе я понимаю, что хотел сказать доктор, но определенный диссонанс сиё высказывание вызывает у меня. Когда хочешь помочь, к тому же в такой архи-выраженной форме (перечитайте еще раз жирный текст), то и помогаешь. Точка. Без всяких "но", "если" и "как бы". Какое может быть "но", если уже "готов все нарушить и взять на себя". К тому, но это опять мое видение, в здравом уме никто не будет все нарушать, подставляя себя без видимых и ясных на то причин. Ну да ладно.
Вы абсолютно правы, мой дорогой коллега. Не исчерпываются. Так же, например, как вопросы личной безопастности не исчерпываются игнорированием злачных мест и безвылазным сидением дома. В принципе, не застрахован никто ни от чего. В суд могут подать соседи, за то что вы входя домой, громко хлопаете дверью. Надо лишь понимать, что эта громоздкость и крючкотворство играет в обе стороны.
Или как перечень аллергенов не исчерпывается "цитрусовыми, шоколадом и пыльцой". Описан случай аллергии на воду. У молодой девушки. Причем с выраженными аллергическими реакциями. И что ей теперь? Понимаете, о чем я?.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Я получил счет от хирургов. Теперь мне понятно, почему эти парни работают в масках.
Конечно легко. А еще легче вообще ничего не писать. Не надо валить все в одну кучу, у нас конкретный пациент, с прогресирующей параплегией, крайне неблагоприятным дифференциальным рядом, а доктор предложил отпустить его на все четыре стороны без диагноза.
P.S. очевидно ведь, что "если надо" это не про этого пациента. Мда.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Я получил счет от хирургов. Теперь мне понятно, почему эти парни работают в масках.
rabbit2, Вы правы, unri_ALL, вы тоже правы, нет смысла говорить ни о чём, было бы гораздо понятнее, если бы наконец-то автор сказал, что в данном случае у этого больного.
с уважением. Иозефи Д.
Так я уже все сказал.
Я считаю, что здесь дуральная артериовенозная фистула с хронической миелоишемией. Но, поскольку ангиографисты ее так и не нашли, то лечебные вмешательства при ангиографии, естественно, проведены не были.
Не знаю, как дальше сложилась судьба пациента. Его жена собиралась везти его в Москву на консультацию.
Обсудил таки проблему с химио- и с лучевыми терапевтами. Для начала лечения нужна морфология. А это цитология в том числе. При невозможности взять гистологию, решение принимает консилиум. Такого закона, который обязывает начинать лечение только при наличии гистологических данных - нет.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Я получил счет от хирургов. Теперь мне понятно, почему эти парни работают в масках.
Вы лично проверили, что нет? и где проверили, если проверили, если не секрет. Я в Гаранте смотрел, когда всем консилиумом вернулись с допроса)
с уважением. Иозефи Д.
У Вас есть откуда это процитировать? Было бы очень интересно увидеть, в том числе источник.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Я получил счет от хирургов. Теперь мне понятно, почему эти парни работают в масках.
Popovpavel, вы раскажете всем что же с этим случаем?
с уважением. Иозефи Д.
Пишу еще раз.
Я считаю, что здесь дуральная артериовенозная фистула с хронической миелоишемией. Но, поскольку ангиографисты ее так и не нашли, то лечебные вмешательства при ангиографии, естественно, проведены не были.
Не знаю, как дальше сложилась судьба пациента. Его жена собиралась везти его в Москву на консультацию.