Вы здесь

Основы. КСС. Лучевое исследование костно-суставной системы (две презентации). +

Анатомические зоны: 
Модальности: 

Лучевое исследование костно-суставной системы.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Продолжение.

Приложения: 
1.2.slayd81.jpg2.3.slayd82.jpg3.4.slayd83.jpg4.5.slayd84.jpg5.6.slayd85.jpg6.7.slayd86.jpg7.8.slayd87.jpg8.9.slayd88.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Продолжение.

Приложения: 
1.h.slayd89.jpg2.h.slayd90.jpg3.h.slayd91.jpg4.h.slayd92.jpg5.h.slayd93.jpg6.h.slayd94.jpg7.h.slayd95.jpg8.h.slayd96.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Продолжение.

Приложения: 
1..slayd97.jpg2..slayd98.jpg3..slayd99.jpg4..slayd100.jpg5..slayd101.jpg6..slayd102.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Российский национальный
исследовательский
медицинский университет
имени Н. И. Пирогова

 

Патологические состояния костей и суставов интересуют врачей самых разных специальностей: травматологов и хирургов, терапевтов и педиатров, онкологов, эндокринологов и многих других. Изменения в скелете могут встретиться при заболеваниях щитовидной железы и у пациентов, которые работают на вредном производстве, у ребенка и очень пожилого человека. Злокачественные опухоли других органов часто метастазируют в кости. Кроме того, переломы и вывихи  встречаются, пожалуй, чаще, чем травмы других органов. Умение разобраться в рентгенологической картине,  не очень сложных травматических повреждений скелета обязательно для каждого врача.

Долгие годы ведущей методикой исследования скелета являлась рентгенография. Сегодня она во многом сохраняет свое значение при подозрении на травму или заболевание скелета. Однако в современной клинике правильнее говорить о лучевой диагностике костей и суставов. Компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковой и радионуклидный методы вместе с классической рентгенологией входят в состав комплексного лучевого исследования, которое обладает большими диагностическими возможностями. Теперь врач может не только изучить в деталях все отделы костно-суставной системы, но и оценить состояние  кровотока, обменные процессы костей и окружающие их ткани, головной и спинной мозг.

Лучевое исследование позволяет выявить патологический процесс, наблюдать за его динамикой, появлением сопутствующих осложнений, влиянием различных лечебных мероприятий, отдаленными результатами лечения. Кроме того, можно наблюдать физиологические процессы, происходящие в скелете. Таким образом, используя лучевые методы можно:

  • выявить травмы костно-суставного и связочного аппарата, головного и спинного мозга;
  • выявить болезни костей и суставов;
  • выявить изменения, возникающие у людей разных профессий (профессиональная перестройка);
  • выявить изменения, обусловленные питанием;
  • изучать развитие и формирование скелета у ребенка;
  • изучать процессы старения и многое другое.

Теперь определим конкретные задачи занятия.

1) Научиться опознавать лучевые изображения костей и суставов выполненные разными методами исследования.

2) Научиться находить на рентгенограммах и компьютерных томограммах анатомические детали костей и суставов. Отличать рентгенограмму взрослого и ребенка.

3) Научиться распознавать на рентгенограммах переломы костей и повреждения суставов – вывихи, подвывихи и описывать их.

4) Научиться находить на рентгенограммах и компьютерных томограммах выраженные симптомы патологических изменений костей и суставов.

Методы лучевого исследования костей и суставов

Рентгенография по-прежнему является ведущей в распознавании заболеваний и повреждений костей и суставов. Это наилучший  метод визуализации костной ткани.

На рентгенограмме кость выделяется на фоне менее интенсивной тени мягких тканей. Корковый слой и костномозговой канал четко очерчены, а губчатое вещество образует отчетливый структурный трабекулярный рисунок.

Рентгеновский снимок представляет собой своеобразное плоскостное суммарное изображение кости, отдельные элементы которой наслаиваются друг на друга и в определенной мере искажают анатомическую картину. Поэтому при исследовании костно-суставной системы рентгенография производится не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях, позволяющих путем сопоставления воссоздать объемную картину изучаемых костей. Для этого разработаны стандартные типичные укладки, соответствующие определенным анатомическим областям скелета.

Патологические процессы вызывают в кости ряд изменений:

1) величины (длина, толщина);

2) формы;

3) контуров;

4) структуры;

5) целости (деструкция, перелом);

6) в нарушении суставных соотношений (вывихи);

7) в соединениях костей и др.

Все эти изменения отчетливо отображаются на рентгенограммах.

Рентгеновское излучение поглощается главным образом плотными частями кости, содержащими соли кальция, т.е. костными балками. Надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, суставной и ростковый хрящ не дают в норме различимой тени на снимках.

Рентгеновская томография (линейная томография) оказывается полезной при исследовании отделов скелета, имеющих сложное анатомическое строение – череп, позвоночник, крупные суставы. Здесь изображения отдельных костей и их частей накладываются друг на друга. Линейная томография позволяет получить изолированное изображение нужного отдела той или иной кости.

Компьютерная томография (КТ) имеет огромные возможности по сравнению с обычной томографией для исследования скелета. Метод позволил получать изображение деталей, которые были не доступны классическому рентгенологическому исследованию. На компьютерных томограммах картина структуры костей, их тонкое строение практически соответствует тому, что мы видим при изучении анатомического распила. Аксиальная плоскость изображения устраняет неудобства сложного взаимного расположения костей и суставов. Кроме того, компьютерные томографы современных конструкций позволяют получать трехмерное изображение, что важно для полного представления о пространственном соотношении костей и суставов. Поэтому компьютерную томографию скелета назначают в случаях, если информация в результате обычного рентгенологического исследования кажется врачу недостаточной или не соответствует данным клиники. Мы можем обнаружить такие изменения структуры и контуров костей, которые раньше были невозможными (сложные переломы, ранние проявления заболевания). Компьютерная томография дала возможность получить изображение мягких тканей – распознать внутрисуставные повреждения, увидеть скопление жидкости и гноя, кровоизлияния, опухоли головного мозга и пр.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ позволяет получить очень четкую, контрастную, картину преимущественно мягких тканей, расположенных вокруг костей, поэтому в первую очередь она часто используется при исследовании мягкотанных структур суставов, позвоночника и межпозвонковых дисков, мягких тканей конечностей. Метод также обеспечивает великолепный обзор связок сустава и позволяет непосредственно оценить структуру хряща.

У взрослых костный мозг в основном состоит из жировой ткани. Жир дает яркий сигнал, поэтому любое местное изменение, проявляющееся темным сигналом, определяется с легкостью.

Наиболее часто исследуемый сустав на МРТ – коленный сустав.

Всегда можно выявить или исключить повреждение внутренних структур колена (суставного хряща, менисков, связок) . Проведение предварительно МРТ-исследования позволяет врачу-специалисту более взвешенно решить вопрос о необходимости проведения, например, артроскопической операции.

Ультразвуковое исследование (сонография) (УЗИ) имеет свои возможности в изучении скелета, особенно суставов и мягких тканей, окружающих кость. С помощью сонографии стали видимыми мышцы, связки, сухожилия, суставные хрящи.  Теперь можно без воздействия ионизирующего излучения дать  заключение о разрыве сухожилия, связки, наличии выпота в полости сустава, абсцессе и гематоме мягких тканей, околосуставной кисте и пр. Сонография оказалось очень полезной при исследовании суставов у детей.  У ребенка  концы костей еще полностью или частично состоят из хрящевой ткани и не получают отображения на рентгенограммах.  Именно ультразвуковое исследование помогает решить вопрос о том, правильно ли сформирован сустав у новорожденного, что так важно для своевременного лечения. (Рис. 6)

Радионуклидное исследование используется для исследования обменных процессов в костной ткани. Пациенту внутривенно вводятся фосфатные соединения, меченные радиоактивным технецием (99mТс-пирофосфат, 99mТс-дифосфонат и др.). Интенсивность и скорость включения РФП в костную ткань зависят от – величины кровотока в кости и интенсивности в ней обменных процессов. Изменения этих двух факторов приводят к увеличению или снижению включения РФП в костную ткань и отображаются на сцинтиграммах в виде очагов гипер- или гопофиксации («горячих» или «холодных» очагов).

Радионуклидное исследование обычно проводят в поисках «горячих очагов», которые определяются в местах повышения метаболизма. Рис. 6. Это злокачественные поражения костей, воспалительные процессы и переломы в период заживления.

Рентгеновская анатомия скелета

Костно-суставной аппарат человека выполняет, прежде всего, функцию опоры и движения. Он состоит из большого количества (свыше 200) отдельных костей, тесно связанных между собой.

Каждая кость имеет свою форму, занимает постоянное место в скелете и несет определенную функцию. Строго определенную форму и структурный рисунок имеет не только отдельная кость, но и каждый ее отдел.

Поэтому прежде, чем анализировать рентгенограммы костей и суставов Вы должны вспомнить их нормальную анатомию. Рис. 8

Принято выделять трубчатые кости (длинные: плечевая, кости предплечья, бедренная, кости голени; короткие - ключицы, фаланги, кости пястья и плюсны), губчатые кости (длинные: ребра, грудина; короткие - позвонки, кости запястья, предплюсны и сесамовидные), плоские кости (черепа, таза, лопатки) и смешанные кости (кости основания черепа).

В трубчатой кости различают тело – диафиз и концевые отделы. Каждый из которых состоит из эпифиза и метафиза (проксимальный и дистальный). Метафизом называется часть кости прилегающая к диафизу. Между метафизом и эпифизом можно увидеть поперечную полоску уплотнения костной ткани – эпифизарный шов. Это место, где в детстве располагался ростковый хрящ (ростковая зона).

Каждая кость образована из двух видов костного вещества: компактного, располагающегося всегда по периферии кости, и губчатого, располагающегося центрально. В компактном веществе костные балки очень плотно прилегают друг к другу, поэтому они не различимы на рентгенограммах и компактная костная ткань отображается в виде интенсивной тени с ровными контурами. Губчатое вещество образует ячеистую структуру. Она обусловливает на снимках сложный и стройный рисунок костных балок, ориентированных по основным линиям силовой нагрузки.

В зависимости от формы кости количественное соотношение губчатого и компактного вещества различно. Так, в длинных костях тело (диафиз) представляет собой трубку, стенки которой образованы только компактным веществом.

По направлению к концам кости слой его постепенно истончается превращаясь в очень тонкую замыкающую пластинку на суставных поверхностях кости. Середина диафиза является полостью, заполненной костным мозгом (вот почему эти кости называют еще трубчатыми). В метафизах на фоне костно-мозгового канала начинают определяться балки губчатого костного вещества, по направлению к эпифизу количество их увеличивается, одновременно истончается компактное вещество, образующее корковый слой кости. Эпифизы построены из губчатого вещества, компактное покрывает их только снаружи тонким корковым слоем.

Пространства между перекладинами губчатого вещества, также как и полость трубчатой кости заполнены костным мозгом, который в среднем составляет 5% веса тела.

Снаружи каждая кость, за исключением суставных поверхностей, покрыта надкостницей (периостом). В разных костях и в разных отделах одной и той же кости  она имеет различную толщину. Внутри кости каждая костная балка покрыта, так называемой внутренней надкостницей, или эндостом. Эндост выстилает и полость костномозгового канала. Суставные концы покрывает суставной гиалиновый хрящ.

Наружный контур кортикального слоя резкий и четкий, а в местах прикрепления связок и сухожилий мышц он неровен.

Между суставными концами костей на рентгенограммах определяется равномерная светлая полоса, которую называют рентгеновской суставной щелью. Это просветление проекционно соответствует главным образом суставным хрящам и другим внутрисуставным образованиям (дискам, менискам, внутрисуставным связкам), а так же истинной анатомической суставной щели ширина, которой очень мала (см. рис. 1,2).

Рентгеновское изображение плоских костей существенно отличается от картины длинных и коротких трубчатых костей. В своде черепа хорошо дифференцируется губчатое вещество между двумя тонкими компактными пластинками. В костях таза также выделяется структура губчатого вещества, покрытого по краям довольно выраженным кортикальным слоем. Смешанные кости имеют в рентгеновском изображении самую различную форму, которую можно правильно оценить, производя снимки в различных проекциях.

Отдельно надо рассмотреть рентгеновскую анатомию позвоночника.

Позвоночник состоит из 24 позвонков, крестца и копчика. У здоровых людей он образует характерные физиологические изгибы: кпереди в шейном и поясничном отделах и кзади – в грудном и крестцовом отделах. Величина тел позвонков постепенно нарастает в каудальном направлении, т.е. книзу.

На рентгенограммах тело позвонка имеет форму прямоугольника с несколько вогнутыми боковыми гранями и закругленными углами. Все боковые поверхности тела позвонка дают на рентгенограммах по одному контуру, а горизонтальные площадки тел позвонков у взрослого человека  два ровных и четких контура. Между телами позвонков видны промежутки, которые занимают межпозвоночные хрящевые диски. Ширина правой и левой половины каждого диска одинаковая, так как замыкающие пластики смежных позвонков почти параллельны друг другу. Под замыкающими пластинками находится равномерная мелкоячеистая структура губчатого костного вещества, составляющего основу тела позвонка.

Скелет проходит сложный путь развития. Он начинается формированием соединительно-тканного скелета. Со второго месяца утробной жизни последний постепенно преобразуется в хрящевой скелет (только свод черепа, лицевые кости и тела ключиц не проходят хрящевой стадии). Затем осуществляется длительный переход от хрящевого к костному скелету, который завершается в среднем к 25 годам. Процесс окостенения скелета хорошо прослеживается на рентгенограммах. У новорожденного из хряща состоит большинство концов костей – эпифизов  и апофизов, будущих выступов на поверхности костей, к которым прикрепляются мышцы и сухожилия,  поэтому рентгеновские суставные щели у ребенка кажутся очень широкими. В последующие годы появляются точки окостенения во всех эпифизах и апофизах. Слияние эпифизов с основной массой кости (так называемое синостозирование) происходит в определенном хронологическом порядке и, как правило, относительно симметрично с обеих сторон.

Рентгенологические симптомы поражений скелета

Патологические процессы, развивающиеся в опорно-двигательной системе, приводят к различным рентгенологическим проявлениям, однако, распознавание болезней это сложная задача. С одной стороны, одни и те же заболевания в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и стадии болезни могут вызывать различные симптомы, а с другой – различные по характеру и прогнозу патологические состояния иногда сопровождаются очень сходными изменениями. Поэтому оценивать рентгенологические данные следует только с учетом клинической картины и результатов лабораторных исследований. Надо также иметь в виду, что рентгенограмма, отображающая лишь минерализованную основу кости, бывает нормальной при поражениях мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Вследствие этого у многих заболеваний существует скрытый («рентгенонегативный») период. Таким пациентам необходимо производить другие лучевые исследования – КТ, сонографию, остеосцинтиграфию, МРТ.

Рентгенологическая картина изменений кости при любом патологическом процессе складывается из трех компонентов:

  • изменение формы и величины кости;
  • изменение контуров кости;
  • изменения костной структуры.

Каждая из трех основных групп изменений может проявляться разными симптомами.

Схемы

При изучении Схем обратите внимание, что для определения причины процесса важны клинические сведения (жалобы, анамнез, осмотр, лабораторные данные).

Контуры костей в основном ровные, гладкие. Прежде, чем трактовать обнаруженную Вами неровность, как признак патологического процесса, вспомните, нет ли здесь прикрепления какой либо мышцы или связки. Корковый слой кости должен постепенно истончаться по направлению к ее концам – метаэпифизам.

Контуры кости могут прерываться – перелом или деструкция (разрушение). Причиной перелома обычно бывает травма. Деструкция возникает при развитии опухоли или воспаления.

Неровность контуров кости встречается при разных заболеваниях и обычно обусловлено периостальной реакцией воспалительного и не воспалительного характера. Очевидно, что воспалительные мы назовем периоститами, а не воспалительные – переостозами. При слиянии периостальных наслоений с поверхностью кости она становится толще, увеличивается толщина коркового слоя.

Теперь посмотрим, как может выглядеть изменение структуры кости.

Остеосклероз – увеличение количества костных балок в единице объема, приводит к уплотнению кости. Если остеосклероз локализуется в диафизе трубчатой кости, то костномозговой канал может стать уже или совсем не прослеживаться.

Остеопороз – уменьшение количества костных балок в единице объема. При остеопорозе кость становится как бы прозрачнее.

В ряде случаев наблюдается особый вид перестройки костной структуры, получившей название гипертрофический остеопороз.

Казалось бы, это понятие несет противоречие само в себе. Но это противоречие только кажущееся. Под гипертрофическим остеопорозом понимается такая перестройка кости, при которой происходит, как бы, перераспределение костного вещества. Количество костных балок в единице объема при этом уменьшается, но каждая из оставшихся делается гораздо толще, массивнее. Эта перестройка возникает в тех случаях, когда по каким-то причинам произошло изменение направления нагрузки.

Костные балки, располагаясь по новым силовым линиям, компенсаторно значительно гипертрофируются, а старые, нефункционирующие, - рассасываются, и в этих участках кость становится более разреженной.

Деструкция – это постепенно возникающее разрушение кости с замещением ее какой-либо другой патологической тканью. В зависимости от того, какой патологический процесс, и в какой стадии – она разрушения имеет четкие или нечеткие контуры. На фоне деструкции можно увидеть участки, имеющие костную плотность.

Рассматривая изображения суставов, мы пользуемся теми же критериями оценки их формы и контуров. Контуры суставных поверхностей в норме выглядят как тонкие гладкие пластинки, отсюда и их название – замыкательные  пластинки. Структура концевых отделов костей представлена губчатым веществом. Изменения структуры, утолщение замыкательных пластинок, неровности суставных поверхностей; появление дополнительных краевых костных разрастаний являются признаками патологического состоянии.

Анализируя рентгенограммы позвоночника кроме оценки их формы, контуров и структуры мы обращаем внимание на высоту межпозвонковых дисков, постепенное нарастание высоты позвонков и дисков в каудальном направлении. Отсутствие смещения позвонков по отношению друг к другу. Компьютерные томограммы помогают точнее проанализировать состояние суставов позвоночника и структуру позвонков.

Лучевая диагностика травматических повреждений костей и суставов

При подозрении на повреждение скелета врач, осмотрев пациента, обычно сразу назначает рентгенографию поврежденной области. От исследования приходится отказываться только в случаях, когда требуется какие-то неотложные вмешательства (массивное кровотечение, шоковое состояние).

Рентгенограммы производят в двух взаимноперпендикулярных проекциях. На снимках обязательно должно быть получено изображение всей кости со смежными суставами или сустава с прилежащими отделами костей. В большинстве случаев этого исследования достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть подозрение на травматическое повреждение (перелом, вывих). Если полученной информации недостаточно чтобы точно определить наличие и характер повреждения, прибегают к дополнительным исследованиям: рентгенограммы в косых проекциях, прицельные снимки, линейные томограммы. По специальным показаниям используют сонографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Основные рентгенологические признаки перелома трубчатых и плоских костей общеизвестны – это линия (щель) перелома и смещение отломков.

Линия перелома представляет собой, как правило, светлую полоску с неровными и нередко зазубренными краями. Линия перелома более четко вырисовывается в кортикальном слое кости, затем пересекает ее в различном направлении. Если она не достигает противоположного края кости, то говорят о неполном переломе. В этих случаях не возникает заметного смещения отломков. При полном переломе смещение отломков наблюдается как правило. Оно обусловлено как самой травмой, так и тягой мышц.

При вколоченных переломах, а также при проекционном наложении отломков костей друг друга линия перелома может иметь вид не светлой, а темной полосы. При захождении отломков в одной проекции вместо линии просветления мы видим как-бы уплотнение кости, в другой, обнаруживаем, что это мнимое уплотнение обусловлено захождением фрагментов кости друг за друга. При вклинении отломков определяется только перерыв коркового слоя. Легче обнаруживается смещение по ширине.

Смещение отломков – неопровержимое доказательство перелома.

На границе эпифиза и метафиза у ребенка мы увидим зону росткового хряща (зону роста); не торопитесь принять ее за перелом. Ростковая зона должна иметь одинаковую ширину по диаметру кости. Если произошел ее разрыв (эпифизиолиз), то часто можно заметить, что ширина просветления, обусловленная ростковым хрящом, стала неравномерной. Это проявление смещения, т.е. одни из основных признаков перелома.

У детей нередко возникают поднадкостничные переломы или переломы по типу «зеленой веточки», что одно и то же. При них сохраняется целость надкостницы, которая удерживает отломки, поэтому не может возникнуть смещение по длине и по ширине. Смещение отломков отсутствует или имеется незначительная угловая деформация кости. Линия перелома видна неотчетливо. При анализе контуров кости не редко удается найти малозаметные выступы кортикального слоя, что указывает на место повреждения.

На основании рентгенограмм в двух проекциях необходимо точно определить направление и степень смещения. Виды смещения отломков костей при переломах показаны на Схемах.

По рентгенограммам необходимо установить, не является ли перелом внутрисуставным. Линия перелома может проходить через суставную поверхность, тогда заключение о внутрисуставном переломе очевидно. Кроме того, прикрепление суставной сумки каждого сустава имеет определенные анатомические закономерности.

Так, например суставная сумка голеностопного сустава прикрепляется выше медиальной лодыжки, поэтому перелом ее является внутрисуставным в отличие от перелома латеральной лодыжки.

Однако, часто решение вопроса об отношении линии перелома к суставной сумке сложнее. Связки, укрепляющие сумку сустава, прикрепляются на большем или меньшем расстоянии от суставных поверхностей, в некоторых суставах внутренняя (синовиальная) оболочка сустава образуется карманы и завороты. Для правильного лечения пациента распознавание внутрисуставной травмы очень важно, поэтому, если с помощью рентгенографии нельзя дать уверенного заключения, то необходимо УЗИ или МРТ.

Встречаются собственно травматические повреждения суставов. Это вывихи, подвывихи, повреждения внутрисуставного хряща, разрывы и надрывы связок и оболочки сустава. Контуры суставных поверхностей должны быть гладкими и соответствовать друг другу – конгруэнтными. Полное несоответствие – вывих. Если рентгеновская суставная щель неравномерна по ширине, это свидетельствует о подвывихе. Вывихи и подвывихи распознаются по результатам рентгенографии, остальные повреждения с помощью УЗИ или МРТ.

Своеобразна рентгенологическая картина переломов тел позвонков. В позвонке линия перелома видна редко. Чаще отмечается клиновидная деформация сломанного позвонка, причем острие клина направлено кпереди. При переломе тела и дуги позвонка важно проследить, не произошло ли смещения отломков в сторону позвоночного канала, не сужен ли он на уровне повреждения, так как эти признаки  косвенно указывают на возможность повреждения спинного мозга и его корешков.

Гораздо полнее картину повреждения позвоночника раскрывает компьютерная томография. Достоверно выявляются переломы тел, дуг и отростков позвонков, даже те повреждения, которые могут быть не выявлены на обычных снимках. Компьютерная томография позволяет изучить стенки позвоночного канала, выявлять травматические грыжи межпозвоночных дисков, гематомы в эпидуральном и субарахноидальном пространствах, степень смещения спинного мозга. При наличии клинических данных о повреждении спинного мозга показано МРТ.

Обратите внимание, что могут быть случаи, где сочетаются признаки травмы с выраженными изменениями формы, структуры, контуров костей и суставов. Например, перелом на фоне опухоли или подвывих при деформирующем процессе в суставе и пр. В таких случаях принято говорить о патологической травме. Патологический перелом это перелом на фоне изменения структуры кости. В другом нашем примере сначала у пациента развился воспалительный процесс в суставе, который привел к деформации его поверхностей, что привело к подвывиху.

Первые снимки, на которых была выявлена травма, часто оказываются не единственными, рентгенограммы повторяют после репозиции и наложения фиксации (чаще всего гипсовая повязка), чтобы убедиться в правильном стоянии отломков.

Следующий рентгенологический контроль врач должен назначить через 1 месяц после травмы (у детей – раньше). При нормальном ходе заживления перелома у взрослых в этот срок можно увидеть появление первых островков извести вокруг зоны перелома. Полное заживление перелома с формированием правильной костной структуры происходит через 3-7 месяцев. В первый период после повреждения (10-14 дней) линия перелома становится видна лучше, т.к. рассасываются поврежденные костные балки и постепенно исчезает отек мягких тканей. В дальнейшем можно заметить развитие остеопороза – функциональная перестройка наступает в ответ на ограничение нагрузки.

К нарушениям заживления переломов относится замедленное образование костной мозоли. Его не надо смешивать с несращением перелома и формированием ложного сустава. Отсутствие костной мозоли еще не доказывает развития ложного сустава. О нем говорит заращение костномозгового канала в концах отломков и образование по их краю замыкательной костной пластинки.

Однако, это поздний признак. Современная лучевая диагностика позволяет выявить отсутствие или резкое замедление хода заживления перелома с помощью радионуклидного исследования. Интенсивность накопления специальных РФП отражает обменные процессы на месте перелома, т.е. свидетельствуют об активности образования костной мозоли.

Прежде, чем перейти к описанию травматического поражения костей и суставов Вы должны познакомиться с еще одним патологическим процессом, который по своему патогенезу очень близок к переломам костей – это «зоны перестройки». Зоны перестройки – это повреждение кости от перенапряжения, ответная реакция ее на перегрузку. Крайним проявлением несоответствия между механической прочностью кости и приложенной к ней одномоментной нагрузкой в виде удара или толчка является перелом, возникающий сразу, можно сказать мгновенно. При возникновении зон перестройки воздействие на кость растягивается на какой-то более длительны срок. Оно складывается из множества мелких нагрузок, каждая из которых сама по себе не превышает предела устойчивости и механической прочности кости. Однако, повторяясь, раз за разом, без промежутков, достаточных для восстановления биологического равновесия, эти нагрузки суммируются, как бы накапливаются, и приводят в конечном итоге к "усталости" кости.

Зоны перестройки встречаются в различных костях скелета, чаще в костях нижних конечностей в тех местах, на которые по условиям функциональной нагрузки приходится максимальное механическое воздействие. Вследствие этого имеется определенная закономерность, "излюбленная" локализация зон перестройки, примером которой может служить так называемый маршевый перелом (болезнь Дейчлендера), когда у нетренированных лиц (солдаты, спортсмены, некоторые профессиональные группы) после длительного перехода появляются зоны перестройки в плюсневых костях. Зоны перестройки появляются как результат "перетренированности" у спортсменов, у представителей некоторых профессий, связанных с выполнением множественных однотипных напряженных движений (у танцоров, балерин, акробатов и т.д.). Зоны перестройки могут появляться вне связи с какой-либо спортивной или профессиональной нагрузкой. Они могут быть связаны с изменившейся статикой скелета. Например, при привычном хождении в обуви на высоких каблуках, переход на низкий каблук (или наоборот) может вызвать возникновение зоны перестройки. Это узкая (8-10 мм) полоса просветления, которая пересекает всю кость или только часть ее (1/2-1/3 диаметра) в виде насечек, не достигающих противоположного контура кости. Контуры самой полосы просветления обычно ровные, четкие, не зазубренные, как при переломе. Вообще же вся рентгенологическая картина зоны перестройки весьма напоминает перелом, формально почти неотличима от него. В некоторых случаях может наблюдаться угловое смещение, а при зонах перестройки, захватывающих весь поперечник кости, даже и боковое смещение.

Процессы восстановления схожи с заживлением при переломе. Зоны перестройки могут возникать как в нормальных, так и в патологически измененных костях. Причем они не являются характерным признаком какого-либо определенного патологического процесса, а встречаются при самых разнообразных заболеваниях (при рахите, остеомаляции, фиброзной дисплазии, гиперпаратиреоидной остеодистрофии и т.д.), при которых отмечается деформация костей и уменьшение их прочности. Причем для патологически измененных костей нагрузка может быть совсем незначительной, но уже достаточной для того, чтобы вызвать возникновение зоны перестройки.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

 

1. Область исследования

  • Определите, какой отдел скелета отображен на рентгенограммах (например, кости свода черепа, плечевой сустав, кости голени и т.д.).

2. Вид снимков и проекция исследования

  • Установите вид снимка (обзорный, прицельный, послойный, компьютерная томограмма).
  • Укажите проекцию, в которой производилась съемка, если это не компьютерная томограмма (прямая, боковая, обе стандартные проекции, дополнительные проекции).

3. Основные рентгенологические симптомы повреждения

1)      Симптомов повреждения костей и суставов не имеется

2)      Линия перелома (указать, в какой кости)

3)      Нарушение оси конечности

4)      Смещение отломков

5)      Наличие костных осколков

6)      Наличие инородных тел

7)      Полное нарушение соответствия суставных поверхностей

8)      Неполное нарушение соответствия суставных поверхностей

9)      Гематома в мягких тканях

4. Локализация линии перелома

1)      Диафизарный перелом

2)      Метафизарный перелом

3)      Эпифизарный перелом (эпифизеолиз)

4)      Линия перелома захватывает ряд отделов кости

5)      Перелом внесуставной

6)      Щель перелома проникает в сустав

5. Вид и направление щели перелома

1)      Поперечный перелом

2)      Косой перелом

3)      Спиральный (винтообразный) перелом

4)      Продольный перелом

5)      Поднадкостничный перелом

6)      Сочетание различных направлений щели перелома  (Т-, Y-образный перелом и т.д.)

7)      Оскольчатый перелом

8)      Дырчатый перелом

9)      Множественный перелом

10)  Вколоченный перелом

6. Вид и степень смещения отломков костей или смещения суставной головки по отношению к впадине

1)      Смещение отломков практически отсутствует

2)      Боковое смещение (смещение по ширине)

3)      Продольное смещение с захождением отломков

4)      Продольное смещение с расхождением отломков

5)      Продольное смещение с вклинением отломков

6)      Угловое смещение (смещение по оси)

7)      Смещение по периферии

8)      Отрыв костного фрагмента от основного массива кости

9)      Головка сустава смещена вверх или вниз

10)  Головка сустава смещена медиально или латерально

Примечание: Степень смещения описывается в сантиметрах или в градусах по периферическому отломку (в отношении его к центральному отломку).

7. Способы лечения перелома

1)      Снимки до вправления отломков

2)      Снимки после вправления отломков

3)      Снимки в металлической шине

4)      Снимки в гипсовой повязке

5)      Снимки при костном вытяжении

6)      Остеосинтез внутрикостным металлическим штифтом

7)      Остеосинтез костным трансплантатом

8)      Другие виды остеосинтеза

8. Заживление перелома. Исходы и осложнения

1)      Признаков заживления не определяется (свежий перелом)

2)      Слабая костная мозоль между отломками

3)      Умеренно выраженная костная мозоль между отломками

4)      Сформировавшаяся костная мозоль между отломками

5)      Старый сросшийся перелом

6)      Избыточная костная мозоль

7)      Замедленная консолидация перелома

8)      Дефект кости

9)      Сращение рядом лежащих костей (посттравматический синостоз)

10)  Ложный сустав (псевдоартроз)

11)  Новый сустав (неоартроз)

12)  Оссифицирующий миозит

13)  Обызвествленная гематома в мягких тканях

14)  Фиброзный анкилоз

15)  Костный анкилоз

16)  Газовая гангрена мягких тканей

17)  Сочетание разных исходов и осложнений

9. Заключение

  • В заключении указывается вид повреждения (перелом, неполный перелом, подвывих, вывих, переломо-вывих) с кратким указанием на фазу заживления, исход и возможное осложнение повреждения. Если протокол краток, то от заключения можно отказаться.
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

 

Лучевая диагностика заболеваний костей

Диагностика заболеваний скелета – это очень сложная задача, которая решается, как правило, в специальных учреждениях. Остановимся на возможностях методов лучевого исследования, т.е. Вы должны знать, как правильно построить обследование пациента при подозрении на тот или иной патологический процесс и выделим только основные синдромы патологических изменений скелета.

Итак, Вы должны уметь распознать наиболее выраженные и типичные признаки воспалительного процесса, опухоли, дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике и патологический процесс сустава.

Воспалительное поражение кости

Первыми клиническими проявлениями являются: повышение температуры, симптомы общей интоксикации (головная боль, тахикардия, повышение СОЭ и др.), неясные боли в области пораженной кости. Воспаление (остеомиелит, туберкулез) начинается в костном мозге, а затем переходит на окружающую костную ткань и надкостницу. На рентгенограммах первыми симптомами являются локальный (местный) остеопороз, мелкие очаги разрушения костной ткани (деструкция) и периостит в виде узкой полоски обызвествленной надкостницы отслоенной от поверхности кости.

На рентгенограммах мы не можем увидеть очага воспаления в костном мозге и гноя под надкостницей, которая станет видна только после того, как обызвествится. Все это можно обнаружить другими методами. В первые часы заболевания при радионуклидном исследовании отмечается повышенное накопление РФП в участке остеомиелита. Сонография сравнительно рано может показать наличие жидкости (гной!) под надкостницей, а в дальнейшем абсцесс в мягких тканях. Клинические данные и результаты лучевого исследования являются основанием для ранней антибиотикотерапии в больших дозах.

Новые перспективы в диагностике открывает магнитно-резонансная томография. По-видимому, она будет самым точным способом, так как на томограммах непосредственно обнаруживается поражение костного мозга.

На рисунке представлены все рентгенологические признаки воспаления, однако появляются они в определенной последовательности и первые из них не раньше, чем к концу 2-ой недели у взрослого и на 1-ой неделе у ребенка.

Если воспалительный процесс был поздно распознан или трудно поддается лечению, то на рентгенограммах можно видеть, как мелкие очаги деструкции сливаются в более крупные. Костные фрагменты разной величины и формы отделяются от разрушающейся кости, омертвевают и превращаются в секвестры. Периостальные наслоения нарастают, очертания их становятся неровными (бахромчатый периостит).

Гной может находить себе выход на поверхность тела – образуется свищ. Способом исследования свища является его искусственное контрастирование – фистулография

Следовательно, в острой фазе заболевания преобладают процессы разрушения, некроза и гнойного воспаления тканей. Их рентгенологическим отражением являются деструктивные очаги, секвестры и периостит.

Постепенно в рентгенологической картине проступают признаки отграничения  очагов воспаления и симптомы репаративного остеобластического процесса.

Затихание воспалительного процесса рентгенологически проявляется возникновением зоны остеосклероза вокруг очагов деструкции, поэтому контуры их становятся более резкими. Периостальные наслоения сливаются с поверхностью кости (происходит их ассимиляция с кортикальным слоем).

При неадекватном лечении воспаление принимает хроническое течение.

Решить вопрос об излечении воспалительного процесса помогает радионуклидное исследование.

Среди воспалительных процессов костей наибольшее практическое значение имеют остеомиелит, туберкулез и панариций.

Туберкулезное поражение кости представляет собой остеомиелит, вызванный переносом в костный мозг микобактерий туберкулеза из первичного очага в легком или, реже, в кишечнике. В костном мозге формируется туберкулезная гранулема, которая приводит к рассасыванию и разрушению костных балок. Такой грануляционный очаг возникает в эпифизе и обычно протекает скрыто или с незначительными клиническими симптомами. На рентгенограммах он обусловливает одиночный участок просветления или группу рядом расположенных очажков с неровными очертаниями. Периостальные наслоения выражены слабо, так как в этой области надкостница тонка и слаба. Так как болезнь развивается в эпифизе, процесс очень часто переходит на сустав и ведет к развитию туберкулезного артрита – к артритической фазе болезни, - несомненно, главной стадии туберкулезного поражения.

Клинически вступление в артритическую фазу знаменуется постепенным нарушением функции сустава, появлением или усилением болевых ощущений и медленно прогрессирующей атрофией мышц. Остеосцинтиграфия и термография указывают на вовлечение сустава еще до появления рентгенологических симптомов. Рентгенологические признаки поражения сустава возникают позже.

Практически важно остановиться еще на одном воспалительном процессе костном панариции – гнойном воспалительном процессе пальцев. Рентгенограммы здесь крайне важны, чтобы исключить или подтвердить развитие костного или костно-суставного панариция и отличить его от изолированного поражения мягких тканей. При костном панариции уже через 5-8 дней после начала болезни определяется остеопороз костной фаланги, начинают обнаруживаться мелкие деструктивные очаги, могут присоединиться мелкие секвестры. По краям пораженной фаланги вырисовывается узкая полоска отслоенного периостита. Очаги деструкции развиваются, главным образом, у мест прикрепления суставной капсулы, отчего нередко процесс переходит на межфаланговый сустав. Щель его суживается, а в другом суставном конце также появляются очаги разрушения костной ткани.

Опухоли костей

Опухоли костей условно разделяют на доброкачественные и злокачественные, хотя доброкачественные новообразования почти всегда представляют собой не истинные опухоли, а локальные пороки развития.

Группа злокачественных опухолей костей включает первичные и вторичные (метастатические) поражения.

Классическим признаком злокачественной опухоли является разрушение костной ткани (деструкция). На рентгенограммах определяется дефект, чаще всего с неровными и нерезкими контурами. При этом, в отличие от воспалительных поражений, не возникает секвестров и отслоенного периостита.

Первичные злокачественные опухоли скелета разнообразны по гистологическому строению, а, следовательно, клиническим и рентгенологическим проявлением. Среди них различают периостальную фибросаркому, остеогенную саркому, параостальную остеосаркому, саркому (опухоль) Юинга, ретикулосаркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), хордому.

Наиболее известной костной опухолью является остеогенная саркома. Она быстро растет, инфильтрирует кость и проявляется на рентгенограммах как участок разрушения кости с неровными и нерезкими очертаниями. По краям опухоли, где она смещает надкостницу, образуются обызвествленные выступы – периостальные козырьки. Типичным для этой опухоли является игольчатый периостит, при котором перпендикулярно к поверхности разрушенного, как бы «изъеденного», кортикального слоя расположены множественные костные иглы – спикулы.

Клетки остеогенной саркомы способны продуцировать костное вещество. Поэтому часто в опухоли возникают хаотически разбросанные окостенения. Иногда они своей тенью заслоняют область деструкции. Такой вариант саркомы называют остеобластическим в отличие от первого – остеолитического. На границе затемненного костными массами участка удается разглядеть разрушение кортикального слоя, периостальные козырьки и спикулы. Саркома склонна давать ранние метастазы в легкие, поэтому больным надо назначать рентгенологическое исследование органов грудной полости.

Метастазы в скелет (вторичная опухоль) чаще других дают рак легких, почек, желудка, молочной, щитовидной и предстательной желез. Также как первичные злокачественные опухоли, метастазы вызывают разрушения (деструкцию) костной ткани, однако без какой-либо реакции надкостницы. Так же, как и первичная опухоль, метастазы могут быть остеолитическими и остеобластическими. Частой локализацией метастазов является позвоночник. При этом наблюдаются компрессионные переломы позвонков, нередко множественные, разрушение тел и основания их дуг.

Рентгенологическое исследование не позволяет обнаружить мелкие метастазы. При подозрении на метастатический процесс больному необходимо провести остеосцинтиграфию,  которая помогает решить эту задачу. В местах поражения выявляются очаги гиперфиксации. Поэтому всем пациентам, страдающим злокачественными опухолями, которые часто метастазируют в скелет показана остеостинциграфия для уточнения стадии заболевания.

Особое положение занимает миеломная болезнь, рентгенологические проявления которой в костях схожи с метастатическими поражениями скелета литического характера. В диагностике этого заболевания решающее значение имеет лабораторное исследование – определение белковых фракций крови.

«Доброкачественные опухоли» костей разнообразны. Они могут состоять целиком из костной ткани (остеомы), из костной и хрящевой ткани (остеохондромы), из хрящевой ткани (хондромы), из сосудистой ткани (ангиомы) и др. Для них характерны медленное доброкачественное клиническое течение и свой рентгенологический синдром. Рентгенологический синдром доброкачественной опухоли кости включает следующие основные симптомы:

1) четкие контуры;

2) окружающая  костная ткань не разрушена;

3) на границе опухоли часто имеется склеротическая каемка;

4) опухоль дает абсолютно бесструктурный дефект (фиброма, хондрома), либо содержит правильно распределенные очаги обызвествления (хондрома) или же имеет правильную костную структуру (остеохондрома, остеома, гемангиома). Остеохондрома, как правило, образует выступ на кости.

Изменения суставов

Поражения суставов разнообразны. Все заболевания суставов принято делить на:

  •  травматические (Вы с ними уже знакомы);
  •  воспалительные;
  •  дистрофические;
  •  опухолевые.

Вы должны познакомиться с возможностями лучевой диагностики при наиболее часто встречающихся патологических процессах – это воспалительные и дистрофические.

Лучевая диагностика заболеваний суставов включает использование МРТ, УЗИ, радионуклидного исследования, сонографии и рентгенографии.

Рентгенографические признаки воспаления никак нельзя отнести к ранним. В начальном периоде болезни безукоризненные по качеству рентгенограммы неотличимы от нормальной картины. Здесь явное преимущество за другими лучевыми методами исследования. Остеосцинтиграммы демонстрируют повышенное накопление РФП в области пораженных суставов, а термограммы – зону гипертермии над ними. Но оба метода не позволяют дифференцировать изменения в костях  в мягких тканях.

УЗИ и МРТ отражают утолщение синовиальной оболочки, появление жидкости в суставе, изменения суставного хряща, развитие синовиальных кист, степень периартикулярного отека и самой кости.  Позднее появляются рентгенологические симптомы артрита.

Рентгенологическими симптомами поражения сустава являются:

  • изменение рентгеновской суставной щели;
  • изменение структуры суставных концов костей;
  • изменение замыкающих пластинок сустава;
  • деформация суставных концов и поверхностей.

Возможные варианты перечисленных симптомов были представлены на Схеме №

При воспалительном процессе (артрите) первым рентгенологическим симптомом является остеопороз (так же, как при воспалительном поражении кости), затем могут возникнуть истончение замыкающих пластинок и зоны деструкции, развивается сужение рентгеновской суставной щели. Затихание процесса проявится появлением уплотнения костной ткани – подхрящевой остеосклероз суставных концов костей и вокруг зон деструкции (конечно, если они были) суставная щель остается суженой.

Дистрофические поражения проявляются деформацией суставов разной выраженности. Это уплотнения субхондрольных пластинок, деформация суставных поверхностей (иногда даже обезображивание), изменение их структуры и самые разнообразные изменения соотношения см. Рис.     В группу дистрофических относят исходы артритов (артрозо-артриты), дегенеративно-дистрофические изменения вследствие изнашивания суставного хряща и артропатии – неврогенные поражения суставов при заболеваниях центральной и периферической нервной системы.

Обратите внимание на то, что лучевые методы исследования обнаруживают только факт поражения сустава и устанавливают выраженность (запущенность) этого поражения, но не определяют причину заболевания. Для установления диагноза, например, «ревматоидный артрит», «гонорейный артрит», «псориатическая артропатия», необходимо тщательное клинико-лабораторное обследование.

Заболевания позвоночника

Вы уже познакомились с возможностями лучевого исследования при травмах позвоночника и метастатических поражениях. Кроме того, каждый врач должен быть хорошо осведомлен о принципах диагностики самых частых поражений позвоночника – дегенеративно-дистрофических. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника – это в принципе всегда комплексные поражения, затрагивающие все кости, суставы и мягкие ткани позвоночного столба.

Схема №   помогла Вам на прошлом занятии определить целый ряд рентгенологических признаков изменений позвоночника.

Главным звеном в развитии остеохондроза позвоночника являются  изменения в межпозвоночном диске, которые ведут к его недостаточности. Первоначально это можно заметить по функциональным снимкам, произведенным при сгибании и разгибании. Пораженный двигательный сегмент (межпозвонковый диск и два позвонка) меняет свою подвижность. Она избыточна или отсутствует. Рис. №16

Другим симптомом остеохондроза, непосредственно связанным с дегенерацией и истончением межпозвоночного диска, является снижение высоты его, т.е. уменьшение расстояния между смежными горизонтальными площадками тел позвонков. Замыкающие пластинки тел позвонков утолщаются, а лежащие под ними губчатая костная ткань склерозируется (субхондральный склероз). Диск не может в полной мере выполнять свою функцию. В качестве компенсации возникают костные разрастания по краям тел позвонков, они как бы увеличивают суставную поверхность. Эти разрастания в основном направлены перпендикулярно продольной оси позвоночника, т.е. являются продолжением горизонтальных площадок тел позвонков.

Изменения межпозвонковых дисков и позвонков могут приводить к разнообразным нарушениям иннервации и кровоснабжения. У пациентов возникают жалобы на различные боли, онемения, головокружения и пр. в зависимости от локализации изменений в позвоночнике.

Обзорная рентгенография позвоночника позволяет определить конфигурацию позвоночного столба, примерно установить наличие и характер поражения, наметить уровень исследования для компьютерной томографии.

МРТ – идеальный метод для выявления деформаций межпозвонковых дисков (протрузий диска). На МРТ изображениях можно оценить целостность фиброзного кольца и задней продольной связки, определить степень протрузии диска, сдавливания оболочек и нервных корешков. И, наконец, еще одним преимуществом МРТ при исследовании спинного мозга является ее способность выявлять опухоли внутри спинномозгового канала.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Вторая презентация.

 

Приложения: 
1..uu_..slayd1_.jpg2..uu_..slayd2_.jpg3..uu_..slayd3_.jpg4..uu_..slayd4_.jpg5..uu_..slayd5_.jpg6..uu_..slayd6_.jpg7..uu_..slayd7_.jpg8..uu_..slayd8_.jpg9..uu_..slayd9_.jpg10..uu_..slayd10.jpg11..uu_..slayd11.jpg12..uu_..slayd12.jpg13..uu_..slayd13.jpg14..uu_..slayd14.jpg15..uu_..slayd15.jpg16..uu_..slayd16.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Продолжение.

Приложения: 
1.uu_..slayd17.jpg2.uu_..slayd18.jpg3.uuu_.slayd19.jpg4.uu_..slayd20.jpg5.uu_..slayd21.jpg6.uu_..slayd22.jpg7.uu_..slayd23.jpg8.uu_..slayd24.jpg9.uu_..slayd25.jpg10.uu_..slayd26.jpg11.uu_..slayd27.jpg12.uu_..slayd28.jpg13.uu_..slayd29.jpg14.uu_..slayd30.jpg15.uu_..slayd31.jpg16.uuu_..slayd32.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Продолжение.

Приложения: 
1..uu_..slayd33.jpg2..uu_..slayd34.jpg3..uu_..slayd35.jpg4..uu_..slayd36.jpg5..uu_..slayd37.jpg6..uu_..slayd38.jpg7..uu_..slayd39.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Третья презентация.

Приложения: 
slayd1pprr.jpgslayd2pprr...jpgslayd3pprr.jpgslayd4pprr...jpgslayd5pprr...jpgslayd6pprr.jpgslayd7pprr...jpgslayd8pprr...jpgslayd9pprr...jpgslayd10pprr...jpgslayd11pprr...jpgslayd12pprr...jpgslayd13pprr...jpgslayd14pprr...jpgslayd15pprr...jpgslayd16pprr...jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Продолжение.

Приложения: 
slayd17prrr.jpgslayd18prrr.jpgslayd19prrrr.jpgslayd20prrr.jpgslayd21prrr.jpgslayd22prrr.jpgslayd23prrr.jpgslayd24prrrr.jpgslayd25prrr.jpgslayd26prrrr.jpgslayd27prrr.jpgslayd28prrrr.jpgslayd29prrr.jpgslayd30prrrr.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Патологический перелом

Приложения: 
1._pat_perelomslayd272.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Рентгеновское изображение различных заболеваний скелета представлено весьма немногочисленными скиалогическими симптомами. В то же время совершенно различные морфологические процессы могут давать одинаковое теневое отображение и, наоборот, один и тот же процесс в различные периоды своего течения дает разную теневую картину.
Следовательно, при анализе рентгенограммы теневую, т.е. скиалогическую, картину рентгеновского изображения необходимо трансформировать в симптомокомплекс морфологических изменений - в рентгеновскую семиотику. 

 

 Протокол рентгенологического исследования скелета, как правило, составляется языком морфологическим, а не скиалогическим.
Любой патологический процесс в скелете сопровождается в основном тремя видами изменений костей:

  • изменениями формы и величины кости;
  • изменениями контуров кости;
  • изменениями костной структуры.

Кроме этого возможны изменения надкостницы, суставов и окружающих кость мягких тканей.
Изменения формы и величины кости
Искривление кости (дугообразное, угловое, S -образное) - деформация, для которой обязательно искривление оси кости (в отличие от одностороннего утолщения); возникает при потере прочности кости, при изменении условий статической нагрузки, при ускоренном росте одной из парных костей по сравнению с другой, после сращения переломов, при врожденных аномалиях.

Увеличить
Рис. 1. Искривление плечевой кости при фиброзной дисплазии.

Изменение длины кости:

  • удлинение - увеличение длинника кости, которое обычно происходит вследствие раздражения росткового хряща в период роста;
  • укорочение - уменьшение длинника кости может быть следствием задержки ее роста в длину по той или иной причине, после сращения переломов с захождением или вклинением отломков, при врожденных аномалиях.

 

Увеличить
Рис. 2. Удлинение костей кисти (арахнодактилия).

Изменение объема кости
Утолщение кости - увеличение объема за счет образования нового костного вещества. Как правило, утолщение возникает в результате избыточного периостального костеобразования; реже - за счет внутренней перестройки (при болезни Педжета).
Утолщение может быть функциональным - в результате повышенной нагрузки на кость. Это - так называемая гипертрофия кости: рабочая - при занятиях физическим трудом или спортом и компенсаторная - при отсутствии парной кости или сегмента конечности (после ампутации). Патологическое утолщение - гиперостоз, возникающий вследствие какого-либо патологического процесса, сопровождающегося утолщением кости за счет функции надкостницы - периоста, поэтому его также можно назвать периостозом.

Увеличить
Рис. 3. Гиперостоз бедренной кости.

Гиперостоз - как правило, вторичный процесс. Причиной его может быть воспаление, травма, нарушение гормонального статуса, хроническая интоксикация (мышьяком, фосфором) и др. Первичный гиперостоз наблюдается при врожденном гигантизме.

Увеличить
Рис. 4. Гиперостоз и склероз большеберцовой кости (склерозирующий остеомиелит Гарре).

Истончение кости - уменьшение ее объема может быть врожденным и приобретенным.
Врожденное уменьшение объема называется гипоплазией.

Увеличить
Рис. 5. Гипоплазия бедренной кости и таза. Врожденный вывих бедра.

Приобретенное уменьшение объема кости представляет собой истинную костную атрофию, которая может быть эксцентрической и концентрической.
При эксцентрической атрофии рассасывание кости происходит как со стороны периоста, так и со стороны костномозгового канала, вследствие чего кость истончается, а костномозговой канал расширяется. Эксцентрическая атрофия кости обычно сочетается с остеопорозом.
При концентрической атрофии рассасывание кости происходит только со стороны периоста, а ширина костномозгового канала уменьшается за счет эностоза, вследствие чего соотношение поперечника кости и костномозгового канала остается постоянным.
Причинами атрофии может быть бездеятельность, давление на кость извне, нейротрофические нарушения и гормональные дисфункции.
Вздутие кости - увеличение ее объема при уменьшении костного вещества, которое может замещаться патологической тканью. Вздутие кости встречается при опухолях (обычно доброкачественных), кистах, реже при воспалениях (spina vintosa).

Увеличить
Рис. 6. Вздутие проксимального эпиметафиза локтевой кости (аневризматическая киста).

Изменения контуров кости
Контуры костей на рентгенограммах, в основном, характеризуются формой очертания (ровные или неровные) и резкостью изображения (четкие или нечеткие).
Нормальные кости имеют четкие и на большем протяжении ровные контуры. Только в местах прикрепления связок и сухожилий крупных мышц контуры кости могут быть неровными (зазубренными, волнистыми, шероховатыми). Эти места имеют строго определенную локализацию (дельтовидная бугристость плечевой кости, бугристость большеберцовой кости и т.п.).

Изменения костной структуры
Изменение костной структуры может быть функциональным (физиологическим) и патологическим.
Физиологическая перестройка костной структуры возникает при появлении новых функциональных условий, изменяющих нагрузку на отдельную кость или часть скелета. Сюда относится профессиональная перестройка, а также перестройка, вызванная изменением статического и динамического состояния скелета при бездеятельности, после ампутаций, при травматических деформациях, при анкилозах и т.п. Новая архитектоника кости появляется в этих случаях в результате образования новых костных балок и расположения их соответственно новым силовым линиям, а также в результате рассасывания старых костных балок, если они перестали принимать участие в функции.
Патологическая перестройка костной структуры возникает при нарушении равновесия созидания и рассасывания костной ткани, вызванного патологическим процессом. Таким образом, остеогенез при обоих видах перестройки принципиально одинаков - костные балки либо рассасываются (разрушаются), либо образуются новые.
Патологическая перестройка костной структуры может быть обусловлена разнообразными процессами: травмами, воспалением, дистрофией, опухолями, эндокринными расстройствами и т.д.
Видами патологической перестройки являются:

  • остеопороз,
  • остеосклероз,
  • деструкция,
  • остеолиз,
  • остеонекроз и секвестрация.

Кроме этого к патологическому изменению костной структуры следует отнести нарушение ее целостности при переломе.
Остеопороз - патологическая перестройка кости, при которой происходит уменьшение количества костных балок в единице объема кости.
Объем кости при остеопорозе остается неизменным, если не происходит ее атрофии (см. выше). Исчезающие костные балки замещаются нормальными элементами кости (в отличие от деструкции) - жировой тканью, костным мозгом, кровью. Причинами остеопороза могут быть как функциональные (физиологические) факторы, так и патологические процессы.
Тема остеопороза сейчас очень модная, в специальной литературе, посвященной этому вопросу, описана достаточно подробно и поэтому мы сделаем акцент только на рентгенологическом аспекте этого вида перестройки.
Рентгенологическая картина остеопороза соответствует его морфологической сущности. Количество костных балок уменьшается, рисунок губчатого вещества становится крупно-петлистым, вследствие увеличения межбалочных пространств; кортикальный слой истончается, становится разволокненным, но вследствие увеличения общей прозрачной кости, контуры его выглядят подчеркнутыми. Причем следует отметить, что при остеопорозе целостность кортикального слоя всегда сохранена, как бы он не истончался.
По характеру теневого отображения остеопороз может быть равномерным (диффузный остеопороз) и неравномерным (пятнистый остеопороз). Пятнистый остеопороз встречается обычно при острых процессах и в последующем чаще всего переходит в диффузный. Диффузный остеопороз характерен для хронических процессов.
Кроме этого, встречается так называемый гипертрофический остеопороз, при котором уменьшение количества костных балок сопровождается их утолщением. Это происходит вследствие рассасывания нефункционирующих костных балок и гипертрофии тех, которые располагаются по новым силовым линиям. Такая перестройка встречается при анкилозах, неправильно сросшихся переломах, после некоторых операций на скелете.
По распространенности остеопороз может быть

  • локальным или местным;
  • регионарным, т.е. занимающим какую-либо анатомическую область (чаще всего область сустава);
  • распространенным - на протяжении всей конечности;
  • генерализованным или системным, т.е. охватывающим весь скелет.

Остеопороз - процесс обратимый, однако при неблагоприятных условиях, он может трансформироваться в деструкцию (см. ниже).

Увеличить
Рис. 7. Стопа. Сенильный остеопороз.


Увеличить
Рис. 8. Пятнистый остеопороз костей кисти (синдром Зудека).

Остеосклероз - патологическая перестройка кости, при которой происходит увеличение количества костных балок в единице объема кости. Одновременно уменьшаются межбалочные пространства вплоть до полного исчезновения. Таким образом, губчатая кость постепенно превращается в компактную. Вследствие сужения просвет внутрикостных сосудистых каналов возникает локальная ишемия, однако, в отличие от остеонекроза, полного прекращения кровоснабжения не возникает и склеротический участок постепенно переходит в неизмененную кость.
Остеосклероз, в зависимости от причин его вызывающих, может быть

  • физиологическим или функциональным (в зонах роста костей, в суставных впадинах);
  • в виде вариантов и аномалий развития (insula compacta, остеопойкилия, мраморная болезнь, мелореостоз);
  • патологическим (посттравматическим, воспалительным, реактивным при опухолях и дистрофиях, токсическим).

Для рентгенологической картины остеосклероза характерна мелкопетлистая, груботрабекулярная структура губчатого вещества вплоть до исчезновения сетчатого рисунка, утолщение коркового слоя изнутри (эностоз), сужение костномозгового канала, иногда вплоть до полного закрытия его (эбурнеация).

Увеличить
Рис. 9. Остеосклероз большеберцовой кости при хроническом остеомиелите.

По характеру теневого отображения остеосклероз может быть

  • диффузным или равномерным;
  • очаговым.

По распространенности остеосклероз может быть

  • ограниченным;
  • распространенным - на протяжении нескольких костей или целых отделов скелета;
  • генерализованным или системным, т.е. охватывающим весь скелет (напр., при лейкозах, при мраморной болезни).
Увеличить
Рис. 10. Множественные очаги остеосклероза при мраморной болезни.

Деструкция - разрушение костной ткани с заменой ее на патологическую субстанцию.
В зависимости от характера патологического процесса деструкция может быть воспалительной, опухолевой, дистрофической и от замещения чужеродным веществом.
При воспалительных процессах разрушенная кость замещается гноем, грануляциями или специфическими гранулемами.
Опухолевая деструкция характеризуется замещением разрушенной костной ткани первичными или метастатическими злокачественными или доброкачественными опухолями.
При дегенеративно-дистрофических процессах (термин вызывает дискуссию) костная ткань замещается фиброзной или неполноценной остеоидной тканью с участками кровоизлияния и некроза. Это характерно для кистозных изменений при различных вариантах остеодистрофий.
Примером деструкции от замещения костной ткани чужеродным веществом является вытеснение ее липоидами при ксантоматозе.
Почти любая патологическая ткань поглощает рентгеновские лучи в меньшей степени, чем окружающая ее костная, и поэтому на рентгенограмме в подавляющем большинстве случаев деструкция кости выглядит как различное по интенсивности просветление. И только, когда в патологической ткани содержатся соли Ca, деструкция может быть представлена затемнением (остеобластический тип остеогенной саркомы).

Увеличить
Рис. 11. Множественные литические очаги деструкции (миеломная болезнь).


Увеличить
Рис. 11-a. Деструкция с высоким содержанием кальция в очаге поражения (скиалогически выглядит как затемнение). Остеогенная остеобластическая саркома.

Морфологическую сущность очагов деструкции может прояснить их тщательный скиалогический анализ (положение, число, форма, размеры, интенсивность, структура очагов, характер контуров, состояние окружающих и предлежащих тканей).
Остеолиз - полное рассасывание кости без последующего замещения другой тканью, вернее, с образованием фиброзной рубцовой соединительной ткани.
Остеолиз обычно наблюдается в периферических отделах скелета (дистальные фаланги) и в суставных концах костей.
На рентгенограммах остеолиз выглядит в виде краевых дефектов, что является основным, но, к сожалению, не абсолютным отличием его от деструкции.

Увеличить
Рис. 12. Остеолиз фаланг пальцев стопы.

Причиной остеолиза является глубокое нарушение трофических процессов при заболеваниях центральной нервной системы (сирингомиелия, табес), при поражении периферических нервов, при заболеваниях периферических сосудов (эндартериит, болезнь Рейно), при отморожениях и ожогах, склеродермии, псориазе, проказе, иногда, после травм (болезнь Горхэма).

Увеличить
Рис. 13. Остеолиз при артропатии. Сирингомиелия.

При остеолизе исчезнувшая кость никогда не восстанавливается, что так же отличает его от деструкции, при которой иногда возможна репарация, даже с образованием избыточной костной ткани.
Остеонекроз - омертвение участка кости.
Гистологически некроз характеризуется лизисом остеоцитов при сохранении плотного межуточного вещества. В некротизированном участке кости увеличивается удельная масса плотных веществ еще и за счет прекращения кровоснабжения, в то время как в окружающей костной ткани из-за гиперемии усилена резорбция. По причинам, вызывающим некротизацию костной ткани остеонекрозы можно разделить на асептические и септические некрозы.
Асептические остеонекрозы могут возникать от прямой травмы (перелом шейки бедра, оскольчатые переломы), при нарушениях кровоснабжения в результате микротравмирования (остеохондропатии, деформирующие артрозы), при тромбозах и эмболиях (кессонная болезнь), при внутрикостных кровоизлияниях (некроз костного мозга без некроза кости).
К септическим остеонекрозам относятся некрозы, возникающие при воспалительных процессах в кости, вызванных инфекционными факторами (остеомиелиты различной этиологии).
На рентгенограмме некротизированный участок кости выглядит более плотным по сравнению с окружающей его живой костью. На границе некротизированного участка прерываются костные балки и за счет развития соединительной ткани, отделяющей его от живой кости, может появляться полоса просветления.
Остеонекроз имеет такое же теневое изображение, как и остеосклероз - затемнение. Тем не менее, сходная рентгенологическая картина обусловлена различной морфологической сущностью. Дифференцировать эти два процесса иногда, а именно при отсутствии всех трех рентгенологических признаков некроза, можно только с учетом клинических проявлений и при динамическом рентгенологическом наблюдении.

Увеличить
Рис. 14. Асептический некроз головки правой бедренной кости. Болезнь Легга - Кальве - Пертеса.

Некротизированный участок кости может подвергаться

  • рассасыванию с образованием полости деструкции или формированием кисты;
  • рассасыванию с замещением новой костной тканью - вживлением;
  • отторжению - секвестрации.

Если рассосавшаяся кость замещается гноем или грануляциями (при септическом некрозе) или соединительной или жировой тканью (при асептическом некрозе), то образуется очаг деструкции. При так называемом колликвационном некрозе происходит разжижение некротических масс с образованием кисты.
В ряде случаев, при высокой регенераторной способности кости некротизированный участок подвергается рассасыванию с постепенным замещением его новой костной тканью (иногда даже избыточной), происходит так называемое вживление.
При неблагоприятном течении инфекционного процесса в кости происходит отторжение, т.е. секвестрация, некротизированного участка, который превращается, таким образом, в секвестр, свободно лежащий в полости деструкции, содержащий чаще всего гной или грануляции.
На рентгенограмме внутрикостный секвестр имеет все признаки, характерные для остеонекроза, с обязательным наличием полосы просветления, обусловленной гноем или грануляциями, окружающей, более плотный участок отторгнутой некротизированной кости.
В ряде случаев при разрушении одной из стенок костной полости небольшие секвестры вместе с гноем через свищевой ход могут выходить в мягкие ткани либо полностью, либо частично, одним концом, все еще находясь в ней (т.н. пенетрирующий секвестр).
В зависимости от локализации и характера костной ткани секвестры бывают губчатыми и кортикальными.
Губчатые секвестры образуются в эпифизах и метафизах трубчатых костей (чаще при туберкулезе) и в губчатых костях. Интенсивность их на снимках очень мала, они имеют неровные и нечеткие контуры и могут полностью рассасываться.
Кортикальные секвестры формируются из компактного слоя кости, на рентгенограммах имеют более выраженную интенсивность и более четкие контуры. В зависимости от размеров и расположения кортикальные секвестры бывают тотальными - состоящими из всего диафиза, и частичными. Частичные секвестры, состоящие из поверхностных пластинок компактного слоя, называются корковыми; состоящие из глубоких слоев, образующих стенки костного мозгового канала называются центральными; если секвестр образуется из части окружности цилиндрической кости, он носит название проникающего секвестра.

k015.jpg
Рис. 15. Схема различных видов секвестров компактного костного вещества при остеомиелите. Длинная трубчатая кость в разрезе.
А, Б и В - частичные секвестры: А - корковый секвестр, Б - центральный секвестр, В - проникающий секвестр; Г- тотальный секвестр.
(Из книги Рейнберга С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. - М.: Медицина, 1964)


Увеличить
Рис. 16. Секвестр диафиза локтевой кости.
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Продолжение

 

 Нормальная надкостница на рентгенограммах не имеет собственного теневого отображения. Даже утолщенная и пальпируемая надкостница при простых посттравматических периоститах очень часто на снимках не определяется. Ее изображение появляется только при увеличении плотности в результате обызвествления или оссификации.
Периостальная реакция - это реакция надкостницы на то или иное раздражение, как при поражении самой кости и окружающих ее мягких тканей, так и при патологических процессах в отдаленных от кости органах и системах.
Периостит - реакция надкостницы на воспалительный процесс (травму, остеомиелит, сифилис и т.п.).
Если периостальная реакция обусловлена невоспалительным процессом (адаптационным, токсическим), она должна называться периостозом. Однако, это название не прижилось среди рентгенологов, и любую периостальную реакцию обычно называют периоститом.
Рентгенологическая картина периоститов характеризуется несколькими признаками:

  • рисунком;
  • формой;
  • контурами;
  • локализацией;
  • протяженностью;
  • количеством пораженных костей.

Рисунок периостальных наслоений зависит от степени и характера оссификации.
Линейный или отслоенный периостит выглядит на рентгенограмме как полоска затемнения (оссификации) вдоль кости, отделенная от нее светлым промежутком, обусловленным экссудатом, остеоидной или опухолевой тканью. Такая картина типична для острого процесса (острого или обострения хронического остеомиелита, начальной фазы образования периостальной костной мозоли или злокачественной опухоли). В дальнейшем полоса затемнения может расширяться, а светлый промежуток уменьшаться и исчезнуть. Периостальные наслоения сливаются с корковым слоем кости, который в этом месте утолщается, т.е. возникает гиперостоз. При злокачественных опухолях кортикальный слой разрушается, и рисунок периостальной реакции на рентгенограммах изменяется.

Увеличить
Рис. 17. Линейный периостит наружной поверхности плечевой кости. Остеомиелит.

Слоистый или луковичный периостит характеризуется наличием на рентгенограмме нескольких чередующихся полос затемнения и просветления, что свидетельствует о толчкообразном прогрессировании патологического процесса (хронический остеомиелит с частыми обострениями и короткими ремиссиями, саркома Юинга).

Увеличить
Рис. 18. Слоистый (луковичный) периостит. Саркома Юинга бедра.

Бахромчатый периостит на снимках представлен относительно широкой, неравномерной, иногда прерывистой тенью, отражающей обызвествление мягких тканей на большем удалении от поверхности кости при прогрессировании патологического (чаще воспалительного) процесса.

Увеличить
Рис. 19. Бахромчатый периостит. Хронический остеомиелит большеберцовой кости.

Разновидностью бахромчатого периостита можно считать кружевной периостит при сифилисе. Для него характерно продольное разволокнение периостальных наслоений , которые к тому же часто имеют неровный волнистый контур (гребневидный периостит).

Увеличить
Рис. 20. Гребневидный периостит большеберцовой кости при позднем врожденном сифилисе.

Игольчатый или спикулообразый периостит имеет лучистый рисунок вследствие тонких полосок затемнения, расположенных перпендикулярно или веерообразно к поверхности кортикального слоя, субстратом которых являются паравазальные оссификаты, как футляры окружающие сосуды. Такой вариант периостита встречается обычно при злокачественных опухолях.

Увеличить
Рис. 21. Игольчатый периостит (спикулы) при остеогенной саркоме.

Форма периостальных наслоений может быть самой разнообразной (веретенообразной, муфтообразной, бугристой, и гребневидной т.д.) в зависимости от локализации, протяженности и характера процесса.
Особое значение имеет периостит в виде козырька (козырек Кодмана). Такая форма периостальных наслоений характерна для злокачественных опухолей, разрушающих кортикальный слой и отслаивающих надкостницу, которая образует обызвествленный "навес" над поверхностью костью.

Увеличить
Рис. 22. Периостальный козырек Кодмана. Остеогенная саркома бедра.

Контуры периостальных наслоений на рентгенограммах характеризуются формой очертания (ровные или неровные), резкостью изображения (четкие или нечеткие), дискретностью (непрерывные или прерывистые).
При прогрессировании патологического процесса контуры периостальных наслоений бывают нерезкими, прерывистыми; при затихании - четкими, непрерывными. Ровные контуры типичны для медленно протекающего процесса; при волнообразном течении заболевания и неравномерном развитии периостита контуры наслоений становятся нервными, волнистыми, зубчатыми.
Локализация периостальных наслоений обычно напрямую связана с локализацией патологического процесса в кости или окружающих ее мягких тканей. Так для туберкулезного поражения костей типична эпиметафизарная локализация периостита, для неспецифического остеомиелита - метадиафизарная и диафизарная, при сифилисе периостальные наслоения часто располагаются на передней поверхности большеберцовой кости. Определенные закономерности локализации поражения встречаются и при различных опухолях костей.
Протяженность периостальных наслоений колеблется в значительных пределах от нескольких миллиметров до тотального поражения диафиза.
Распространение периостальных наслоений по скелету обычно ограничивается одной костью, в которой локализуется патологический процесс, вызвавший реакцию надкостницы. Множественные периоститы встречаются при рахите и сифилисе у детей, отморожениях, заболеваниях кроветворной системы, заболеваниях вен, болезни Энгельмана, хронических профессиональных интоксикациях, при длительно текущих хронических процессах в легких и плевре и при врожденных пороках сердца (периостоз Мари - Бамбергера). 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

 

Диагностика травматических повреждений костей и суставов является одной из самых важных практических задач всей рентгенологии с первых же дней ее. Несмотря на непрерывное снижение травматизма в СССР, в работе рентгенологического отделения объединенного больничного учреждения травма играет большую роль — все еще значительный процент рентгенологических исследований опорно-двигательного аппарата выпадает на долю травматических повреждений. В современной травматологической клинике рентгенодиагностика занимает по праву среди других методов распознавания переломов и вывихов главное место. Рентгенограммы дают нам возможность у живого человека пусть как-то односторонне, но все же непосредственно увидеть перелом кости, и этим все сказано. Однако роль рентгенологического исследования никоим образом не сводится к разрешению одних только узко диагностических задач. Бесспорно, и без рентгеновых лучей можно и нужно ставить диагноз подавляющего большинства обычных переломов. Но рентгенологическое исследование необходимо и в тех случаях, где диагноз твердо установлен уже клинически. Рентгенограммы вносят столько ясности в анатомическую картину повреждения, они настолько часто неожиданно обнаруживают ценные для клиники детали, особенности и осложнения, они в такой степени дополняют клиническую картину, что стали совершенно незаменимыми для практической оценки всего патологического процесса. Особенно же велико значение рентгенологических данных для изучения механизма возникновения переломов, для определения смещения отломков, для руководства лечением и контроля его эффективности, для наблюдения за течением восстановительных, репаративных явлений, для экспертизы, для определения функции кости, словом, для подведения объективных научных основ в теории и практике клинической травматологии.

Конечные результаты лечения повреждений скелета и восстановление трудоспособности в решающей степени зависят от точного раннего диагноза и мероприятий в остром периоде, следующем сейчас же за травмой. Главное именно в оказании ранней первой помощи пострадавшему. Научное обоснование самого раннего распознавания перелома основывается на том, что все реактивные процессы, т. е. начало восстановления целости кости и заживления перелома возникают в поврежденной кости в сущности сразу же после травмы. Нельзя откладывать ни распознавания, ни от него зависящего лечения, фактор времени в значительной степени предопределяет качество лечения и, значит, функциональный исход повреждения.

ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИИ КОСТЕЙ и суставов

Рис. 7. Косой перелом V пястной кости.

ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИИ КОСТЕЙ и суставов

Рис. 6. Поперечный перелом V пястной кости.

ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИИ КОСТЕЙ и суставов

Рис. 8. Продольный перелом основной фаланги большого пальца стопы..

ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИИ КОСТЕЙ и суставов

Рис. 10. Т-образный перелом дистального эпифиза лучевой кости.

ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИИ КОСТЕЙ и суставов

Рис. 9. Спиральный перелом диафиза большеберцовой кости.

Поэтому с академической точки зрения вполне особновано требование подвергать рентгенологическому исследованию каждый несомненный или подозрительный случай перелома. Особенно важно не ставить отрицательного диагноза перелома на основании одних только старых клинических признаков без рентгенологического контроля. Отказ

ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИИ КОСТЕЙ и суставов

Рис. 11. Оскольчатый перелом I плюсневой кости и поперечный перелом шейки II плюсневой кости.

ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИИ КОСТЕЙ и суставов

Рис. 12. Множественные переломы основания основной фаланги большого пальца и головки основной фаланги II пальца стопы.

лечащего врача от рентгенологического исследования при подозрении на перелом или вывих может послужить в дальнейшем в случае каких-нибудь серьезных осложнений поводом для судебного преследования этого врача. Ни одно клиническое мероприятие здесь не действенно без участия рентгенологии. Не подлежит сомнению, что надлежащая организация так называемой неотложной рентгенологической помощи в социальной борьбе с костным травматизмом является одним из весьма важных показателей качества лечебной помощи населению, особенно в промышленных, транспортных и тому подобных условиях.

ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИИ КОСТЕЙ и суставов

Рис. 13. Оскольчатые переломы двух костей — основных фаланг 111 и IV пальцев руки.

В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к длиннику кости, как известно, различают поперечный (рис. 6), косой

(рис. 7), продольный (рис. 8) и спиральный (винтообразный) (рис. 9) переломы; комбинация продольного и поперечного переломов носит название Т-образного (рис. 10), двух косых — V-образного, продольного

ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИИ КОСТЕЙ и суставов

Рис. 14. Дырчатый перелом теменной кости.

и двух косых — У-образного перелома. Перелом на ограниченном месте во многих плоскостях — это оскольчатый перелом (рис. 11), причем различают крупнооскольчатый (малооскольчатый) и мелкооскольчатый (много-оскольчатый), или раздробленный, или измельченный переломы. Если плоскости перелома лежат далеко друг от друга, то говорят о множественном (двойном, тройном и т. д.) переломе кости (рис. 12 и 13). Множественный перелом одной кости не следует смешивать с переломом двух костей (например, предплечья или голени). Особняком стоит так называемый дырчатый перелом, возникающий почти исключительно при ударе остроконечным орудием (рис. 14) или при пулевом ранении.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

 

Основным рентгенологическим симптомом перелома является наличие в тени кости линии перелома, которая непосредственно указывает на нарушение целости костного вещества. В губчатом веществе линия перелома сказывается в перерыве структурного рисунка ; на позитиве отдельные трабекулы разъединены на известном протяжении в виде более светлой полоски. Значительно более ясно линия перелома обрисовывается в компактном веществе, где светлая полоска контрастнее выступает на фоне более темного коркового слоя. Легче всего поэтому линия перелома определяется рентгенологически в тех костях, где имеется толстый кортикальный слой, т. е. в диафизах длинных трубчатых костей. В костях же с тонким корковым слоем, как, например, в пяточной кости или позвонке, линия перелома иногда едва только заметна или даже на снимке совсем не обнаруживается. Контуры линии перелома характеризуются мелкой зазубренностью.

В губчатом веществе зубцы могут достигать большой высоты, и линия перелома может иметь зигзагообразный ход (рис. 15). Иногда она слегка дугообразна или волниста. В корковом веществе контуры линии бывают более ровными и подчас даже совершенно гладкими.

В самой кости на самом деле существует не Линия перелома, а п Л 0 с-кость перелома; рентгеновская линия перелома есть лишь своеобразное плоскостное изображение этой истинной плоскости перелома. Рентгенологическая картина этой линии зависит не только от свойств реальной плоскости перелома, но и в значительной степени от той проекции, в которой был произведен снимок. Если (рис. 16, Л) центральный луч проходит через плоскость поперечного перелома, то проекция диска, отделяющего друг от друга оба отломка, на рентгенограмме представится в виде правильной светлой прямой полоски ; если же анод трубки смещен в сторону (рис. 16,Б) (в сторону стрелки), то та же самая плоскость перелома будет иметь вид овала или сдавленного круга. С другой же стороны, косой перелом при косом ходе лучей даст линейную тень, а при направлении лучей перпендикулярно к длиннику трубчатой кости на снимке получится замкнутая овальная линия перелома.

ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИИ КОСТЕЙ и суставов

Рис. 15. Зигзагообразный ход линии перелома при поперечном переломе средней трети диафиза лучевой кости.

Еще сложнее проекция плоскости перелома при спиральном переломе, проходящем по поверхности кости спиральной линией,

ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИИ КОСТЕЙ и суставов

Рис. 16. Схема рентгенограммы при поперечном переломе трубчатой кости.

А — линия перелома в виде прямой полоски при прохождении центрального луча через плоскость перелома; Б — линия перелома в виде овала при косом ходе лучей. Анод смещен (по направлению стрелки).

концы которой обязательно замыкаются продольной линией (рис. 17). Поэтому детальный анализ линии перелома при оскольчатых и других переломах, а также при переломах через сложные костные рельефы с буграми, мыщелками и пр. может представлять большие трудности. Таким образом, яснее всего на рентгенограмме обрисовывается линия перелома в том случае, если центральный луч проходит через главную плоскость так называемого гладкого перелома; при этих условиях светлая полоска особенно резка и контрастна потому, что представляет собой суммарную тень дефекта на 360° коркового слоя. Практически это встречается не очень часто.

При косом же ходе лучей дефект одного полуцилиндра коркового слоя трубчатой кости прикрывается неизмененным другим полуцилиндром, и линия перелома может быть очень слабо заметна.

К анализу линии перелома не следует подходить упрощенно. Понимание топографо-анатомических взаимоотношений перелома на основании плоскостных рентгенограмм дается врачу не сразу. Необходимо научиться геометрическому, пространственному мышлению, зарисовывая каждый случай перелома карандашом на поверхности мацерированной кости или на стеклянном цилиндре. Вращая в руках кость или стеклянный фантом, каждый убедится в том, что и простые переломы читаются рентгенологически не всегда просто.

Нарушение целости может быть полным или неполным. В последнем случае линия является не замкнутой, т. е. исходная точка линии не встречается с конечной точкой. Подобное неполное повреждение, при котором линия никогда не зияет, носит название трещины (fissura). Трещины чаще всего попадаются при травмах плоских костей, например черепа, а также идут продольно в длинных костях, осложняя поперечный или косой перелом.

ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИИ КОСТЕЙ и суставов

Рис. 17. Схема спирального перелома длинной трубчатой кости. Проекция линии перелома при различных положениях кости, вращаемой в направлении движения часовой стрелки вокруг длинной оси на 90°, 180° и 270°.

На рентгенограмме трещина обрисовывается в виде очень узкой линии наподобие линии перелома, которая постепенно теряется в неизмененной костной структуре.

При локализации перелома вблизи сустава необходимо обратить особое внимание на то, не проникает ли линия перелома или трещина в суставную щель, т. е. не является ли перелом внутрисуставным, интраартикулярным. Под наименованием внутрисуставных переломов надо понимать, по Ф. Р. Богданову, такие переломы, которые образуются на участках, ограниченных капсулой сустава, или же проникают в него извне, со стороны метафиза. Рентгенодиагностике здесь принадлежит очень ответственная роль, так как любое нарушение целости суставной поверхности важно практически, а клиническое распознавание этого осложнения представляет подчас очень большие трудности. Внутрисуставной перелом ухудшает предсказание и требует особых терапевтических мероприятий, поэтому проглядеть его — значит совершить серьезную ошибку.

В тех случаях, когда линия перелома проходит в эпифизе в общем параллельно длинной оси конечности, или, другими словами, лежит косо или перпендикулярно к суставной щели, распознавание на рентгенограмме является легкой задачей. Значительно труднее судить об этом, когда линия перелома пересекает эпифиз поперек, т. е. параллельно суставной щели ; при этом необходимо знать, на каком расстоянии от суставного конца кости спереди, сзади и с боков прикрепляется суставная сумка. Так как иногда все же трудно точно себе представить все топографические взаимоотношения, например, проходит ли линия перелома с тыльной или с ладонной поверхности при Т-образном переломе дистального эпифиза лучевой кости, или — другой пример — спереди или сзади в шейке бедра, то и рентгенограммы не всегда окончательно решают вопрос, имеется ли внутри- или внесуставной перелом. Поэтому положительная рентгенодиагностика интраартикулярного перелома очень ценна, отрицательная же имеет меньшее значение.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

 

Распознавание вывихов при помощи обычных клинических методов исследования является достаточно надежным. Только в редких случаях вывихи просматриваются или принимаются за переломы, в особенности при повреждении периферических отделов конечностей. Поэтому в большинстве обычных каждодневных случаев нет надобности прибегать к рентгенологической помощи, и рентгенологу сравнительно не часто приходится видеть вывихи в крупных суставах.

Рентгенологическое исследование вывихов, как и исследование переломов, является наиболее точным и имеет решающее диагностическое значение, оно незаменимо в каждом спорном или более трудном для клинициста случае. Рентгеновы лучи вносят ясность в топографические взаимоотношения, обнаруживают всевозможные неожиданные частые осложнения, а также препятствия к вправлению, служат наиболее верным средством для контроля результатов вправления и т. д. Естественным недостатком рентгенологического исследования является некоторая его односторонность: как при переломах, так и при вывихах рентгенограмма не говорит ничего непосредственно о состоянии мягких тканей, об основном повреждении сумки, связочного аппарата, суставных хрящей, нервных и сосудистых стволов и мышц. Напомним, что вывихнутой принято считать кость периферическую, лежащую дистально по отношению к проксимальной, которая остается фиксированной. Для позвоночника вывихнутым обозначают вышележащий позвонок; при смещении между основанием черепа и первым шейным позвонком говорят о вывихе головы.

Основной рентгенологический симптом вывиха (рис. 35 и 37) сказывается в том, что суставные поверхности не прилегают друг к другу, нормальные пространственные взаимоотношения между главными элементами сустава — суставной головкой и впадиной -— нарушены; суставная впадина представляется на снимке запустевшей, а головка сустава расположена в стороне от впадины. Если суставные поверхности совсем не соприкасаются друг с другом, и головка совершенно отошла от впадины, то вывих обозначается как полный; подвывихом, или неполным вывихом, называется частичное смещение головки по отношению к впадине с сохранением их частичного контакта.

Поставить диагноз вывиха — это значит не только констатировать факт вывиха, но и в точности указать направление смещения. Без топографической характеристики смещения не может быть рационального вправления.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ВЫВИХА И ПОДВЫВИХА

Рис. 35. Травматический свежий вывих правого бедра у летчика, упавшего с вертолета.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ВЫВИХА И ПОДВЫВИХА

Рис. 36. Травматический периостит на передневнутренней поверхности большеберцовой кости через месяц после удара палкой.

Направление смещения отмечается в анатомических терминах, определяющих положение дистальной вывихнутой кости. Только исследование по крайней мере в двух проекциях дает истинное представление о направлении смещения. Если смещение произошло в плоскости центрального луча, например вперед при вывихе плеча, то на снимке в обычном заднем положении головка плеча может как раз проецироваться в свое нормальное место, в суставную впадину. Один единственный снимок, следовательно, может и здесь быть источником диагностической ошибки.

Та светлая полоска, которая на рентгенограмме представляется в виде суставной щели (так называемая рентгеновская суставная щель), на самом деле является проекцией не истинной, анатомической суставной щели, а проекцией в реальности у живого человека несуществующего межкостного или межэпифизарного пространства, которое, однако, каждый из нас себе ясно представляет на основании привычной картины сустава на мацерированном скелете. Хрящевая головка и хрящевая суставная впадина, непосредственно прилегающие друг к другу, естественно, на рентгенограмме не могут быть видны. Если покровные хрящи тонки, как у взрослого человека, и имеют толщину, не превышающую 3—4 мм, то и рентгеновская суставная щель узка, и конфигурация головки и впадины точно соответствуют друг другу. В раннем же детском возрасте, когда обширные эпифизарные отделы являются еще не окостеневшими, мы собственно ни головки, ни суставной впадины на снимках не видим. В лучшем случае имеется лишь изображение ядра окостенения, которое по своей форме только отдаленно напоминает окончательную форму эпифизарного конца у взрослого человека. По этой причине рентгенодиагностика вывихов в детском возрасте может представлять известные трудности.

Распознавание тогда основывается на втором рентгенологическом симптоме вывиха — на смещении оси вывихнутой кости. Так как, однако, угол, составленный длинниками костей, образующих сустав, по существу самого дела все время меняется при нормальных условиях, то и определение бокового смещения при вывихе не всегда является легкой задачей. Этот симптом имеет, следовательно, меньшую доказательную ценность, чем определение смещения отломков при переломах. В особенности трудна, как было уже указано, интерпретация рентгенограмм локтевого сустава.

Травматические вывихи не реже чем в трети всех случаев сопровождаются отрывом небольших костных выступов, к которым прикрепляется сумка сустава или связка. При исследовании крупных суставов подобные мелкие отломки могут оставаться незамеченными; более крупные же представляют значительный практический интерес, и их распознавание — это одна из важнейших задач при рентгенологическом исследовании вывихов. Дело в том, что они могут служить препятствием к вправлению кости, и тогда требуют оперативного удаления. Таковы, например, отрывы большого бугорка плечевой кости при переднем вывихе плеча, отрыв медиального надмыщелка при наружном вывихе в локтевом суставе или отщепление кусочка вертлужной впадины при вывихе бедра в тазобедренном суставе. Отрыв почти никогда не отсутствует при вывихе в мелких суставах, например межфаланговых. Этот так называемый отрывной перелом легко распознается на рентгенограммах по изолированной костной тени, имеющей небольшие размеры, неправильную многоугольную конфигурацию и зазубренные контуры. Особенно характерна ее локализация — она соответствует месту прикрепления связки или капсулы; против отломка на поверхности эпифиза может быть виден и дефект, зубчатые контуры которого, форма и размеры соответствуют отломанному кусочку.

При привычном вывихе обыкновенно имеются хорошо выраженный остеопороз суставных концов и всего дистального отдела конечности, а также вторичные изменения в суставе типа обезображивающего остеоартроза. Очень значительной бывает атрофия и мягких, и костных частей конечности при невправленных застарелых вывихах. На поверхности одной из костей, чаще проксимальной, на месте соприкосновения со смещенной суставной головкой может образоваться с течением времени углубление, напоминающее новую суставную впадину. Развивается неоартроз, обрисовывающийся на снимке в виде настоящего сустава со всеми его рентгенологическими признаками. Свежий, только что вправленный неосложненный вывих характеризуется на рентгенограмме совершенно нормальной неизмененной картиной.

Рентгенодиагностике принадлежит исключительная роль при распознавании патологических вывихов. Патологическим вывихом называется такое смещение суставной головки из суставной впадины, которое обусловлено каким-нибудь предшествовавшим патологическим процессом, разрушившим элементы сустава — кости, хрящи, сумку или связочный аппарат. Вывих происходит вследствие очень незначительной травмы или главным образом под влиянием мышечного натяжения (тракции).

Наиболее часто патологический вывих или подвывих вызывается воспалительными процессами; сюда относятся в первую очередь туберкулезный артрит во всех его проявлениях, в особенности деструктивная форма его, и значительно реже артрит гнойный. Любое длительно протекающее переполнение суставной полости обильным жидким содержимым может повести к перерастяжению суставной капсулы и к стойкому смещению суставных поверхностей, которые сами по себе грубых разрушений и не показывают. Головка бедра, например, может быть из-за весьма высокого внутрисуставного давления буквально выжата из вертлужной впадины, что наблюдается почти только у детей в первые годы жизни. Это так называемые дистензионные вывихи, вывихи в результате перерастяжения суставной капсулы. Следующую группу составляют полиартикулярные заболевания, как экссудативные, так и сухие деструктивные формы, ведущие к множественным вывихам и чаще подвывихам. Обязательным симптомом является вывих или подвывих при артропа-тиях — при сухотке спинного мозга и сирингомиелии; и некоторые другие заболевания центральной нервной системы, как, например, спинномозговой детский паралич, ведут к патологическим вывихам. Смещение суставных поверхностей может иметь место при деформирующем остеоартрозе ; нередки также патологические вывихи при подагрических разрушениях суставов, особенно мелких. Важную роль играют и всевозможные доброкачественные (например, множественные хондромы фаланг) и злокачественные (остеогенные саркомы) опухоли суставных концов костей. Часто встречающуюся в практике группу несколько особняком стоящих патологических вывихов составляют врожденные деформации, относящиеся к неправильностям развития, в первую очередь врожденные вывихи бедра в тазобедренном суставе, или пример более редкого заболевания — так называемого luxatio ulnae Madelungi. Исключительно тяжелые вывихи с порочным положением костей конечностей наблюдаются при арахнодактилии. Нередко и приобретенные деформации вызывают подвывих (например, при hallux valgus). Наконец, рентгенологу приходится видеть патологические смещения, вызванные и оперативным вмешательством (например, после резекций).

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

 

Очень большое значение имеет рентгенологический метод исследования в клинике патологических переломов. Патологическим переломом в отличие от обыкновенного травматического называется такое нарушение целости, которое происходит в кости, уже измененной каким-нибудь предшествовавшим патологическим процессом и которое вызывается сравнительно незначительной травмой или даже одним только мышечным натяжением, т. е. несоответственно слабым внешним, вне кости себя проявляющим воздействием.

Синонимами патологического перелома служат широко распространенные обозначения — спонтанный, самопроизвольный перелом. От этих последних терминов следует отказаться как от методологически неприемлемых: совершенно очевидно, что ни один перелом, как вообще ни одно явление природы, не может возникнуть аутохтонно, спонтанно, самопроизвольно, т. е. из себя, без определенной внешней причины.

Большинство костных поражений может повести к этому виду патологического нарушения целости кости, и практический интерес в рентгенодиагностике этих переломов при самых различных заболеваниях обусловливается относительной частотой и характером как основного заболевания, так и осложняющего его перелома.

Наибольшее предрасположение к патологическому перелому создают деструктивные костные процессы. Но тут же необходимо подчеркнуть, что и явления остеосклероза, как, например, при мраморной болезни, в неменьшей степени способны лишить кость ее упругости, прочности и других механических свойств. Как уменьшение, так и увеличение количества минеральных солей в кости ведут к ее ломкости. Уж лучше было бы эти кости называть не мраморными, а меловыми, — это точнее характеризовало бы их механические качества. Об этом речь еще будет впереди.

Наиболее частой причиной патологических переломов являются фиброзные остеодистрофии и новообразования костей. Из группы фиброзных остеодистрофий не меньше 50—60% всех солитарных кист осложняется травматическими повреждениями. Немного реже ломаются кости при фиброзной дисплазии костей, как при одно-, так и при многокостной формах. Чрезвычайно часто (до 40—50%) наблюдаются переломы и при болезнях Реклингхаузена и Педжета, в то время как гигантоклеточная опухоль дает около 15% патологических переломов. Что же касается опухолей, то на первом месте стоят злокачественные новообразования, причем метастатические, вторичные, значительно чаще дают повод к перелому, чем первичные опухоли. Важным свойством патологических переломов при метастатических опухолях является их частая множественность, особенно при поражениях тел позвонков.

Особенно ломки кости при множественных метастазах миеломы, где переломы наблюдаются в двух третях всех случаев, реже — при остео-кластических метастазах рака и гипернефромы и еще реже при остео-пластическом костном карцинозе. Остеокластическая саркома кости почти в 10 раз чаще ломается, чем ее остеопластический тип. Среди доброкачественных опухолей решительно преобладают хондромы. Почти как правило, ломается кость при эхинококке ее. Сравнительно редко приходится

наблюдать перелом на почве обычных распространенных воспалительных заболеваний костей — остеомиелита, туберкулеза и третичного сифилиса. Обязательным симптомом является патологическая ломкость костей при несовершенном остеогенезе и остеопсатирозе, почти всегда налицо переломы при остеоартропатиях на почве сухотки спинного мозга и сирингомиелии. Бывают они и на почве изменений костей неврогенного характера после ранений нервной системы. Неизменно совершается своеобразный микроскопический патологический перелом при остеохондропатиях, почти всегда — при детской цинге, нередко при врожденном сифилисе. Зато, вопреки распространенному мнению, очень редко ломается кость при рахите и остеомаляции. Сравнительно редко ведет к патологическому перелому и остеопороз любого происхождения. Теперь стали известны патологические переломы на почве гемофилии. Патологическим является в сущности и перелом не окрепшей еще костной мозоли, т. е. местный рецидив обычного травматического перелома (refractura). Собственно говоря, к патологическим переломам следует отнести и весьма своеобразные, отличающиеся от обычных травматических переломы анкилозированного и атрофированного позвоночника при бехтеревской болезни. Равным образом являются патологическими и переломы различных костных разрастаний, например, скобки при обезображивающем спондилозе или остеоартрозе, краевые губы блюдцеобразных возвышений при псевдарт-розе, шпоры пяточной или локтевой кости и т. п. Сравнительно нередко мы наблюдаем патологические переломы в атрофированных костях близ суставов при анкилозах последних, независимо от причины обездвижения суставов.

Естественно, что каждое заболевание, поражая в определенном возрасте одни элементы скелета предпочтительно перед другими, характеризуется также излюбленной локализацией и патологического перелома. Так, например, патологический перелом проксимального метафиза плеча в школьном возрасте говорит почти безусловно в пользу солитарной кисты, такой же перелом у мужчины в среднем возрасте — о миеломе, патологический перелом середины диафиза длинной трубчатой кости нижней конечности у старика заставляет прежде всего думать о болезни Педжета и т. д. Значительно чаще всех других костей ломается в патологических условиях бедро, затем уже в порядке убывающей частоты следуют большеберцовая кость, плечо, ключица, ребра, фаланги и т. д. Особенно часто подвергаются патологическому компрессионному перелому тела позвонков.

Патологические переломы дают гораздо больший процент всевозможных осложнений, чем обыкновенные нарушения целости кости. В большинстве случаев процесс заживления и при патологических переломах протекает результативно, и основное заболевание не препятствует наступлению консолидации. Даже при переломах на почве злокачественных опухолей не так уж редко при успешном современном лечении основного заболевания приходится наблюдать образование костной мозоли.

Точное распознавание патологического перелома чрезвычайно важно, так как лечение обыкновенного травматического и патологического перелома существенно отличается друг от друга, и, кроме того, при каждом отдельном заболевании, осложнившемся нарушением целости кости, показаны свои особые лечебные мероприятия. В клинической картине на первый план выступают то признаки основного заболевания, то признаки перелома, и точная диагностика без рентгеновых лучей обычно затруднительна. Каждый из симптомов перелома — боль, ограничение функции, смещение отломков, кровоизлияние, крепитация — может быть лишь очень слабо выражен или даже совсем отсутствовать. Рентгенодиагностика же проста и надежна, наряду с признаками перелома обнаруживаются и

симптомы основного поражения. Рентгенологическое исследование, следовательно, предоставляет возможность не только установить факт перелома и его детали, но и выяснить характер основного процесса, его распространение, степень разрушения кости и т. д. Кроме того, — и это особенно важно— далеко не редко перелом служит первым проявлением основного заболевания, скрыто протекавшего до рентгенологического исследования, и рентгенолог неожиданно и впервые обнаруживает из-за перелома истинную природу заболевания.

В некоторых же случаях неожиданностью в рентгеновском кабинете является при неустановленном переломе основное заболевание, например киста или болезнь Педжета, а, наоборот, при уже клинически распознанном основном заболевании, именно осложнивший эту болезнь патологический перелом. Это особенно касается кистовидных разрушений кости при так называемых переломах в виде подзорной трубы, когда истонченный корковый цилиндр надвигается на месте поперечного перелома на конец другого отломка и таким образом фиксируется. Нередко не дают ни одного клинического симптома и крупные трещины, надгибы и вдавления патологических костей. В каждом сомнительном клиническом случае рентгенолог должен думать о возможности патологического перелома, ибо принять такой перелом за обыкновенный травматический значит совершить грубую ошибку.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

 

Линия перелома и смещение отломков — это настолько характерные рентгенологические симптомы, что общая дифференциальная рентгенодиагностика перелома лишь в исключительных случаях представляет трудности. Все же различные нормальные и патологические теневые изображения иногда могут симулировать линию перелома, трещину или костный отломок. Источником [ошибочного заключения прежде всего могут служить эпифизарные линии. Процесс окостенения при нормальных и патологических условиях происходит в пределах таких широких вариантов, что подчас и очень опытный исследователь не в состоянии решить вопрос o характере линейной тени, не сделав контрольного снимка другой неповрежденной конечности; из-за разницы, хотя и небольшой, в картине правой и левой стороны, из-за трудности исследовать другую конечность в совершенно такой же проекции, даже подобный контрольный снимок в редких случаях не решает диагностической задачи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМА

Рис. 24. Тангенциальный эффект, симулирующий перелом малоберцовой кости.

К ошибке могут вести и так называемые псевдоэпифизы (кн. 2, стр. 57). Очень большое значение имеют, далее, сверхкомплектные, или добавочные кости, преимущественно кисти (см. рис. 506) и стопы (см. рис. 530), реже сесамовидные кости. Тут опять необходима контрольная рентгенография другой неповрежденной стороны, причем не следует упускать из виду, что картина обеих сторон не всегда бывает строго симметрична. Важнейшим отличительным признаком служат контуры изолированно лежащей тени: при переломах или отрывах контуры неровны, мелкозазубрены, отломок имеет полигональную угловатую форму часто с шипиками, добавочная же косточка почти всегда округлена и имеет четко ограниченные гладкие контуры.

Малоопытный исследователь может принять за линию перелома или трещину также и нормальные глубокие борозды, сосудистые каналы, через которые проходят питающие сосуды, швы и т. д.; в особенности сложна в этом отношении интерпретация рентгенограммы черепа, с линейными тенями диплоических каналов, углублений от артерий и вен, борозд, костных швов и т. д. Напоминают переломы также те картины, которые вызываются так называемым тангенциальным эффектом при рентгенографии (рис. 24). Когда тень одной кости пересекает тень другой, например в области суставных концов костей голени или предплечья и в особенности оснований плюсневых и пястных костей, тень коркового слоя на месте перекреста теряет свой прямолинейный ход, и кость может казаться смещенной, вдавленной. Отличить это легко потому, что снимок в другой проекции покажет неизмененную кость и, кроме того, всегда отсутствует линия перелома. При неудачной проекции исследования ключицы, когда кость не лежит в плоскости, параллельной пленке, ее нормальный S-об-разный изгиб может симулировать смещение и деформацию. Далее, глубокие кожные складки, прилегающие к пленке во время исследования конечности, когда между двумя кожными губами сжимается воздух, также имеют отдаленное сходство с линией перелома. Подобные косые или поперечные линии встречаются главным образом на снимках области тазобедренного сустава (ягодичная складка), плечевого пояса и в особенности кисти и стопы, фаланг (пальцевые складки). Линия кожной складки дифференцируется с уверенностью благодаря тому, что выходит из пределов кости и пересекает не только ее тень, но и тень мягких тканей. Неопытными за отломки принимаются и всевозможные патологические обызвествления в мягких тканях, как, например, известковый бурсит, известковые бляшки в стенках атеросклеротических артерий, обызвествления сухожилий, мышц, суставной сумки и т.д. Сюда относятся и внутрисуставные свободные тела (мыши). Наконец, некротические костные очаги, лежащие среди Соединительной или хрящевой ткани при различных остеохондропатиях, в первую очередь при заболевании бугра большеберцовой кости, напоминают отдельно лежащие отломанные костные кусочки.
Особое дифференциально-диагностическое значение имеют еще так называемые лоозеровские зоны перестройки (кн. 2, стр. 105). Лоозеровская зона просветления в кости является частой причиной ошибочного заключения о наличии перелома кости, когда на самом деле перелома не было и нет. Единственной причиной подобной ошибки служит неосведомленность, ибо в остальном все обстоит не так уж сложно, при условии правильной клинико-рентгенологической тактики. Зона перестройки костной ткани может показывать на снимке ге же симптомы, что и истинный перелом, вплоть до незначительного смещения и периостальной костной мозоли включительно, так что отличие зоны перестройки от перелома по формальной рентгенологической картине иногда и совсем невозможно. Дифференциальная диагностика здесь основана на типичной локализации лоозеровской зоны (II или III плюсневая кость, одна из костей предплечья, чаще локтевая, или голени, чаще большеберцовая), а также на особенностях клинической картины: при локализации зоны перестройки в плюсневой кости в анамнезе отсутствуют указания на однократную травму, которая могла бы быть причиной перелома, при локализации в другом месте, кроме отсутствия травмы короткого действия, важно указание на характерные внешние механические влияния или на наличие основного далеко зашедшего заболевания скелета (рахита, остеомаляции, болезни Педжета и пр.).

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

 

Большое значение имеет также рентгенодиагностика травматического эпифизеолиза. Частота полного эпифизеолиза преувеличена. Нарушение целости кости на месте росткового, или эпифизарного хряща, т. е. отделение эпифиза от метафиза на всем протяжении, происходит в чистом виде сравнительно редко. Клинико-рентгенологические и экспериментальные исследования показывают, что хрящевой отдел растущей кости ни в коем случае нельзя считать местом наименьшего сопротивления; скорее всего переломы происходят именно не в самом хряще, а в соседней костной ткани, и эпифизеолиз в подавляющем большинстве случаев является неполным, частичным.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ЭПИФИЗЕОЛИЗ

Рис. 26. Эпифизеолиз дистального эпифиза лучевой кости в детском возрасте со смещением эпифиза вместе с запястьем в тыльном направлении.

Эпифиз связан с метадиафизом кости в детском возрасте весьма прочной надкостницей, которая совсем не легко поддается нарушению целости. Представление о механической „слабости” детской кости на месте росткового хряща объясняется психологически, оно в какой-то мере ложно поддерживается некритическим зрительным впечатлением при разглядывании рентгенограммы, когда хрящевой диск уподобляется „мягким” тканям и своей прозрачной поперечной полоской прерывает единую цельную костную структуру.

Точная рентгенодиагностика эпифизеолиза (рис. 26) невозможна до тех пор, пока не появляется точка окостенения в эпифизе кости, — как известно, весь хрящевой эпифиз как нормальный, так и патологический, ничем не отличается на рентгенограмме от окружающих мягких тканей Поэтому эпифизеолиз может быть распознан на снимке только на основании смещения ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Понятно, диагностическое значение имеет лишь определенное значительное смещение, обнаруженное при безупречной технике исследования, в правильных проекциях, при сравнении в каждом отдельном случае со снимками здоровой конечности. Чем меньше точка окостенения, тем труднее диагностика; чем ближе контуры ядра окостенения к контурам метафиза, тем заметнее становится смещение и тем надежнее рентгенодиагностика. Значит, труднее всего распознавание эпифизеолиза у новорожденных и грудных детей, легче — в детском возрасте и всего легче — в юношеском возрасте.

Все же в тех областях, где имеются широкие и поздно окостеневающие эпифизарные зоны, как, например, в самой коварной для рентгенолога области локтевого сустава, диагностика эпифизеолиза может представлять немалые трудности. Практически, однако, распознавание облегчается тем обстоятельством, что в подавляющем большинстве случаев эпифизеолиз встречается не в чистом виде, а комбинируется с переломом костного вещества. Если линия перелома или трещины из светлой эпифизарной полоски переходит в костный рисунок эпифиза или метафиза, то и без смещения

отломка распознавание становится простой задачей. Положительная рентгенодиагностика эпифизеолиза имеет, таким образом, большое значение, отрицательные же рентгенологические симптомы не имеют доказательной ценности и уступают клиническим симптомам. Надо при этом учесть, что клиническая симптоматология эпифизеолиза еще более неопределенна, чем проявления поднадкостничного перелом: припухлость незначительна, кровоизлияние под надкостницей ничтожно, крепитации нет, нет и патологической подвижности, имеется только сильное ограничение движений в близлежащем суставе. В спорных случаях эпифизеолиз может быть распознан рентгенологически лишь на б—8—10—12-й день по тени начального обызвествления надкостницы, и не следует скупиться на повторные снимки.

Заживление эпифизеолиза происходит, можно сказать, всегда. Костная мозоль при этом гораздо меньше и слабее, чем при переломах метафиза и особенно диафиза детской косточки. Исключительно редки некрозы эпифиза, так как обильное кровоснабжение этого отдела кости происходит из многих источников надкостницы, а также капсулы сустава.

Длительные и точные в методическом отношении наблюдения за детьми, перенесшими травматический эпифизеолиз, производимые через полгода, год и большие сроки после травмы, учат, что почти всегда наступают некоторые нарушения роста кости в длину, а также деформации суставных концов кости. Частота этих отдаленных последствий, по нашим собственным наблюдениям, гораздо больше, чем это принято считать, но следует подчеркнуть, что степень нарушения роста в подавляющем большинстве случаев невелика, и общее предсказание благоприятное. Это относится главным образом к дистальному эпифизу лучевой кости, который по частоте занимает первое место среди всех травматических эпифизеолизов. В 15— 20% всех случаев впоследствии на пораженной кости наступает преждевременный синостоз эпифиза с метафизом и соответствующее укорочение кости, незначительное и поэтому не играющее особенной клинико-функциональной роли. Однако это показывает, что требуется большая тщательность лечения эпифизеолизов, а также внимательный длительный рентгенологический контроль. Хуже следует расценивать анатомо-функциональ-ные исходы при травматическом смещении тех эпифизов, которые формируются из нескольких ядер окостенения, главным образом в области локтевого сустава.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

 

Подавляющее большинство травматических периоститов относится к типу так называемого простого периостита и поэтому рентгенологически не определяется. Простые периостальные утолщения на костной поверхности могут иметь очень большую плотность при пальпации и производить впечатление костных наслоений. Поэтому отрицательные рентгенологические данные говорят только против оссифицирующего периостита, но ни в коем случае не исключают возможности наиболее часто встречающихся простых периоститов.

Травматический оссифицирующий периостит представляет на рентгенограмме очень характерную картину (рис. 36). На ограниченном участке поверхностно расположенной кости, например на медиальной поверхности большеберцовой кости, соответственно месту ушиба, к корковому слою кости снаружи, на расстоянии не более нескольких миллиметров от него прилегает узенькая темная полоска. Между этой обызвествленной каймой и компактным корковым веществом, следовательно, остается светлая полоска, которая соответствует слою пролиферирующих остеобластов или патологического продукта. В дальнейшем наступает полное обызвествление, светлая зона исчезает, и вся корка представляется расширенной. Наружные контуры периостальных наслоений либо совершенно гладки, либо иногда слегка шероховаты или волнисты. В исключительных случаях окостенение происходит не сплошь, а в виде перпендикулярных к поверхности кости отдельных столбиков или колонок; на снимке этот тип оссифицирующего периостита обрисовывается в виде идущих параллельно друг другу поперечных полосок, возвышающихся над кортикальным слоем наподобие зубчиков гребенки.

Оссифицирующий периостит в редких случаях может достигать довольно значительной толщины и симулировать различные заболевания как инфекционные (сифилис, остеомиелит), так и новообразования. Одна только рентгенологическая дифференциальная диагностика без поддержки клиники может в ряде случаев оказаться несостоятельной. От гуммозного периостита оссифицирующий травматический периостит отличается очень легко: при этой форме сифилиса на рентгенограмме видна ни с чем не смешиваемая типичная тень деструктивного очага — самой гуммы, вокруг которой располагаются периостальные наслоения. Диффузный же сифилитический периостит может ничем не отличаться от травматического, он также может наступить после удара или ушиба; только общее клиническое исследование решает тогда диагностическую задачу. Чрезвычайно трудным может также быть и отличительное распознавание между воспалением надкостницы и начинающейся периостальной остеогенной саркомой. Саркома исходит чаще из эпифизарного конца длинной трубчатой кости, травматический же процесс локализуется большей частью в диафизарном отделе, где надкостница энергичнее реагирует на всякое раздражение; при периостите имеются одни только пролиферативные явления, при саркоме же наряду с этим обычен и деструктивный процесс в корке с расслоением ее; саркоматозный очаг большей частью резко отграничивается от соседних участков слегка разреженной кости, периостит, наоборот, постепенно переходит на неизмененную корку. В трудных случаях, где и клинические симптомы обоих заболеваний одинаковы, несмотря на большую принципиальную их разницу, остается только короткое время выжидать и контролировать дальнейшее течение болезни при помощи повторного рентгенологического исследования. При этом необходимо иметь в виду еще новый источник ошибок: при клиническом улучшении в течении воспаления надкостницы, когда стихают боли и спадает припухлость мягких тканей, на рентгенограмме только и появляются резкие обызвествленные периостальные наслоения, которые могут быть приняты за рост опухоли. Прежде чем при излечении наступает рассасывание периостальных наслоений, нередко процесс обызвествления временно прогрессирует, что и симулирует на снимке нарастание объективных симптомов и ухудшение.

Неопытные исследователи слишком часто за периостит принимают нормальные теневые изображения. Таковы, например, межкостный гребень, который служит местом прикрепления межкостной связки голени или предплечья, на одной из соответствующих костей; сюда относятся также шероховатости, к которым прикрепляются мышцы, как, например, шероховатая линия бедренной кости на боковом снимке бедра или в особенности бугристость дельтовидной мышцы, бугристость лучевой кости (место прикрепления двуглавой мышцы плеча), а также такие костные возвышения, как тонкая каемка на нижнем крае ребра (край реберной борозды), гребешок борозды лучевого нерва плечевой кости, ряд продольных гребней на дистальных эпифизах костей предплечья и голени при соответствующих проекциях и т.д. Неоднократно также бывает, что кожный покров, перекидывающийся через ключицу и надключичную ямку и дающий на рентгенограмме тень, параллельную верхнему краю ключицы, принимается ошибочно за периостит ключицы.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Поднадкостничное кровоизлияние, часто сопровождающее небольшую, едва заметную трещину кости, видно на снимке только в том случае, если находящаяся в состоянии раздражения отслоенная и туго натянутая надкостница начинает вырабатывать костное вещество. Тень получается также в тех случаях, когда кровь организуется и в дальнейшем пропитывается солями извести. Отличительным рентгенологическим признаком субпериостальной гематомы является более или менее правильная веретенообразная форма костной муфты, окружающей неизмененную кость, или полуверетенообразная, возвышающаяся в одну сторону над костью скорлупообразная тень. Отсутствием линии перелома и смещения поднадкостничное кровоизлияние отличается от костной мозоли при переломе, а целостью кости и поверхностным характером обызвествления — от новообразования.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

 

Как протекает в рентгенологическом изображении процесс заживления переломов? Как известно, репаративный процесс осуществляется при помощи так называемой мозоли. Эта мозоль исходит из эндоста, самого костного вещества и периоста (эндостальная, интермедиарная и периостальная мозоль). Главная, резко преобладающая роль при заживлении, как этому научили в особенности рентгенологические наблюдения, выпадает на долю периостальной мозоли.

Развитие мозоли проходит через три стадии — соединительнотканную, остеоидную и костную. Излившаяся из разорванных сосудов кровь образует в районе перелома между отломками и осколками большую гематому. Кровь очень быстро свертывается, и в фибринозно-кровяной сгусток из костного мозга и особенно надкостницы уже в первые часы после травмы устремляется огромное количество молодых соединительнотканных элементов, нарастает количество фибробластов. В 7—10 дней все прорастает в этой первой стадии пролиферирующей соединительной тканью. Затем при нормальных условиях заживления во второй стадии происходит метапластическое превращение этой более примитивной соединительной ткани в остеоидную, на что также требуется такой же недельный или полуторанедельный срок. Раньше остеоидную мозоль без достаточного основания, главным образом из-за ее „хрящевой плотности” при ощупывании безоговорочно и принимали за хрящевую. Фактически хрящевая ткань образуется лишь в том случае, когда концы отломков трутся друг о друга, т. е. когда нет полной иммобилизации. Затем уже, в третьей стадии, остеоидная ткань пропитывается апатитами и превращается в костную. Костная мозоль вначале велика и имеет рыхлое строение, в дальнейшем же в гораздо более медленных темпах наступает фаза обратного развития этой костной мозоли, ее перестройка, уменьшение и структурная реконструкция с весьма постепенным замедленным восстановлением более или менее нормальной костной архитектоники.

Соединительнотканная и остеоидная мозоли, понятно, рентгенологически совсем не определяются. Первые признаки мозоли появляются на снимке лишь при ее обызвествлении. Время появления костной мозоли колеблется в очень широких пределах и зависит от ряда условий: от возраста, от места перелома в различных костях и в различных частях одной и той же кости, от вида степени смещения отломков, от степени отслоения надкостницы, от объема вовлечения в процесс окружающих кость мышц, от способа лечения, от осложнения течения регенеративного процесса, например инфекцией или каким-нибудь общим заболеванием и т. д. Следует полагать, что немаловажную роль играют и нервные влияния. На основании убедительных экспериментальных данных Р. М. Минина считает зависимость между явлениями регенерации костной ткани и нервной системой твердо установленной, причем она рассматривает дистрофические поражения нервной системы как преобладающий в этом отношении фактор. Открытые переломы заживают значительно медленнее закрытых. Практически важно, что раз на рентгенограммах уже появились признаки обызвествления мозоли, консервативная репозиция отломков запоздала.

При поднадкостничных детских переломах мозоль имеет очень небольшие размеры, она окружает место перелома в виде правильной веретенообразной муфты. Первые отложения извести показываются на хорошем снимке детской кости к концу первой недели. Они имеют вид единичных нежных пятнистых бесструктурных теней, окружающих кость и располагающихся параллельно корковому слою. Между наружным слоем коркового вещества и теныо обызвествленной периостальной мозоли вначале имеется свободная полоска, соответствующая камбиальному слою надкостницы с остеобластами.

У взрослых первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3—4 недель (на 16—22-й день) после перелома. Одновременно с этим или на несколько дней раньше концы отломков несколько притупляются и контуры коркового слоя отломков становятся в области мозоли несколько неровными и смазанными, теряют свою резкую ограниченность. В дальнейшем боковые поверхности, концы и углы костей в районе перелома еще больше сглаживаются, тень мозоли становится более интенсивной и принимает очаговый зернистый характер. Затем отдельные участки сливаются и при полном обызвествле нии костная мозоль приобретает характер циркулярной гомогенной массы. Постепенно тень сгущается и наступает так называемая костная консолидация на 3—4—б—8-м месяце перелома. Таким образом, костная консолидация колеблется в очень широких пределах. В течение первого года костная мозоль продолжает моделироваться, по структуре она еще не имеет слоистого строения, ясная продольная исчерченность появляется только через 11/2—2 года. Линия перелома исчезает поздно, в периоде между 4-м и 8-м месяцем; она в дальнейшем, соответственно развитию в костном веществе пояса остеосклероза, на рентгенограмме уплотняется. Эта более темная линия перелома, так называемый костный шов, может быть видна еще тогда, когда костная мозоль уже закончила свое обратное развитие, т. е. рассосалась полностью.

Отсюда видно, что целость кости при нормальных условиях восстанавливается значительно медленнее, чем это принято считать в клинике. Рентгенологические симптомы течения процесса заживления перелома сильно запаздывают по сравнению с клиническими симптомами. Это должно быть подчеркнуто для того, чтобы предостеречь клинициста от чрезмерного консерватизма; пользуясь одним только рентгенологическим контролем, клиницист рискует стать слишком сдержанным при предоставлении кости функциональной нагрузки. Уже соединительнотканная мозоль с едва заметными облачками обызвествления может с функционально-клинической точки зрения быть вполне полноценной, и не давать конечности функ-ционаровать в подобном случае — значит задерживать темпы дальнейшей нормальной эволюции и инволюции всего восстановительного процесса.

Костная мозоль в сравнительно редких случаях приобретает и узка диагностическое значение. Мозоль предоставляет рентгенологу возможность задним числом распознать нарушение целости кости, которое в остром периоде после травмы осталось клинически или рентгенологически просмотренным. Это бывает главным образом, при поднадкостничных переломах в детском возрасте, но также при трещинах и переломах малых трубчатых костей (фаланг, пястных и плюсневых костей) у взрослых. Важно, что даже линия перелома,, вначале сомнительная или вовсе невидная, иногда отчетливо выступает на снимках только-через несколько недель или месяцев после: травмы. При подобной поздней диагностике перелома на основании появления одной только-мозоли необходимо остерегаться его смешения с травматическим периоститом, — мозоль на месте перелома окружает в виде муфты всю кость, в то время как периостальный нарост возвышается над костью только в одну сторону. Отличительного распознавания требуют-также все сложные явления перестройки, о которых подробно говорится в отдельной главе (кн. 2, стр. 103).

ПРОЦЕСС ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Рис. 27. Реактивный остеосклеротический футляр вокруг металлического штифта в костномозговом канале бедренной кости, развившийся после полуторалетнего его пребывания.

Некоторые особенности представляют-процессы заживления при новых методах лечения переломов интрамедуллярным. остеосинтезом, т. е. внутрикостной фиксацией отломков металлическим штифтом, из нержавеющей стали. Идея „загвоздки” отломков при помощи металлической спицы была, высказана впервые в 1912 г. И. К. Спижарным. Эти методы применяются не только при свежих закрытых неинфицированных переломах больших трубчатых костей (бедра, плеча, костей голени и особенно предплечья), но также при открытых инфицированных переломах, замедленной консолидации, ложных суставах, реконструктивных остеотомиях и пр. Благодаря металлическому стержню достигается наилучшее сопоставление отломков и, что еще важнее, их надежное удержание. Весь процесс заживления качественно улучшается и несколько ускоряется. Штифт действует в качестве асептического инородного тела как: стимулятор восстановительных явлений.

Рентгенологическая картина репаративных процессов при применении металлических штифтов изучена Н. Н. Девятовым и под нашим руководством Н. С. Денисовым. Начальные признаки эндостальной мозоли, исходящей из костномозговых каналов отломков, появляются прежде-всего на концах костных отломков, притом на дистальном отломке раньше, чем на проксимальном. Периостальная мозоль появляется на рентгенограммах через 6—7 дней после эндостальной мозоли. Эта периостальная мозоль развивается сначала на боковых поверхностях отломков, а уж впоследствии образует циркулярную муфту. При оскольчатых переломах мозоль и здесь приобретает причудливые формы, бывает нередко избыточной, с облаковидной структурой. Обызвествление мозоли при диафизарных переломах бедра, плеча и костей предплечья чаще всего появляется в течение 2-го месяца, а к исходу 3-го месяца наступает костная консолидация. Костный шов держится долго, он исчезает через б—8 месяцев и позже, а полное обратное развитие костной мозоли заканчивается, как и без штифта, лишь через 1 1/2—2 года. Если на концах костных отломков вместо образования эндостальной мозоли появляется замыкательная костная пластинка, то это верный ранний симптом начала формирования псевдоартроза.

Вокруг металлического стержня внутри костномозгового канала закономерно развивается плотный цилиндрический костный футляр, или чехол (рис. 27), который лишь очень медленно, в течение многих месяцев, претерпевает обратное развитие после удаления металлического стержня. Иногда над шляпкой гвоздя, торчащего вне кости (например, над и внутри от области большого вертела бедра), возникает реактивное обызвествление и даже окостенение мягких тканей, вероятнее всего, вытесненного костного мозга, в виде гриба.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

 

Анатомо-физиологическая рентгенологическая и клиническая картина переломов костей имеет свои возрастные особенности. Начиная с возраста 40—50 лет кости прогрессивно теряют свою упругость, становятся более хрупкими и легче ломаются при действии менее значительной травмы. Переломы у старых людей определяются на рентгенограммах в виде сложных линий перелома со множеством осколков, обычно продольных с заостренными концами.
Полную противоположность представляют собой кости в детском, возрасте — гибкие и упругие, легко гнущиеся, уступающие лишь значительному насилию. Действительно, здесь имеется сходство с молодой зеленой веточкой, по своим физико-механическим свойствам резко отличающейся от высохшей старой ветви. Переломы в грудном и детском возрасте очень часто бывают поднадкостничными, субпериосталь-ными.
Линия перелома проходит в поперечном или несколько косом направлении, осколки отсутствуют. Надкостница, не разорванная и туго натянутая поднадкостничным кровоизлиянием, крепко удерживает отломки, и поэтому при этих переломах бывает лишь очень незначительное угловое смещение, а другие виды смещения наблюдаются только в исключительных случаях (рис. 25).
Рентгенодиагностика этих переломов наподобие зеленой веточки имеет очень большое практическое значение, так как клиническое распознавание их очень ненадежно — крепитация и подвижность отломков могут отсутствовать, нарушение функции и боли у ребенка бывает трудно оценить. Очень большая доля просмотренных в клинике переломов падает именно на эти отнюдь не редкие поднадкостничные детские переломы. Зачастую они попадают к рентгенологу с диагнозом ушиба, дисторзии, нередко также спустя некоторое время после травмы, когда прощупывается и на снимке уже видна костная мозоль. Громадное большинство так называемых травматических периоститов у детей представляют собой нераспознанные поднадкостничные переломы.
Десткому возрасту свойственны также и так называемые перегибы костей. Перегиб кости — это поперечный поднадкостничный надлом длинной трубчатой кости, при котором костный цилиндр сплющивается, и противоположные внутренние слои коркового вещества могут
приходить в соприкосновение друг с другом, как в перегнутой резиновой трубке. При этом имеется угловое смещение отломков. Диагноз перегиба допускается лишь в том случае, когда на ряде снимков при различных проекциях можно убедиться в отсутствии линии перелома, т. е. разъединения или дефекта коркового вещества. Перегибы имеют место чаще всего не в нормальных костях, а в патологически размягченных, например при рахите, остеомаляции и т. д.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 25. Поднадкостничный перелом лучевой кости у ребенка „наподобие зеленой ветки” без смещения отломков.
А — в прямой проекции; Б — в боковой проекции.
В детском же возрасте значительно чаще, чем у взрослых, встречается и другой вид неполного перелома кости, а именно вдавления костей, например плоских костей черепного свода во время родов.
В связи с родовым актом происходят также и другие характерные и своеобразные травматические нарушения целости костей у ребенка. Внимания заслуживают, например, переломы эпифизарных концов длинных трубчатых костей нижних конечностей, особенно бедер, возникающие при неумелом наложении акушерских щипцов во время осложненных родов при ягодичном предлежании ребенка. Здесь наблюдаются обширные поднадкостничные кровоизлияния, клинически скрывающие перелом, и истинное положение дела становится ясным только благодаря обязательному рентгенологическому контролю, когда уже в такие ранние сроки, как на 6— 10-й день после травмы, становятся видимыми первые обызвествления. Эти переломы отличаются вполне удовлетворительным исходом.
Напомним здесь также (стр. 29) о множественных переломах диафизов длинных трубчатых костей у новорожденных, в происхождении которых какую-то несомненную, хотя еще и загадочную роль играют изменения центральной нервной системы в связи с обширными кровоизлияниями под твердую мозговую оболочку. Это важно потому, что в случаях, не ясных по происхождению, например, без определенных указаний на травму конечностей в коротком анамнезе, необходимы по инициативе рентгенолога дополнительные поиски патологии центральной нервной системы, консультация со специалистом по неврологии раннего детского возраста и, главное, скорейшее избавление ребенка от сдавливающей мозг субдуральной гематомы.
Определяемые подчас рентгенологически у беременных женщин или у ребенка в периоде новорожденное™ истинные внутриутробные переломы костей обычно имеют характер патологических, чаще всего при несовершенном остеогенезе.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

 

Второй основной рентгенологический симптом перелома, а именно смещение отломков, имеет большее диагностическое значение, чем наличие линии перелома. Строго говоря, перелом кости может стать рентгенологически определяемым только в том случае, когда налицо смещение — хотя бы самое ничтожное, в пре-делахдолей миллиметра. Смещение отломков есть решающий практический признак перелома, ибо смещение в пределах одной кости мыслимо лишь при нарушенной целости этой кости. Правда, смещение может иметь место и при псевдартрозе, но отличие между свежим переломом и ложным суставом с элементарной легкостью проводится анамнестически, клинически и на основании других рентгенологических признаков. Поэтому и в тех случаях, где на рентгенограмме обнаруживается несомненное смещение отломков, а сама линия перелома не видна, диагноз перелома может считаться установленным без сомнений.

СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ

Рис. 18. Схема различных видов смещения отломков.

А — боковое смещение; Б — продольное смещение с захождением отломков; В — продольное смещение с расхождением отломков; г — продольное смещение с вклинением отломков; Д — угловое смещение; Е — периферическое смещение.

Отломки могут сместиться в различных плоскостях (рис. 18), смещение может быть : А — боковое, Б, В, Г — продольное, причем в случае Б отломки могут заходить один задругой, В — расходиться и Г — вклиниться один в другой. Смещение может происходить Д — под углом (угловое смещение), и, наконец, Е — с поворотом по окружности, периферическое смещение.

Боковое смещение (рис. 18, А) происходит часто. Оно легко узнается на снимке по штыкообразному положению отломков, а при небольших степенях — по тому признаку, что прямая линия, проведенная через корковый слой одного из отломков, проходит за линию перелома либо по костномозговому каналу второго отломка — неполное боковое смещение, либо по мягким тканям, оставаясь параллельной длинной оси второго отломка — полное боковое смещение. Снимок дает правильное представление о степени бокового смещения только в том случае, когда плоскость смещения параллельна плоскости рентгеновской пленки, или, другими словами, когда центральный луч перпендикулярен к плоскости смещения. При обратных условиях небольшое боковое смещение остается просмотренным; значительное смещение еще может быть распознано, так как контуры отломка, лежащего ближе к пленке, резче, чем контуры другого отломка, стоящего ближе к аноду (рис. 19).

Рентгенологическая картина продольного смещения зависит в первую очередь от того, в каком направлении по длиннику кости смещены отломки — с расхождением, с захождением или с вклинением. Продольное смещение с захождением (рис. 18, Б) встречается довольно часто при переломах диафизов больших трубчатых костей. Рентгенологическое заключение безошибочно лишь в том случае, когда на снимке отломки лежат рядом. Если же снимок произведен в такой проекции,

что концы отломков расположены по ходу центрального луча один за другим, то их тени накладываются друг на друга, сливаются, происходит так называемая суперпозиция теней с увеличением интенсивности тени в 2 раза. Поэтому, имея перед собой один единственный подобный снимок цилиндрической кости, рентгенолог не может исключить вклинения отломков. При переломах плоских костей, например лопатки, суперпозиция отломков имеет большое диагностическое значение, так как сама линия перелома в виде просветления не видна, она дает только полоску затемнения, и смещение служит собственно единственным рентгенологическим симптомом перелома (рис. 20, 87).

СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ

Рис. 19. Схема бокового смещения отломков в рентгеновском изображении.

А — отломки смещены в плоскости, перпендикулярной к пленке; в этой проекции смещение рентгенологически не определяется; Б — отломки смещены в плоскости, параллельной пленке; рентгенограмма дает истинное представление о характере и степени смещения; В — промежуточное положение, неправильно ориентирующее

исследователя.

Определение продольного смещения с расхождением отломков (см. рис. 18, В) — это всегда самая легкая задача для рентгенодиагностики. Этот вид смещения встречается редко, он характерен для переломов надколенной чашки, локтевого отростка локтевой кости, одного из вертелов бедра и различных костных выступов, к которым прикрепляются сильно сокращающиеся мышцы. Попадается диастаз отломков иногда и при переломах плечевой кости, где сказывается действие силы тяжести дистальной части конечности, или при применении слишком большого вытяжения. При любом обычном положении исследования рентгенограмма дает точное представление о степени смещения.

СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ

Рис. 20. Перелом лопатки. Продольное и боковое смещение с захождением отломков является единственным симпто-мом перелома. Линия перелома видна как полоска затемнения.

Вклиненные (вколоченные, импактированные, имплантированные) переломы (см. рис. 18, Г) встречаются главным образом близ суставных концов длинных трубчатых костей. Как правило, крепкий корковый слой диафиза врезывается в эпифизарное губчатое вещество, вызывая подчас большое разрушение костных балок. Типичные места для вклинения отломков — это шейка бедра, верхний конец плеча, дистальный эпифиз лучевой кости, проксимальный эпифиз первой пястной кости и т. д. Некоторые авторы, как, например, К. Ф. Вегнер, проводят резкую грань между „вклиненными” и „сколоченными” переломами; при вклиненном переломе один из отломков разрушен, расколот на несколько частей, при сколоченном же переломе непременным условием является шероховатая поверхность обоих отломков, вследствие чего отдельные зубцы и выступы сцепляются друг с другом, и отломки фиксированы.

СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ

Рис. 21. Схема углового смещения отломков в рентгеновском изображении.

А — отломки лежат в плоскости, перпендикулярной I? пленке; смещения не видно; Б — отломки смещены в плоскости, параллельной пленке; рентгенограмма дает правильное представление о характере и степени смещения; В — промежуточное положение, показывающее на рентгенограмме меньшее смещение, чем в действительности.

Вколоченные переломы могут представлять значительные трудности при клинической диагностике, так как основные симптомы перелома (подвижность в пределах кости, боли, нарушение функции, крепитация, припухлость и пр.) могут отсутствовать. Поэтому рентгенологическое исследование является здесь особенно ответственным. Рентгенодиагностика не трудна, если на снимке видна линия перелома или если имеется еще другое смещение, кроме вклинения, хотя бы и самое незначительное. Нередко, однако, линия перелома в губчатом веществе не видна, а всякое другое смещение отсутствует; в этих случаях распознавание вклиненного перелома и рентгеновыми лучами представляет нелегкую задачу. Единственным рентгенологическим симптомом вклинения может иногда служить деформация кости, как, например, варусная деформация при переломе шейки бедра.

Угловое смещение (см. рис. 18,Д) — это наиболее частый вид смещения, и он происходит при всевозможных переломах. Оси отломков образуют угол, величина которого колеблется в широких пределах, от нескольких градусов до почти прямого угла. Длинная ось одного из отломков, продолженная за линию перелома, при этом проходит мимо длинника другого отломка. Рентгенограмма дает истинное представление о направлении угла и о его размерах только в том случае (рис. 21), если центральный луч идет перпендикулярно к той плоскости, в которой лежат смещенные под углом отломки и которая параллельна плоскости пленки. Если же отломки лежат в плоскости центрального луча, то смещение под углом не видно совсем или же едва только намечается по одному вторичному признаку. Этот косвенный рентгенологический симптом выражается в том, что резкость контуров отломков нарастает по направлению к линии перелома, когда верхушка угла смотрит в сторону пленки, или же, наоборот, когда более резко контурируются в случае направления угла смещения вверх эпифизарные концы трубчатой кости. Таким образом, если на одном снимке определяется большое смещение под углом, а на втором снимке, произведенном в плоскости, перпендикулярной к плоскости первого снимка, углового смещения не видно совсем, то, значит, первый снимок показывает максимальную, т. е. истинную величину угла. Если же угловое смещение обнаруживается на обоих снимках, то рентгенограммы.

показывают промежуточную, какую-то среднюю степень смещения, и истинное смещение отломков на самом деле еще больше, чем это видно на каждой рентгенограмме в отдельности. Этот вид смещения всегда имеет важное клиническое значение, и даже небольшое угловое смещение, особенно вблизи суставов, должно быть в протоколе рентгенологического исследования подчеркнуто (рис. 22).

СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ

Рис. 22. Резко выраженное угловое смещение отломков при переломе диафиза основной фаланги одного из пальцев руки. Всякое угловое смещение, даже самое незначительное, требует исправления.

Смещение по периферии (рис. 18, Е), наконец, также встречается часто, почти при всех переломах конечностей, причем вокруг длинной оси конечности обычно поворачивается дистальный отломок. Таково, например, характерное периферическое смещение при переломах диафиза бедра, когда надколенник и передний конец стопы смотрят наружу, и поэтому по одному виду нижних конечностей на носилках под одеялом опытный травматолог правильно оценит положение. Рентгенодиагностика этого вида смещения является простым делом в том случае, если на снимке видны оба эпифизарных конца длинной трубчатой кости с характерными опознавательными образованиями; поворот кости обнаруживается по косому или боковому рисунку одного суставного конца кости при неизмененной картине другого эпифиза. Вообще, смещение по периферии легче узнать, если линия перелома находится вблизи сустава. Просматривается же этот, наиболее трудный для рентгенологического исследования вид смещения в том случае, если снимок произведен на небольшой пленке, захватывающей только небольшую область перелома, в особенности же если переломана трубчатая цилиндрическая кость. Поэтому в принципе прав Г. А. Зедгенидзе, когда он выставляет требование всегда производить рентгенологическое исследование при переломах костей так, чтобы на снимках были захвачены обязательно оба соседних с переломом сустава и прилегающие к ним кости, т. е. когда он распространяет на рентгенологическое исследование общеизвестный принцип фиксации отломков при их лечении. Периферическое смещение и степень его определяются клинически и проще и точнее, чем рентгенологически.

СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ

Рис. 23. Т-образное смещение отломков при поперечном переломе диафиза основной фаланги пальца руки.

Практически смещение отломков происходит при переломах не в одной плоскости, а в нескольких, т. е. имеется комбинация различных только что описанных элементарных видов смещения. Так, например, продольное смещение с захождением отломков невозможно без бокового смещения. При переломе диафиза может одновременно быть и боковое, и угловое, и продольное, и периферическое смещение отломков. Примером значительного комбинированного смещения может служить Т-образное смещение, когда один из отломков „сидит верхом”, т. е. своим корковым слоем упирается в конец другого отломка (рис. 23). Для типичных переломов в определенных местах костей в зависимости от механизма происхождения перелома и натяжения мышц, как известно, типичным является и характер смещения. Наиболее резкие смещения отломков наблюдаются при огнестрельных переломах. При описании смещения в заключении в каждом отдельном случае лучше не следует пользоваться словами „большое”, „небольшое”, „значительное” и пр.; здесь в особенности подобные выражения слишком субъективны и ведут к недоразумениям, поэтому необходимо давать точные цифры — число градусов, измеренное простым гониометром при угловом смещении, сантиметры и миллиметры при других видах, а также, само собой разумеется, направление смещения (в анатомических выражениях — дистально, в латеральном направлении и т. д.).

Для правильной оценки смещения отломков с клинических позиций голая рентгенологическая характеристика совершенно недостаточна. Рентгенолог должен вкладывать и в это дело, как во всех областях клинической рентгенодиагностики, компетентное знание клиники травматических повреждений. Ведь некоторые, совсем небольшие смещения при одних переломах могут давать очень плохие клинические исходы и поэтому обязательно требуют немедленного исправления, между тем как при других переломах грубые и бросающиеся в глаза смещения отломков относительно безразличны для будущей функции, поэтому вполне терпимы и исправлению совсем не подлежат.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

 

В судебномедицинской или страховой практике от рентгенолога может быть потребован ретроспективный диагноз перелома кости, т. е. заключение о том, имел ли в данном случае вообще место перелом кости, когда он произошел, как он зажил, как он мог повлиять на функцию конечности и т. д.

Положительная рентгенодиагностика проста в тех случаях, когда через годы после перелома на снимках еще видна темная полоска остеосклероза на месте бывшей линии перелома или в особенности если видно сращение со смещением. Большое значение имеют такие косвенные указания, как, например, псевдартроз шиловидного отростка локтевой кости при типичном переломе лучевой кости или ложный сустав ладьевидной кости кисти. Внутрисуставные переломы могут вызвать легко определяемые на рентгенограмме суставные изменения типа деформирующего остеоартроза, переломы в области эпифизарных хрящей могут быть причиной стойких укорочений конечности и деформаций. После переломов черепа у взрослого человека еще через годы (до 3 и 5 лет) может быть обнаружена и сама линия перелома.

При определении давности свежего перелома можно руководствоваться общим ориентировочным правилом : 1-я неделя после перелома характеризуется припухлостью мягких тканей, отсутствием остеопороза и костной мозоли, 2-я неделя — отсутствием припухлости, остеопороза и мозоли и 3—4-я недели — отсутствием припухлости мягких тканей, появлением остеопороза и костной мозоли.

Что же касается отрицательной диагностики перелома в прошлом, то необходимо подчеркнуть, что через достаточно длительный срок после перелома может наступить полное восстановление нормальной картины, так что рентгенограмма области, где действительно был перелом, может показывать абсолютно нормальную картину. Это бывает чаще всего при переломах в детском и юношеском возрасте. Поэтому рентгенолог должен в спорных случаях проявлять осторожность при формулировке отрицательного диагноза. Впрочем, отрицательный рентгенологический диагноз перелома может иметь очень небольшую ценность и в свежих случаях, а именно, когда рентгенологу приходится впервые исследовать поврежденную конечность уже после того, как наложена гипсовая повязка. При безупречной коррекции смещения отломков линия перелома сквозь гипсовую повязку может оставаться невидимой.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

 

После гениальных трудов основоположника современной военномедицинской науки Н. И. Пирогова стало ясно, что главной особенностью военной медицины является то, что она выражает не только клинические закономерности, но и специфические организационные формы военных операций.

Выдающееся значение рентгенологического исследования для удовлетворения чисто военно-медицинских потребностей было понято и оценено буквально с первых дней после открытия рентгеновых лучей в 1895 г. Военно-медицинский потенциал рентгенологии с тех пор продолжает неуклонно расти, и трудно найти подходящие слова, чтобы достаточно высоко определить роль и значение рентгенологического исследования для распознавания и познавания травматических повреждений и заболеваний военного времени.

Рентгенологическое исследование является неотъемлемой составной частью общеклинического и специально хирургического исследования раненого, получившего травмы опорно-двигательного аппарата. Это значит, что вся теория и практика современного высококачественного обслуживания пострадавшего от военной травмы человека в большей или меньшей степени включает в себе и данные рентгенологического исследования. Совершенно немыслимо для военного врача-хирурга изучить общую и частную травматологию в отрыве от тех важнейших представлений, которые получаются благодаря рентгенологическому методу. Огнестрельные повреждения черепа, позвоночника, таза, грудной клетки, конечностей, всех отдельных костей и суставов, как, например, огнестрельные переломы бедра и пальцевых фаланг, тазобедренного и плечевого суставов и т.д. и т.п. изучаются в настоящее время так, что уж трудно сказать, где начинается и где кончается рентгенологическое звено в общеклинической цепи. Статистические рентгенологические данные о каком-нибудь частном огнестрельном переломе, скажем, пяточной кости, только тогда могут правильно отразить действительное положение дела, когда учтена вся совокупность клинических и военно-санитарных особенностей этого перелома. В круг интересов военного рентгенолога включается не только узкоклиническая, но и вся организационная специфика, отражающая травматологию военного времени. Поэтому вполне естественно, что в таком выдающемся коллективном научно-врачебном труде нашего времени, каким является „Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.”, рентгенологическая сторона представлена в интегральной связи с общим изложением ранений отдельных систем человеческого тела, органов, даже отдельных костей и отдельных суставов. Мы, конечно, не призваны давать всю частную рентгенодиагностику отдельных видов ранений и их последствий, мы вынуждены ограничиться здесь одним лишь кратким изложением наиболее существенных особенностей огнестрельной травмы и ее последствий с общих рентгенологических позиций. Подробности же читатель найдет только в „Опыте”, а также в замечательном „Энциклопедическом словаре советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.”.

Как известно, подавляющее большинство ранений в современных войнах имеет огнестрельное происхождение, а переломы костного скелета составляют около 40% всех огнестрельных травматических повреждений. Нарастающая насыщенность современных боевых действий огневыми средствами служит причиной повышения удельного веса повреждений костей и суставов, в частности и их множественных поражений.

В случае свежего ранения кости задача рентгенолога заключается прежде всего в определении устанавливающего диагноза, т.е. в решении вопроса, ограничивается ли огнестрельное ранение одними только мягкими тканями, или имеется также повреждение скелета. Затем, если кость оказывается сломанной, то устанавливающий диагноз дополняется обычным количественным и качественным диагнозом перелома. Хорошо известно, что при едва заметном входном отверстии, проложенном огнестрельным снарядом, может происходить тяжелейшее повреждение кости и, наоборот, снаряд мог причинить огромную рану мягких тканей без нарушения целости кости.

Огнестрельные переломы костей представляют ряд значительных отличий от переломов мирного времени, они обладают и рядом важнейших для рентгенолога особенностей. Рентгенологическая картина огнестрельных переломов, так же как и их клиническая симптоматика, бесконечно многообразна. На главное принципиальное отличие между обыкновенным переломом и огнестрельным правильно указывал еще Грасхай (Grashey) на основании опыта первой мировой войны. Переломы мирного времени — это главным образом типичные переломы, в классических местах скелета, с характерным смещением отломков, это более или менее трафаретные, все повторяющиеся в узких рамках одни и те же рентгенологические картины. Не то при огнестрельных переломах. Здесь никогда одна рентгенограмма не копирует другой. Для огнестрельных переломов не существует типичных мест в одной и той же кости и излюбленных локализаций в какой-нибудь части скелета — любая точка костной системы может быть повреждена огнестрельным снарядом. Даже смещения отломков здесь всегда различны, ибо они обусловливаются не столько мышечной тягой и локализацией самого перелома, сколько обстоятельствами самого ранения, как, например, направлением полета пули или осколка, величиной последнего, его живой силой и обстоятельствами ранения, падения раненого и г. д. Вообще говоря, смещение отломков при огнестрельных переломах обычно резче выражено, чем при обычной травме, — отдельные крупные осколки поворачиваются под весьма большим углом к оси кости, и отломок может повернуться даже кругом, на 180°, например, выпуклостью в вогнутую сторону. Огромное разнообразие рентгенологической картины еще больше усугубляется частотой различных осложнений, особенно инфекцией с индивидуальными особенностями ее течения и исхода.

Главнейшие особенности рентгенологической картины в каждом отдельном случае огнестрельного повреждения костей зависят от многих баллистических условий — от расстояния, с которого произведен выстрел, от характера (формы, калибра и т. д.) снаряда и от свойств металла, от скорости его полета во время ранения и от угла удара, а также от самой кости — ее места поражения, структуры, толщины, формы, глубины залегания и от свойств окружающих мягких тканей. Некоторые рентгенологические признаки настолько точно соответствуют определенным условиям ранения, что на основании анализа рентгенограммы можно и без знания анамнеза и клинических данных сделать ценнейшие выводы об этих обстоятельствах ранения и даже задним числом уточнить некоторые детали анамнеза. В общем, объем местного повреждения костной ткани весьма различен, но характерным для огнестрельного перелома все же является его относительно большая зона повреждения, огнестрельные переломы отличаются от обыкновенных травматических большим разрушением и образованием множества осколков. При этом число осколков особенно велико при повреждении компактного костного вещества, следовательно, при диафизарных переломах, и меньше при ранениях губчатого вещества эпифизарных концов длинных трубчатых костей.

Кроме того, огнестрельные переломы в подавляющем большинстве случаев — это открытые переломы, а потому и особенно часто подвергающиеся всевозможным осложнениям, среди которых первое место принадлежит вторичной инфекции. Далее, чрезвычайно часто огнестрельные переломы костей сочетаются с наличием в зоне повреждения инородного тела или еще чаще инородных тел.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Рис. 91. Типичная картина крупнооскольчатого огнестрельного перелома диафиза длинной трубчатой кости. Множество крупных и мелких металлических инородных тел в мягких тканях. Удовлетворительное стояние отломков. Конечность уложена в проволочную шину.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Рис. 90. Схематическое изображение огнестрельного перелома кости в виде так называемых „крыльев бабочки”. Продольная щель в локтевой сустав.

И, наконец, огнестрельные переломы — это переломы прямые, возникающие от непосредственного внешнего влияния огнестрельного снаряда на месте приложения его механических сил, а не от косвенного влияния, как большинство „классических” или „типичных” переломов мирного времени.

Это все отнюдь не означает, что нет закономерностей для рентгенологической картины огнестрельных переломов костей. Нет, невзирая на индивидуальные особенности каждого отдельного случая огнестрельного перелома, рентгенологическая картина представляет все же достаточно характерных черт для того, чтобы обычно уже при первом взгляде на нее определить с уверенностью именно огнестрельную, а не обычную травматическую природу повреждения.

Уровень огнестрельного перелома указывается рентгенологу клиницистом обычно лишь грубо ориентировочно, весьма неточно, не только из-за большой зоны повреждения кости, но также и потому, что этому препятствуют изменения мягких тканей: рана, отек, инфильтрация и т. д. По этой причине размеры пленок должны быть как можно больше — на всю длину голени, предплечья. Не только по длиннику надо ничего „не срезать”, но и по поперечнику, иначе могут оставаться просмотренными поверхностно в мягких тканях расположенные костные отломки, инородные тела, ранние скопления газа и т. п. По этой же причине весьма перспективны такие усовершенствованные методы рентгенологического исследования, как флюорография, снимки всего тела или целых конечностей по М. С. Овощникову и пр.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Примерно около 75—80% всех огнестрельных переломов падает на кости конечностей и только от 1/5 до 1/4 — на череп, позвоночник, грудную стенку и т. д. В трубчатой кости сквозной огнестрельный перелом в своем чистом виде имеет довольно типичную, хотя и редко встречающуюся картину — так называемых крыльев бабочки (рис. 90 и 91): из центрального пулевого канала, пробитого через всю толщу кости, вверх и вниз к корковому слою тянутся по две косые линии перелома в виде буквы X; из боковых отделов кости, таким образом, выбиваются в стороны два более крупных кортикальных осколка, своей треугольной формой, действительно, напоминающие крылья бабочки.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Рис. 93. Краевой огнестрельный перелом бедра с сохранением целости диафиза и образованием множества мелких костных осколков в зоне поражения.

Рис. 92. Огнестрельный перелом диафиза бедренной кости. Ранение пулевое, дырчатое, с продольными трещинами, с сохранением целости кости по протяжению.

Пояс разрушения в диафизе при дальности полета пули в 500—1000 м (средние расстояния) имеет ширину около 3—4—5 см и осколки очень мелки. Чем больше расстояние выстрела, тем больших размеров достигают отдельные осколки.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Рис. 94. Мелкооскольчатый огнестрельный перелом диафиза локтевой кости при сквозном ранении с образованием развороченной раны мягких тканей и довольно значительного изъяна диафиза кости вследствие выброса наружу костного вещества в зоне поражения. Хорошее стояние костных отломков.

При малых расстояниях, например до 200 м, когда пуля имеет большую живую силу, наоборот, раздробление и размозжение кости и смещение отломков и осколков достигает крайней степени. Таким образом, крупно- или мелкооскольчатый характер перелома дает некоторую возможность судить о большом или малом расстоянии ранения.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Рис. 95. Множество продольных трещин в диафизе большеберцовой кости, проникающих из основного места поражения при сохраненной целости кости по протяжению.

Если удар пули пришелся ближе к краю трубчатой кости, по боковому полуцилиндру корки, то трещины распространяются не столь поперек, сколь вдоль кости (рис. 92), нередко при этом обвивая ее в виде спирали. Трещины наблюдаются главным образом в костях с толстым корковым слоем, в то время как тонкий кортикальный слой продольных и косых

длинных трещин не дает. Очень сильное раздробление кости на большом ее протяжении вызывают тангенциальные, т. е. касательные удары снарядов. При сквозных поверхностных касательных ранениях заметны иногда лишь единичные мелкие костные осколки. Сейчас больше нет сомнений в том, что тонкая кость может ломаться, если снаряд пролетел мимо нее на близком расстоянии и не коснувшись ее непосредственно.

Удар пули плашмя вызывает множество осколков неправильной формы и сильное смещение отломков. При ранении с близкого расстояния пуля, ударяясь боком, может вообще выбить вон осколки из тела, так что на рентгенограмме обнаруживается большой изъян костного вещества (рис. 94). Наоборот, пробой кости острием пули дает мало осколков и незначительное смещение. Если пуля бьет по длинной кости под острым углом, т. е. почти параллельно продольной ее оси, то и трещины бегут вдоль кости и она расщепляется, причем полный поперечный перелом необязателен, и кость может сохранить по длиннику свою целость (рис. 92, 93 и 95). Часто продольные переломы и трещины видны на фалангах.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Рис. 96. Дырчатый огнестрельный перелом плеча с сохранением целости кости по протяжению, с множеством осколков в области костного дефекта.

На технически несовершенных снимках, а таковых при условиях военного времени достаточно, многие трещины остаются необнаруженными. Особой беды в этом, однако, нет, если только трещины не проникают в сустав. Безупречная техника рентгенологического исследования огнестрельных повреждений скелета требует производить рентгенограммы на пленках таких размеров, чтобы близлежащие суставы не были срезаны.

В эпифизарных концах длинных трубчатых костей пули вызывают при выстрелах с больших и средних расстояний дырчатые переломы (рис. 96), соответствующие пулевому каналу, т. е. цилиндрические дефекты губчатого вещества, из которых в радиарном направлении могут распространяться отдельные трещины. Особенно гладкими бывают дырчатые переломы в плоских костях, например таза, лопатки (рис. 97) и особенно свода черепа. Вблизи суставов часто наблюдаются Т-образные щели. При малых расстояниях огнестрельные переломы эпифизов носят такой же характер раздробления, как в диафизах. Чем тоньше корка, тем меньше бывает и здесь трещин. В телах позвонков осколки могут

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Рис. 97. Небольшой гладкий дырчатый перелом лопатки при сквозном пулевом ранении.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Рис. 98. Вполне удовлетворительное в анатомо-функциональном отношении заживление огнестрельного перелома бедренной кости.

А — прямая рентгенограмма; Б — боковая рентгенограмма.

совсем отсутствовать. Понятно, что и при огнестрельных повреждениях у молодых бойцов кости дробятся меньше, чем у пожилых людей.

Наконец, и при огнестрельных повреждениях костей так же, как и при обычной травме, однако чаще, чем в мирное время, могут происходить вдавленные переломы, когда отдельные осколки погружаются ниже нормального уровня коркового вещества, например внедряются в полость

черепа. В процессе заживления огнестрельных переломов почти все зависит от того, протекает ли ранение асептически, или оно осложняется вторичной инфекцией. Опыт рентгенологов и хирургов показал тот поразительный факт, что процессы заживления неинфицированных огнестрельных переломов протекают лучше, во всяком случае не хуже, чем при обыкновенных закрытых переломахмирного времени.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Рие. 99. Удовлетворительное заживление огнестрельного перелома костей предплечья. Центральные изъяны костной ткани в обеих костях. Осталось неисправленным заметное угловое смещение отломков.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Рис. 100. Схема так называемой односторонней надкостничной мостовидной костной мозоли при дефекте кости после огнестрельного перелома.

Уже первые рентгенологи, изучавшие военную травму скелета, обратили внимание на совершенство, хотя и не очень быстрые темпы, процессов перестройки костной ткани после стерильных огнестрельных повреждений. Костные осколки как бы прилаживаются друг к другу, они собираются вокруг места перелома в веретенообразную или овоидную фигуру, их острые края, шипы и выступы закругляются, отшлифовываются. И, несмотря на резкое раздробление кости и образование больших дефектов, ее сращение происходит при сравнительно небольшом укорочении, и анатомо-функциональные результаты относительно очень хороши (рис. 98 и 99).

Специфической формой заживления огнестрельного перелома нередко являются (рис. 100) большие односторонние периостальные мосты или боковые скобки, сковывающие костные отломки, если в результате самого ранения или оперативного удаления осколков образовался костный дефект.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Рис. 101. Крупная прочная боковая костная мозоль после заживления огнестрельного перелома средней трети диафиза бедренной кости. Некоторое укорочение кости, неисправленное угловое смещение сросшихся отломков.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Рис. 102. Ложный сустав в дистальной трети плечевой кости огнестрельного происхождения. В мягких тканях имеется еще множество мелких металлических осколков. Регионарный остеопороз.

А — рентгенограмма в прямой проекции; Б — рентгенограмма в боковой проекции.

Это наблюдается большей частью в средних участках диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедренной или большеберцовой. Если бы не эти периостальные мосты, перекидывающиеся с боковой поверхности одного отломка на другой, то в результате огнестрельного повреждения остался бы изъян, дефект кости, или в лучшем случае ложный сустав. Но периостальные мосты представляют собой все же слабое место кости и в дальнейшем могут сами подвергнуться перелому. Типичны также обширные боковые костные мозоли (рис. 101). При огнестрельном переломе предплечья очень важно своевременное определение осколков в межкостном пространстве, ибо здесь большая мозоль угрожает образовать посттравматический синостоз с соседней костью, с соответствующим тяжелым функциональным исходом, что должно быть предупреждено оперативным вмешательством. Азбучной истиной является факт, что после огнестрельных ранений костей с их вторичной инфекцией значительно чаще остаются ложные суставы, чем в результате закрытых или даже открытых переломов в мирных условиях (рис. 102). Здесь не следует смешивать ложный сустав с обширным дефектом кости (рис. 103 и 104).

Что касается отдельных локализаций огнестрельных переломов, то для каждой области скелета, для каждой крупной кости и для каждого крупного сустава в настоящее время существуют хорошо разработанные на основе коллективного опыта прошедших войн классификации. Эти группировки учитывают всю совокупность анатомо-физиологических, клинических и рентгенологических данных. Вполне естественно, что старые группировки, созданные еще в дорентгенологическое время, пришлось во всех областях оставить, так как они оказались неполноценными.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Рис. 104. Обширный дефект диафиза локтевой кости после огнестрельного ранения. В зоне поражения — продольный костный регенерат. Небольшая гипертрофия и незначительное дугообразное искривление лучевой кости.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Рис. 103. Обширный изъян диафиза плечевой кости огнестрельного происхождения. Умеренная атрофия костей, главным образом головки плеча.

Только те классификации жизненны, которые серьезно учитывают рентгенологические данные, которые не даны в отрыве от рентгенологии, которые построены на клинико-рентгенологических параллелях. С другой стороны, надо также строго сказать, что так называемые рентгенологические классификации, не связанные органически с клиникой и не отражающие в рентгенологическом изображении клинических закономерностей и клинической заинтересованности, становятся самодовлеющими, особого смысла не имеют и практически во врачебном обиходе не удерживаются.

Среди частных разделов рентгенодиагностики огнестрельных переломов костей особое место занимает травма черепа. Ранения костного мозгового черепа неотделимы от травмы его содержимого — головного мозга и его оболочек, а повреждения костного лицевого черепа — от травмы органов зрения, слуха, обоняния, от травмы зубов и челюстей и т.п. Именно здесь сугубо важна не только формальная устанавливающая диагностика наличия или отсутствия нарушений целости костей, но и развернутая качественная диагностика и распознавание осложнений. К тому же именно эти ранения особенно часто бывают множественными. В „Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.” рекомендуется делить все огнестрельные переломы свода черепа на прямые, вызванные непосредственным воздействием снаряда, и непрямые, возникшие под вторичным, косвенным влиянием травмы, т. е. на некотором расстоянии от места прямого действия пули или осколка. Прямые переломы делятся, по вполне согласованным клинико-рентгенологическим соображениям, на шесть типов (Н. С. Косинская). Это 1) неполные переломы, к которым причисляются нарушения целости одной только наружной пластинки плоской кости свода черепа; 2) линейные переломы (собственно трещины), пересекающие всю толщу кости, обе ее пластинки, без образования осколков; 3) переломы вдавленные, при которых один или несколько осколков пригибаются в сторону полости черепа; 4) раздробленные переломы, с множеством мелких осколков; 5) дырчатые переломы, т. е. округлые изолированные костные изъяны, с подразделением их на несколько разновидностей, наконец, 6) оскольчатые переломы, характеризующиеся множеством костных фрагментов при обширной зоне повреждения. При наличии осколков их рентгенологическое описание должно быть очень детальным, тщательным, так как они могут играть клинически важную роль так называемых вторичных инородных тел, в особенности при их расположении на отдалении от свода, в глубине мозгового вещества. В современной военной нейрорентгенологии хорошо изучены и динамика, и ближайшие и отдаленные исходы этих переломов как неосложненных, так и осложненных в самых различных направлениях.

Огнестрельные переломы позвоночника неизмеримо сложнее для полного рентгенологического аналитического разбора, чем аналогичная травма мирного времени. Гораздо более часто нарушается целость и передних и задних отделов позвонков, т. е. поражаются как тела и межпозвонковые диски, так и дужки и отростки. Ранения позвоночника относятся к разряду очень тяжелых, так как нередко сочетаются с поражением содержимого позвоночного канала. Поэтому с нейрохирургической стороны к рентгенологу законно предъявляются требования давать как можно более детальную характеристику костных стенок канала и взаимоотношений всех костных отломков и выступов со спинным мозгом и его оболочками. Важна и оценка исходов переломов позвоночника у выживающих раненых, определение костных сращений, анкилозов суставов, подчас обширных костных разращений, осевых и боковых уклонов и т. д.

Огнестрельные переломы таза сильно отличаются от обычных травматических. Линии переломов и трещин имеют самый разнообразный причудливый „капризный” вид и приобретают немало общего с переломами черепа. Характерны и здесь дырчатые переломы, с множеством лучами расходящихся трещин.

Переломы ключицы, лопатки, даже ребер в качестве прямых огнестрельных встречаются несомненно относительно более редко, чем их прототипы мирного времени. Они имеют большое клиническое значение в сочетании с повреждениями содержимого тех полостей тела, которые они механически должны защищать. Их надо тщательно выявлять рентгенологически при ранениях грудной и брюшной полостей.

Об огнестрельных переломах скелета конечностей мы не будем повторять. Здесь клинико-рентгенологический полиморфизм достигает своего предела. И все же надо выделить кисти и стопы с огнестрельными повреждениями пястных и фаланговых костей, о которых еще Н. И. Пирогов писал, что „нет ни одной части тела, в которой бы огнестрельные повреждения были так бесконечно различны по виду, степени и осложнениям, как рука и нижняя часть предплечья”.

Укажем здесь еще на особые черты, присущие повреждениям стопы и области голеностопного сустава при взрывах противопехотных фугасных мин. Эта очень тяжелая специфическая травма военного времени дает чрезвычайно типичную картину, обусловленную воздушной контузией, аналогичную повреждениям, описанным еще в первую мировую войну при минно-торпедных взрывах под палубой корабля. Это чаще всего компрессионного типа многооскольчатые раздробленные переломы пяточной кости, обычно сочетающиеся с другими переломами соседних костей (таранной, предплюсны, дистальной или даже средней трети берцовых костей). Повреждение обычно одностороннее, так как травма действует только на ту конечность, которая привела к взрыву мину. В размозженных костных отломках и в мягких тканях можно нередко видеть огромное множество металлических осколков и осколочков от самой мины. Но как раз эти переломы могут быть в силу особенностей механизма их возникновения закрытыми и вовсе не содержать никаких инородных тел; тогда они лишь мало отличаются от переломов мирного времени.

Огнестрельные повреждения суставов относятся к разряду частых ранений в современных войнах и играют выдающуюся роль среди травмы опорно-двигательного аппарата. Суставы верхних конечностей поражаются в общем чаще, чем нижних конечностей. Первое место по частоте занимает коленный сустав, затем следуют плечевой, локтевой, голеностопный, лучезапястный и, наконец, тазобедренный суставы.

Ранения этих шести крупных суставов человеческого тела, особенно наиболее тяжелые ранения тазобедренного и коленного суставов, представляют, как известно, большую опасность непосредственно для жизни пострадавшего. Но и частые ранения мелких суставов, как пястно-фаланговых и межфаланговых, отличаются дурным предсказанием, правда, в ином смысле — в функциональном отношении.

Свежие ранения суставов отнюдь не могут быть причислены к благодарным объектам рентгенологического исследования. К сожалению, ряд вопросов, особенно важных и ответственных для хирурга именно в этом остром периоде, остается открытым и после рентгенологического исследования. Основная клиническая задача — установить, имеется ли проникающее или непроникающее ранение суставной полости, — как правило, лишь мало выигрывает непосредственно от данных рентгенологического исследования в этой фазе, и в этом вопросе рентгенолог оказывает хирургу лишь слабую помощь.

Наиболее ценное, что дают рентгенограммы, это определение наличия или отсутствия нарушения целости костных элементов сустава — перелома эпифизов, суставной головки, суставной впадины. Мы, однако, уже должны были подчеркнуть, что это можно сделать с уверенностью лишь при грубых внутрисуставных анатомических нарушениях, а трещины, проникающие в сустав при главной зоне повреждения в мета-физе или диафизе, далеко не всегда надежно определяются даже на отличных по качеству рентгенограммах. Их распознавание находится в зависимости главным образом от благоприятствующих или, наоборот, невыгодных для рентгенологического исследования проекционных условий. Стало быть, весьма тщательными дополнительными рентгенографическими поисками можно улучшить качество рентгенодиагностики свежего ранения сустава по сравнению со стандартной методикой и техникой исследования. Проще дело обстоит с рентгенодиагностикой открытых переломов суставных концов костей.

Главная задача рентгенологического исследования в остром периоде ранения суставов сводится к установлению наличия или отсутствия перелома или трещины кости, принимающей участие в образовании сустава, а также в определении объема поражения, протяженности ранения, зоны

костного повреждения, т. е. точной количественной и качественной характеристики суставной травмы (рис. 105). Все, относящееся к так называемым мягким тканям, несравнимо лучше и полнее оценивается клинически, нежели рентгенологически.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Рис. 105. Свежее огнестрельное повреждение коленного сустава. Продольная внутрисуставная щель медиального эпифиза большеберцовой кости.

Сравнительно бедная рентгенологическая картина в начальной фазе ранения сустава в какой-то мере компенсируется более богатой симптоматологией в последующих фазах, когда вступает в силу основное осложнение, а именно вторичная инфекция.

Что касается рентгенологического исследования при ранениях каждого из суставов в отдельности, то сейчас рентгенологические картины чрезвычайно детально изучены. Классификации (группировки) ранений отдельных суставов учитывают основные клинические и анатомо-функционально-рентгенологические особенности каждого из них, главным образом наличие или отсутствие перелома того или иного важного суставного элемента. Так, например, для тазобедренного сустава это вертлужная впадина, головка бедра, медиальная часть шейки бедра, большой вертел, изолированные или сочетанные переломы которых определяют тяжесть ранения, выбор метода лечения, исход и т. д. Для коленного сустава значение имеет наличие перелома внутреннего и наружного мыщелков бедра и проксимального отдела большеберцовой кости, надколенника и т. д.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

 

Большое практическое значение принадлежит рентгеновым лучам и в исследовании патологического заживления переломов. Сюда относятся так называемый неправильно сросшийся перелом, посттравматический синостоз, избыточная костная мозоль, асептический травматический некроз, ложный сустав, полное рассасывание костной ткани и пр.

С диагнозом неправильно сросшийся перелом рентгенолог должен быть крайне осторожен. Надо себе вообще точно уяснить принципы современного лечения переломов и конкретные задачи, которые перед собой ставит травматология в этом отношении.

Главное, чего добивается хирург-травматолог, — это полное восстановление функциональной деятельности поврежденной конечности. Оно достигается прочным сращением отломков костей, но вовсе не обязательно абсолютным возвратом к нормальной форме кости. Восстановление нормальной формы желательно и даже очень желательно, но отнюдь не обязательно. Иными словами, анатомическое излечение и функциональные результаты далеко не параллельны друг другу. Значительное смещение, например боковое, вполне совместимо с идеальным восстановлением функции сросшейся кости.

Наиболее практически важно восстановление осей над и под переломом. Пусть лучше и не будет полного контакта обоих фрагментов при боковом смещении, лишь бы не остался между ними угол. Отсутствие полного соприкосновения между отломками на худой конец только замедлит заживление перелома, но функциональный исход будет лучше. Значит, подчеркнем, что именно с осевым смещением даже малой степени не следует мириться, именно эта так называемая ангуляция требует тщательного исправления, осевые уклонения в наибольшей степени повинны в дальнейшем развитии в ближайших суставах посттравматических обезображивающих остеоартрозов. Для нижних конечностей, само собой разумеется, особенного внимания требует исправление смещений и по длиннику.

Таким образом, нередко на снимке неожиданно обнаруживается сравнительно большое смещение отломков, в то время как самый требовательный клиницист не имеет основания быть недовольным результатами репозиции. Строго говоря, мы лишь в редких случаях видим идеальную адаптацию отломков; как правило, обломки стоят хорошо только там, где они с самого начала и не были сильно смещены. При резких смещениях и наиболее испытанному хирургу редко удается добиться такого положения отломков, которое можно было бы и с рентгенологической точки зрения охарактеризовать как идельное. Поэтому на неопытных исследователей и на больных рентгенограммы поставленных переломов часто производят невыгодное впечатление, и больным подобные снимки во избежание дополнительной иатрогенной психической травмы принципиально не должны быть показаны, по крайней мере без разъяснений.

Нужно быть очень осмотрительным с повторением репозиции. Опыт показывает, что в тех случаях, где некровавая репозиция не удается с первого же разу, она обычно не приводит к успеху и при повторных попытках: вина чаще лежит не на хирурге, а в интерпозиции мягких тканей или осколков между главными отломками или в других препятствиях, преодолимых лишь при оперативном вмешательстве. „Красивый” для глаза рентгенолога строго поперечный гладкий перелом диафиза наиболее неблагоприятен для консервативного лечения, для сопоставления и удержания отломков.

При больших смещениях отломков можно проследить на рентгенограммах, как в соответствии с законами трансформации меняется архитектоника кости. При неисправленном угловом смещении отломков костная мозоль появляется раньше внутри самого угла и здесь больше всего и сковывает отломки. Те части мозоли, которые непосредственно связывают корковый слой отломков и составляют их продолжения, все более уплотняются и принимают вид компактной кости: периферические же части мозоли, кнаружи от линии, соединяющей корковый слой, а также центральные, на месте костномозговой полости, рассасываются. Те продольные полосы коркового слоя, по которым проходят главные силовые линии, утолщаются и более резко выступают на снимках. Таким образом, кость принимает вид неправильного перегнутого, искривленного или сдавленного, или штыкообразного цилиндра (рис. 28).

Истинное представление о всех анатомических деталях плохо сросшегося перелома, о характере и степени невправленного смещения, об укорочении, о вторичных изменениях в кости дает, понятно, только рентгенологическое исследование; значение его для учета показаний к активному вмешательству и для выбора способа операции ясно без лишних слов.

При переломах рядом лежащих костей, которые сопровождаются значительным смещением отломков, нередко костная мозоль спаивает вместе четыре и больше отломков: образуются так называемые п о с т-травматические синостозы. Чаще всего это бывает при переломах предплечья, голени, ребер, реже — пястных и плюсневых костей. Синостоз может быть причиной ограничения функции, например предплечья, сильных болей и т. д. Клиническая диагностика синостоза не всегда легка; и тут решающее значение имеет рентгенологическое исследование, предоставляющее хирургу все необходимые сведения о форме, размерах, положении костной мозоли, доступах к ней и т. д.

Избыточная костная мозоль (рис. 29) — это чрезмерно разросшаяся пышная костная мозоль в виде неправильного веретена с причудливыми выростами, гребнями и шипами, окружающая отломки. Подобная мозоль встречается чаще всего на метафизарных концах длинных костей, в особенности в области шейки бедра, реже хирургической шейки плечевой кости и в области локтевого сустава. Главное значение для образования пышных мозолей имеет большое число широко раскинутых отломков и отслоение надяоетницы на большом протяжении; важны также большие кровоизлияния и присоединяющаяся при открытых переломах инфекция. Большая нерассасывающаяся костная мозоль вызывает обычно сильную боль и служит механическим препятствием, ограничивающим подвижность в близлежащем суставе.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Рис. 28. Боковая костная мозоль со штыкообразной деформацией кости после перелома диафиза бедра. С боковым смещением отломков можно было бы мириться, неудовлетворительны значительное угловое смещение и особенно смещение по длиннику с укорочением.

Рис. 29. Избыточная костная мозоль после открытого перелома диафиза бедренной кости.

Больные с избыточной костной мозолью (callus luxurians) нередко попадают к рентгенологу с диагнозом остеомы или даже злокачественного новообразования, вызванного травмой кости (рис. 30). Поэтому рентгенологическому исследованию здесь принадлежит большая роль. Дифференциальная диагностика основана на тех соображениях, что остеома имеет в отличие от избыточной костной мозоли правильную конфигурацию, резко ограниченные гладкие контуры и равномерный правильный рисунок. Саркома же или метастатическая злокачественная опухоль характеризуется большим разрушением кости, образованием дефекта, в то время как костная мозоль в: массе своей хорошо обызвествлена. Кроме того, при избыточной костной мозоли обычно имеется множество осколков с резко очерченными контурами в отличие от простого поперечного патологического перелома при новообразовании, проходящего через истонченный изъеденный опухолью корковый слой. Очень большие затруднения могут представлять те редкие случаи истинной саркомы, которые развиваются на почве избыточной костной мозоли. Иногда избыточная костная мозоль надолго, на многие годы сохраняет скорлупообразное строение и этим симулирует ту или иную кисту.

Значение асептического травматического некроза полностью оценено только в последние годы благодаря рентгенологии.

Омертвение костного отдела или изолированного травмой осколка в зоне повреждения становится явным после перелома лишь сравнительно поздно, самое раннее через несколько месяцев, только в периоде восстановления, которое этим самым осложняется или даже срывается.

При нормальных условиях довольно большие участки кости и какое-то количество костных осколков остаются на месте перелома полностью отрезанными от обычных источников артериального питания и иннервационных связей, они, как принято не очень удачно выражаться, девитализируются. В процессе образования мозоли все эти элементы обычно втягиваются в общий процесс восстановления, возобновляется прерванная иннервация, воссоздается через развивающиеся новые сосуды и анастомозы и кровообращение; частично лишенные питания мелкие участки костной ткани постепенно рассасываются и замедляются активными жизнеспособными тканями.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Рис. 30. Избыточная костная мозоль после заживления подвертельного перелома бедренной кости с варусной деформацией бедра, т.е. высоким стоянием большого вертела. С клинической стороны было высказано подозрение на опухолевый процесс.

Однако не столь уж редко омертвевшие костные элементы остаются бессосудистыми, аваскулярными, отрезанными от снабжения, и этим самым уподобляются своеобразным местным инородным телам, так сказать инородным телам внутреннего, органического происхождения. В силу еще не уточненных причин некоторые отделы скелета имеют определенное предрасположение к образованию некроза в связи с травмой. Чаще всего омертвевают при переломе шейки бедра бедренная головка, при поперечном переломе шейки таранной кости ее тело, а кпереди расположенная головка остается живой, медиальная часть ладьевидной кости запястья при поперечном ее переломе и т. д. Нетрудно усмотреть, что аваскулярный асептический некроз захватывает губчатые элементы костей, располагающиеся внутри суставов, покрытые на значительной поверхности хрящом. В результате неизбежно развивается длительно протекающий, прогрессирующий обезображивающий остеоартроз. Название „травматическая маляция”, которым пользуется ряд иностранных авторов, надо считать неудачным, неконкретным, и им пользоваться не рекомендуется.

Важное принципиальное значение имеют описанные в 1949 г. Компиром (Compere) совершенно аналогичные асептические травматические некрозы крупных осколков при переломах диафизов трубчатых костей, притом при переломах закрытых, не огнестрельного происхождения и не инфицированных. Это наблюдается при переломах бедра, большеберцовой кости, плеча, костей предплечья и других больших трубчатых костей.

Весьма ответственная рентгенодиагностика строится на надежном симптоме: для некротического участка характерно отчетливое его затемнение на фоне всех окружающих соседних костных элементов (рис. 31 и 32).

Рис. 31. Асептический некроз головки левой бедренной кости и начинающийся вторичный обезображивающий остеоартроз тазобедренного сустава, развившиеся у 40-летнего летчика после вправления бедра по поводу травматического вывиха в тазобедренном суставе. Клинически — сильные боли и ограничение функции, лишь недавно появившиеся и постепенно нарастающие.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Рис. 32. Частичный асептический некроз головки правой бедренной кости у 50-летнего* кузнеца через 2 года после тяжелой травмы, постепенно нараставшие, теперь сильнейшие боли. Свободное сгибание и разгибание, но резко ограниченные отведение I’ вращение бедра.

Обычно при этом структурный трабекулярный рисунок пораженного отдела смазан, не дифференцирован, компактное вещество сливается с губчатым, вся кость в пределах некроза становится однородно темной, иногда даже поразительно интенсивной, напоминающей металл.

Грубой рентгенологической ошибкой надо считать трактовку этой картины в качестве остеосклероза, так как под микроскопом истинного новообразования и уплотнения костного вещества, т. е. повышения количества костного вещества в единице объема, не бывает. На самом деле основной причиной нарастания контрастности между мертвой костью и ее живым окружением служит то обстоятельство, что в соседних костях продолжается жизнедеятельность, и в связи с гиперемией и иннервационными нарушениями развивается значительный остеопороз. Но вряд ли дело сводится только к этому фактору — уж слишком резка разница в интенсивности теней в мертвой и живой зонах и абсолютно затемнена некротическая ткань. Можно думать, что в повышении плотности тени в области некроза повинны еще какие-то физико-химические местные изменения в самом солевом составе костного вещества.

С клинико-рентгенологической точки зрения асептический травматический остеонекроз является серьезным осложнением. После перелома, как внутри-, так и внесуставного, наступает не обычное постепенное прогрессивное улучшение и излечение, а, наоборот, нарастающее ухудшение. При этом чем больше объем некроза, тем хуже течение и предсказание, тем безуспешнее обычно применяемые методы лечения. Сам по себе некротический очаг крупных размеров не способен рассосаться, он так же, как асептический, невоспалительный, не отторгается от материнской почвы и не секвестрируется. Этим самым поднимается вопрос о показаниях к специальным методам лечения, в первую очередь — о раннем оперативном удалении некротического очага, если только риск технически оправдывается. Впрочем, при некрозах диафизарных осколков ценой значительного промедления восстановительного периода все же может наступить и ассимиляция некроза. Мы также наблюдали восстановление живой кости после травматического некроза почти всей головки бедра, потребовавшее, правда, почти 5 лет усердного лечения. Значительный интерес представляет вопрос о профилактике некроза в связи с травмой скелета. Роль рентгенологического исследования для раннего и отличительного распознавания этого осложнения переломов, равно как и для динамического наблюдения и для всего клинического понимания его, ясна без дальнейших комментариев.

Ложный сустав, или псевдартроз, возникает преимущественно в тех случаях, когда вследствие нарушения целости сосудов прерывается питание концов отломков и на месте перелома наступают некрозы костей. Вероятно, здесь очень важен иннервационный фактор. Большую роль играют также широкое расхождение отломков при интерпозиции мышц, неправильное лечение, вторичная инфекция, некоторые общие заболевания и т.д. Псевдартроз является также обычным осложнением при ряде патологических переломов. При обычных травматических переломах наиболее частым осложнением является несращение с образованием ложного сустава в ладьевидной кости кисти, а затем и в шейке бедра. Подчеркнем, что ложные суставы крайне редки в детском и юношеском возрастах.

Диагностика ложного сустава имеет большое практическое значение, так как присутствие его показывает, что обычное излечение исключается, — кто ставит при обычных травматических переломах длинных трубчатых костей диагноз псевцартроза, тот вместе с этим ставит в принципе показания к оперативному вмешательству. Для клинициста распознавание этого осложнения перелома не всегда бывает легким, в особенности шатка клиническая диагностика при псевдартрозе вблизи истинных суставов, при псевдартрозе мелких костей, а также при поражении одной из костей голени или предплечья, когда другая кость сохранила целость.

Нам пришлось рентгенологически исследовать область левого локтевого сустава у одного 70-летнего отставного военного в связи со свежим ушибом этой области, и неожиданно был обнаружен пышный псевдартроз плечевой кости на уровне 4—5 см проксимальнее сустава, развившийся после ранения 48 лет назад.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Рис. 33, Ложный сустав локтевой кости с деформацией лучевой кости после плохо леченного перелома предплечья.

Рентгенодиагностика ложного сустава (рис. 33, 118 и 119) имеет решающее значение. Основным и наиболее достоверным симптомом псевд-артроза на снимках является закрытие конца костномозгового канала пластинкой компактного вещества — продуктом эндостальной мозоли.

Гомогенная тень кортикального слоя с одной стороны костномозгового канала, с одного полуцилиндра кости, непрерывной линией переходит на конце отломка на другую сторону канала, на прилегающий другой полуцилиндр, замыкая отверстие канала. На уровне ложного сустава, следовательно, костномозговая полость со стороны каждого отломка преграждена. В свежих случаях наиболее часто встречающегося так называемого интерпозиционного псевдартроза, когда концы отломков еще связаны фиброзной тканью, они слегка заостряются, их контуры сглаживаются, все неровности и зазубрины линии перелома исчезают; обнаруживается небольшой остеопороз, всякие следы костной мозоли отсутствуют.

В застарелых же случаях псевдартроза, протекающих не менее б—8 месцев, особенно при диафизарных переломах, развивается нечто, напоминающее „новый сустав” со всеми элементами обычного сустава — гладкими пришлифованными хрящевыми поверхностями костных концов, сумкой и даже жидкостью наподобие синовиальной. Отломки укорачиваются и закругляются, их поверхностные части уплотняются и принимают вид толстого компактного слоя.

Один из концов расширяется блюдцеобразно и становится как бы суставной впадиной, другой конец принимает форму правильной суставной головки, „суставная щель”, т. е. соединительнотканная или хрящевая выстилка и щель между ними, на снимках широко зияет. Остеопороз костей при этом обыкновенно отсутствует.

В литературе имеются расхождения во мнениях и несогласованность в отличительном понимании псевдартроза и неоартроза. Под названием нового сустава — неоартроза — следует подразумевать только образовавшееся на необычном месте вблизи нормального сустава патологическое сочленение, одним из элементов которого является нормально преформированный эпифиз, например суставная головка. Неоартроз возникает чаще всего в результате длительного и стойкого смещения суставной головки из нормальной впадины во вторично образовавшуюся впадину вследствие любого врожденного, травматического, воспалительного и деструктивного поражения сустава. Таким образом, сустав на месте несросшегося диафизарного перелома, как бы он ни уподобился нормальному, не должен именоваться неоартрозом, а остается лишь псевдартрозом, пусть и высокодифференцированным. Неоартроз — это всегда по сравнению с нормальным суставом функционально неполноценное соединение костей.

Так называемый болтающийся ложный сустав характеризуется очень значительным расстоянием между отломками, которые имеют неправильно

заостренную форму, иногда с шипами на концах, и обычно резко атрофированы. Более правильно было бы здесь обозначение изъян, дефект кости, а вовсе не „ложный сустав”. Таким образом, дифференциальная диагностика между свежим переломом и ложным суставом на основании этих рентгенологических симптомов, да и всей клинической картины не представляет никаких затруднений (рис. 34).

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Рис. 34. К дифференциальной диагностике ложного сустава. Значительный изъян костной ткани в средней трети большеберцовой кости у 24-летней женщины после перенесенного в пятилетнем возрасте остеомиелита большеберцовой кости. Резкая деформация голени. Мощная гипертрофия малоберцовой кости с высоким ее стоянием.

Редким осложнением перелома является так называемый травматический массивный остеолиз — полное рассасывание костной ткани в зоне поражения („исчезающие кости”, „фантомная кость”). У совершенно здоровых в остальном людей, преимущественно в детском, юношеском и молодом возрасте после ничем не примечательного перелома неожиданно может произойти полное прогрессирующее рассасывание обширных отделов кости. Это чаще наблюдается в плоских костях свода черепа и лицевых костях, в области плечевого пояса (ключица, лопатка, проксимальный конец плеча) или таза (подвздошная и седалищная кости, одна половина крестца, проксимальный конец бедра). Обычными методами клинического, лабораторного и биохимического исследований не удается выявить никаких уклонений от нормы. В частности, нет никаких неврологических, нейротрофических симптомов. Это рассасывание кости после перелома само по себе не сопровождается никакими болями. В результате остается крупный стойкий изъян кости с соответствующей деформацией, патологической подвижностью, разболтанностью и выпадением опорно-двигательной функции. Кожа и мягкие ткани особых изменений не представляют.

Гистологически определяется картина полного рассасывания костной ткани без ее замещения или же в сочетании с образованием фиброзной ткани и множества тонкостенных полостей, наполненных лимфой, несомненно неопухолевого доброкачественного характера.

Этот удивительный процесс травматического массивного остеолиза дает отчетливую рентгенологическую картину полного, бесследного исчезновения кости. В покровных костях мозгового черепа обширные правильные округлые дефекты окаймлены четкими контурами. Мы наблюдали подобный случай (опубликованный Э. Ф. Ротермелем) исчезновения всей центральной части ключицы, с заостренными ее эпифизарными концами, после самого банального ее перелома, без последующего восстановления костного вещества. В другом нашем случае имел место массивный остеолиз нижней челюсти у молодой женщины — полностью рассосались сперва одна, а потом и другая половина тела кости, с последующим исчезновением подбородка, без болей, без биохимических сдвигов, причем процесс прогрессирующей невоспалительной деструкции протекал очень быстро во время беременности.

Дифференциальная диагностика не так трудна, практически исключить неврогенную остеопатию при сирингомиелии и сухотке спинного мозга, ксантомагоз, эозинофильную гранулему, а также злокачественную опухоль просто.

Причина этого осложнения костной травмы остается загадкой. По-видимому, массивный остеолиз может возникнуть и без предшествующей травмы. Такой убедительный случай самопроизвольного прогрессирующего остеолиза костей голени без явных неврологических нарушений описан в 1957 г. 3. В. Базилевской.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Опухоли костей

http://www.medpath.info/MainContent/Skeletal/Bone_07.html

Неопухолевые поражения костей

http://www.medpath.info/MainContent/Skeletal/Bone_06.html

Метаболические заболевания костей

http://www.medpath.info/MainContent/Skeletal/Bone_04.html

Инфекционные заболевания костей

http://www.medpath.info/MainContent/Skeletal/Bone_03.html

Врожденные и наследственные заболевания костей

http://www.medpath.info/MainContent/Skeletal/Bone_02.html

"Нормальная" кость

http://www.medpath.info/MainContent/Skeletal/Bone_01.html

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Введение в патологию КСС

http://www.e-radiography.net/nickspdf/Extremity.PDF

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Подготовка к практическому занятию:

«Лучевая диагностика заболеваний

опорно-двигательной системы»

 

image001.gif

 

image002.gif

image003.gif

Короткие анатомо-физиологические сведения об опорно-двигательной системе.

К опорно-двигательной системе тела человека принадлежат костно-хрящевой скелет, который состоит с 206 костей и мягкие ткани. В понятие "мягкие ткани" включают: соединительную ткань, подкожно-жировую клетчатку, мышечную ткань, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, синовиальные оболочки.

Кости разделяются на: 1) трубчатые длинные: плечевые, бедренные кости, кости предплечья и голени; 2) трубчатые короткие: ключицы, фаланги пальцев, кости запястья и пястья; 3) губчатые длинные: ребра, грудина; 4) губчатые короткие: позвонки, кости запястья, сесаймовидные 5) плоские: кости черепа, таза, лопаток; 6) смешаны: кости основы черепа.

image004.gif

 

Суставные концы трубчатых костей называются эпифизами. У детей эпифиз отделен от метафиза зоной роста – эпифизарного хряща, а у взрослых эпифизарным швом. Епифизы костей покрыты хрящом, который образует суставную поверхность. Диафиз или тело кости разделяют на три трети: проксимальную, среднюю и дистальную. В центральной части диафиза размещается костномозговой канал, по сторонам которого находится тонкий слой компактного вещества – кортикальный слой кости. Участок кости в промежутке, где заканчивается просвет костномозгового канала и зоной росткового эпифизарного хряща или эпифизарным швом, называется метафизом. Компактный слой кости по направлению к метафизу и эпифизу утончается и превращается в области суставной поверхности в тонкую замыкательную пластинку. Эпифизы и метафизы, которые расположены ближе к туловищу называются проксимальными, а те что дальше – дистальными.

Классификация заболеваний костей и суставов

Врожденные аномалии и пороки развития

image005.gif

Травматические повреждения:

image006.gif

а) переломы;

image007.gif

image008.gif

image009.gif

image010.gif

б) вывихи;

image011.gif

 

в) инородные тела

image012.gif

1.     Острые и хронические воспалительные процессы

         а) неспецифические: остеомиелит, артрит, абсцесс и т.д.;

         б) специфические (туберкулез, сифилис и т.д.

image013.gif

2.     Дегенеративно-дистрофические процессы:

а) деформирующие артрозы;

б) асептические остеонекрозы;

в) артропатии;

г) фиброзные остеодистрофии: изолированная костная киста, остеобластокластома или гигантоклеточная опухоль.

image014.gif

3.     Опухоли костей

image015.gif

а) доброкачественные: остеома, хондрома, остеохондрома, гемангиома;

image016.gif

image017.gif

image018.gif

б) злокачественные первичные: остеогенная саркома (остеолитическая, остеобластическая и смешанная), саркома Юинга, миеломная болезнь, периостальная фибросаркома, хондросаркома;

image019.gif

image020.gif

image021.gif

image022.gif

image023.gif

в) злокачественные вторичные или метастазы злокачественных опухолей: остеолитические, остеобластические и смешанные.

image024.gif

image025.gif

 

Классификация заболеваний мягких тканей

1.     Врожденные аномалии и пороки развития

2.     Травматические повреждения:

а) раны;

б) ушиб;

в) инородные тела

3.     Острые и хронические воспалительные процессы

а) неспецифические: абсцесс, флегмона и т.д.;

б) специфические: туберкулез, сифилис и т.д.

4.     Дегенеративно-дистрофические процессы

5.     Опухоли мягких тканей

а) доброкачественные: фиброма, липома, миома, гемангиома, лимфангиома, невринома, синовиома

image026.gif

image027.gif

б) злокачественные первичные: фибросаркома, липосаркома, миосаркома, гемангиосаркома, лимфангиосаркома, нейросаркома, синовиальная саркома;

в) злокачественные вторичные или метастазы злокачественных опухолей.

image028.gif

 

Роль и место лучевых методов исследования в общем комплексе исследований опорно-двигательной системы.

image029.gif

Ведущая роль при лучевом исследовании костей и суставов принадлежит рентгенодиагностике, а именно методикам традиционной или, как ее еще называют, конвенционной рентгенодиагностики. Они по своей информативности преобладают другие методики лучевой диагностики. Правда, следует заметить, что при исследовании позвоночника, черепа, больших суставов уникальную диагностическую информацию дают рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. Но, ввиду высокой стоимости КТ и МРТ и высокой информативности традиционных технологий, их удельный вес в диагностике  патологии костей и суставов  небольшой.

image030.gif

image031.gif

image032.gif

image033.gif

image034.gif

         Для исследования метаболических процессов в костях и суставах, для диагностики и дифференциальной диагностики опухолей костей, а особенно для выявления метастазов злокачественных опухолей в скелет, методикой выбора является радионуклидная остеосцинтиграфия или однофотонная эмиссионная компьютерная томография с применением туморотропных радиофармпрепаратов: фосфатных соединений, меченых 99м-технецием и 85-стронция хлорида.

image035.gif

image036.gif

image037.gif

         Диагностическим критерием злокачественности опухоли является уровень поглощения радиофармпрепарата, который в два и больше раза превышает уровень поглощения симметричным или смежным здоровым участком.

При исследовании мягких тканей наоборот, роль традиционной рентгенодиагностики небольшая. Здесь на первый план выходит ультразвуковая сонография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, радионуклидная сцинтиграфия.

image038.gif

На сонограммах в мягких тканях хорошо визуализируются рентгенонеконтрастные инородные тела, суставные хрящи, связки, мышцы, сухожилия, скопление крови, экссудата, гноя, околосуставной кисты .

При компьютерной, а особенно при магнитно-резонансной томографиях также хорошо визуализируются все мягкотканные структуры.

Для диагностики и дифференциальной диагностики опухолей мягких тканей и воспалительных процессов методом выбора является радионуклидная сцинтиграфия (сканирование) или однофотонная эмиссионная компьютерная томография с применением туморотропных радифармпепаратов: 99м технеция пертехнетата и 67-галлия цитрата. Диагностическим критерием злокачественности опухоли является уровень поглощения радифармпепарата, который в два и больше раза превышает уровень поглощения симметричным или смежным здоровым участком.

В комплексной диагностике заболеваний опорно-двигательной системы может использоваться и дистанционная инфракрасная термография.

И все же, ведущая роль при лучевом исследовании опорно-двигательной системы принадлежит рентгеновскому методу.

image039.gif

image040.gif

Исторически, рентгеновский метод существенно обогатил наши знания из анатомии и физиологии. Значительный взнос в изучение патологии опорно-двигательной системы сделали российские ученые В.С. Майкова-Строганова, С.А. Рейнберг, И.Г. Лагунова и другие, о чем свидетельствуют солидные монографии, которые и сегодня есть настольными книгами для врачей и научных работников.

Из украинских ученых наибольший задел в области рентгеноостеологии имеет профессор Галина Коваль, ее монография "Клиническая рентгеноанатомия" и сегодня остается настольной книгой врачей-рентгенологов (рентгенодиагностов). В развитие детской рентгенодиагностики весомый взнос сделал профессор Михаил Спузяк. В области радионуклидной диагностики опухолей опорно-двигательной системы наибольшие достижения имеют профессора Валентина  Шишкина, Дмитрий Мечов, Борис Синюта.

 

Методикирентгеновского исследования опорно-двигательной системы

Главная роль в диагностике заболеваний костей и суставов принадлежит методикам традиционного рентгеновского исследования. Обзорная рентгенография в прямой и боковой проекциях, является основной методикой рентгеновского исследования.

image041.gif

image042.gif

Другие методики традиционного рентгеновского исследования опорно-двигательной системы, которые являются модификацией пленочной рентгенографии (их еще называют дополнительными и специальными), применяются реже и только за определенными показаниями. Так прицельная рентгенография, применяется при необходимости акцентировать выявленные изменения в участке, что интересует  исследователя. Рентгенография с прямым увеличением рентгеновского изображения показана для исследования ранних изменений в замыкательных пластинках эпифизов мелких трубчатых костей и в субхондральном слое кости. Линейная томографияявляется важной методикой исследования сложных в анатомическом отношении отделов скелета (череп, позвоночник, большие суставы). Из так называемых, специальных методик рентгеновского исследования опорно-двигательной системы, что сопровождаются введением рентгеноконтрастных веществ, применяются: ангиография – методикарентгеновского исследования сосудистой системы опорно-двигательного аппарата после введения рентгеноконтрастного вещества; фистулография – способ рентгеновского исследования свищевых ходов при хроническом остеомиелите после их предварительного контрастирования рентгеноконтрастными веществами (йодлипол); пневмоартрография– методика рентгеновского исследования сустава после внутрисуставного введения газа, как рентгеноконтрастного средства; пневмомиография – способ рентгеновского исследования мышц туловища и конечностей после введения газа в межфасциальное пространстве.

image043.gif

image044.gif

image045.gif

image046.gif

Другие методики традиционного рентгеновского исследования общего назначения, которые базируются на других типах воспринимающих устройств, также применяются редко. Так электрорентгенография, которая благодаря так называемому "краевому эффекту" или "симптому подчеркнутости контура", имеет некоторые преимущества перед пленочной рентгенографией, не нашла широкого применения в клинической практике в связи с несовершенством аппаратуры для исследования. Рентгеноскопия, которая имеет меньшую разрешающую способность, дает значительно высшую лучевую нагрузку на пациента и не оставляет после себя документальной диагностической информации, применяется в рентгеноостеологии лишь при политравме, для поиска инородных тел и в военно-полевых условиях.

         Дигитальная рентгеноскопия, дигитальная рентгенография и компьютерная томография, является высокоинформативными методиками рентгеновского исследования, но они применяются лишь в случаях неэффективности пленочной рентгенографии, скажем, при исследовании позвоночника, черепа, больших суставов. Об этом уже было сказано выше.

 

Рентгеноанатомия опорно-двигательной системы

Следует заметить, что в детском возрасте кости отличаются от костей взрослого человека. Известно, что после рождения в скелете человека проходит процесс развития, которое завершается в разные сроки в разных отделах скелета, в основном к возрасту 14-15 лет. Мы рассмотрим нормальную рентгеноанатомию на примере длинных трубчатых костей. В рентгеновском изображении кость, которая интенсивно поглощает рентгеновские лучи, дает тень. Отдельно дифференцируются кортикальный слой, замыкательные пластинки трубчатых костей, которые интенсивнее поглощают лучи, просвет костномозгового канала, суставные щели, которые называются рентгеновскими. В молодом возрасте эпифизы отделены от метафизов зоной роста эпифизарного хряща и дают полоску просветления, во взрослом возрасте там находится епифизарный шов. Хорошо видна структура кости, ее контуры, периост в норме не визуализируется.

Профессор Л.Д.Линденбратен предложил описывать теневое изображение кости за таким алгоритмом: положение (локализация), число, форма, размеры, интенсивность, структура (рисунок), контуры. Для лучшего запоминания он рекомендует применять мнемоническую схему за первыми буквами этого алгоритма: по-чи-фо-ра-ин-ст(ру)-ко.

image047.gif

image048.gif

image049.gif

image050.gif

 

Рентгеносемиотика заболеваний опорно-двигательной системы

Как правило, при заболеваниях опорно-двигательного аппарата симптомы редко встречаются в одиночку, чаще имеется группа симптомов. Вся рентгеносемиотика разделяется на рентгеноморфологическую и рентгенофункциональную.

 

         Рентгеноморфологическая семиотика заболеваний костей.

         Вся рентгеноморфологическая семиотика вписывается в схему описания теневого изображения кости, предложенную Л.Д. Линденбратеном.

         Синдром изменения положения (локализации) кости или ее части.

image051.gif

1. Смещение или перемещение обломков кости или костных фрагментов

а) по длине;

б) по ширине;

в) под углом

          Синдром изменения числа (количества) костей.

image052.gif

1.     Наличие дополнительной кости или ее фрагмента;

2.     Отсутствие (дефект) кости или ее части.

ІІІ. Синдром изменения формы кости (деформация).

image053.gif

1.     Дугообразная;

2.     Булавовидная;

3.     Клинообразная и др.;

image054.gif

ІV. Синдром изменения размеров кости.

image055.gif

1.     Удлинение;

2.     Укорачивание;

3.     Утолщение – увеличение кости в объеме:

а) диффузное симметричное (гипертрофия);

б) локальное симметричное (гиперостоз);

в) локальное асимметричное

image056.gif

4.     Исстончение (атрофия) – уменьшение кости в объеме:

а) концентрическая;

б) эксцентрическая;

в) от давления

V. Синдром изменения интенсивности тени кости

image057.gif

1.     Увеличение интенсивности

2.     Уменьшение интенсивности

image058.gif

VІ. Синдром изменения структуры (рисунка) кости.

1.     Разжижение структуры (остеопороз)

а) очаговое (пятнистый);

б) диффузное;

в) регионарное;

г) системное

2.     Уплотнение структуры (остеосклероз)

а) очаговое (метапластическое костеобразование)

б) диффузное;

в) регионарное;

г) системное;

         Следует заметить, что в местах постоянного давления (в суставных концах костей) имеется так называемый физиологичный остеосклероз, что является нормой. Кроме того, уплотнение структуры может быть при вколоченных переломах.

3.     Остеонекроз – умертвевшая кость или ее часть в результате потери питания.

image059.gif

4.     Остеолиз (остеолизис) – рассасывание кости без замещения дефекта, что образовался патологически измененными тканями

image060.gif

5.     Деструкция – разрушение кости

а) остеолитическая – с замещением деффекта, что образовался патологически измененными тканями (опухоль, гной);

б) остеонекротическая – с образованием в зоне деструкции костного фрагмента (секвестра) в результате потери питания.

image061.gif

6.     Ячеистая или сотовая (ячеистая, петлистая) структура.

7.     Наличие «линии перелома» на фоне нормальной или патологически измененной костной структуры

8.     Наличие теней инородных тел на фоне нормальной или патологически измененной костной структуры

9.     Наличие "лоозеровских зон перестройки" костной структуры.

image062.gif

10.Наличие симптома возбуждения эндоста (фиброзная остеодистрофия).

image063.gif

VII. Синдром изменения контуров кости.

1.     Деформация контура (ступенеподобная, неравенство, бугорковая)

2.     Дополнительные  костные выросты на контуре:

а) экзостозы – выросты, которые развиваются в результате неправильного развития;

б) остеофиты – выросты, которые развиваются в результате воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменений.

image064.gif

3.     Нарушение целостности (прерывание) контура

image065.gif

4.     Нечеткость контура

5.     Патологические изменения периоста:

а) периоститы – воспаление периоста

image066.gif

image067.gif

·        линейный отслоенный;

·        многослойный («луковичный»);

·        ассимилируемный;

·        кружевной;

·        каемчатый.

б) периостозы – реакция периоста на раздражение не воспалительного характера (развития опухоли)

·       козырьковый;

·       игольчатый.

 

         Рентгенофункциональная семиотика заболеваний костей

1.     Остеомаляция– размягчение кости в результате деминерализации в детском возрасте и, как следствие, она теряет функцию опоры и деформируется, что бывает при рахите.

image068.gif

2.     Хрупкость костей– как следствие остеопороза и деминерализации во взрослом возрасте, в результате чего бывают многооскольчатые раздробленные переломы).

3.     Задержка развития скелетаи др.

 

          Рентгеноморфологическая семиотика заболеваний суставов

І. Синдром изменения положения суставных поверхностей костей

1.     Неполное смещение суставных поверхностей (подвывих)

2.     Полное смещение суставных поверхностей (вывих);

image069.gif

image070.gif

image071.gif

ІІ. Синдром изменения формы (деформация) элементов сустава

1.     Деформация рентгеновской суставной щели;

2.     Деформация суставных поверхностей костей

ІІІ. Синдром изменения размеров сустава и его элементов

1.     Расширение рентгеновской суставной щели

2.     Сужение рентгеновской суставной щели

3.     Отсутствие суставной щели в результате срастания суставных концов костей (анкилоз, конкресценция)

image072.gif

4.     Увеличение размеров суставных поверхностей

5.     Уменьшение размеров суставных поверхностей

ІV. Синдром изменения интенсивности тени сустава

1.     Увеличение интенсивности

2.     Уменьшение интенсивности.

image073.gif

 V. Синдром изменения структуры тени сустава и его элементов

1.     Наличие в суставной щели теней инородных тел

2.     Деструкция замыкательных пластинок (кариес)

3.     Деструкция замыкательных пластин и субхондрального слоя.

4.     Остеолизис суставных концов костей.

VІ. Синдром изменения контура элементов сустава

         1. Нечеткость

2. Деформация

3. Прерывание

 

Рентгеноморфологическая семиотика заболеваний мягких тканей

І. Синдром деформации мягких тканей

ІІ. Синдром изменения размеров (объема) мягких тканей

1.     Увеличение в объеме мягких тканей

2.     Уменьшение в объеме мягких тканей

ІІІ. Синдром изменения интенсивности тени мягких тканей

1. Увеличение интенсивности

2. Уменьшение интенсивности

ІV. Синдром изменения структуры мягких тканей

1.     Уплотнение структуры

2.     Неоднородность структуры

а) наличие теней инородных тел (металлические осколки, обызвествления и др.);

б) наличие просветления (скопление газа, кисты и др.)

3.     Паростоз – оссификация мягких тканей

V. Синдром изменения контуров мягких тканей

1.     Нечеткость

2.     Деформация

3.     Прерывание

         С давних пор основным методом выявления травмы позвоночника считалась рентгенография в двух проекциях. И в настоящее время именно с нее целесообразно начинать исследование. Обычные снимки позволяют оценить деформацию позвоночника, обнаружить переломы и вывихи тел отростков позвонков и уточнить уровень повреждения для дальнейших исследований.

         В последние годы особое значение приобрела КТ и магнитно-резонансная томография. При спинальной травме она обладает рядом несомненных достоинств. Прежде всего она легко выполняется при горизонтальном положении пострадавшего без всяких манипуляций с ним. Но, главное, МРТ обеспечивает изучение стенок позвоночного канала, интра- и параспинальных тканей. А тяжесть и прогноз повреждений данной области в первую очередь определяются состоянием спинного мозга, его оболочек и нервных корешков.

         Первой задачей при анализе рентгенограмм является установление формы позвоночного столба. В случае повреждения позвонков и окружающих его связок и мышц возникает травматическая деформация позвоночника.

         Второй задачей при анализе рентгенограмм является выявление нарушения целостности тел позвонков и дуг или отростков. В соответствии с механизмом травмы встречаются различные варианты переломов. Но подавляющее их большинство относится к так называемым компрессионным переломам. При них определяется клиновидная деформация тела позвонка, особенно на боковом снимке. Верхушка клина обращена кпереди.

В целом тактика лучевого исследования, сообразованного с данными клиники, может быть представлена в виде следующей схемы.

 

Лучевое исследование при острой спинальной травме

image074.gif

 

image075.gif

 

Пострадавшие без клинической                        Пострадавшие с симптомами

картины повреждения спинного                       повреждения спинного мозга

мозга

image076.gifimage076.gif                                                                                             

 

         КТ                                                                                КТ

image077.gif                                                                                             

image078.gifimage076.gifimage076.gif                                                                                                                         

                                                      Диагноз ясен                                      Диагноз не ясен

image076.gif                                                                                                                

                                                                                              Миелография + КТ

 

         В ходе лечебных мероприятий и реабилитации производят повторные снимки позвоночника, а при необходимости – повторные компьютерные томограммы.

 

Вертеброгенный болевой синдром

         Общей причиной позвоночной боли в любом отделе – в шейной, грудной, поясничной или крестцовой области – является компрессия спинного мозга, его оболочек и корешков отходящих от него нервов. А компрессия вызвана центральным или боковым стенозом позвоночного канала. Предрасполагающим фактором может быть узкий позвоночный канал как индивидуальный вариант развития.

         Перегрузка позвоночника, слабое развитие мускулатуры шеи или спины, многие патологические процессы ведут к дегенеративно-дистрофическим изменениям в межпозвоночных дисках и суставах.

Распознавание и дифференциальная диагностика заболеваний, обусловливают вертеброгенный болевой синдром, в значительной мере осуществляются с помощью лучевых методов. Исходный метод – обзорная рентгенография позвоночника. Она позволяет определить конфигурацию позвоночного столба, примерно установить наличие и характер поражения, наметить уровень исследования для КТ.

КТ стала основным способом диагностики болевого синдрома, точнее, его природы. Измерение позвоночного канала, обнаружение степени итипа его деформации, выявление обызвествлений, гипертрофии связок, хрящевых грыж, артроза межпозвоночных суставов, опухолей в межпозвоночном канале – вот далеко не полный перечень возможностей КТ.

В сочетании с миелографией КТ позволят дифференцировать деформации субарахноидального пространства на грыжах, экстрадуральных, интрадуральных и интрамедуллярных опухолях, менингоцеле, сосудистых деформациях и т. д. Понятно, на сколько важны данные КТ при планировании хирургического лечения. Сходные сведения получают при магнитно-резонансной томографии, причем особенно велика ее ценность при шейной радикулопатии, так как на томограмме демонстративно вырисовываются спинной мозг, грыжи дисков, остеофиты.

Тактику лучевого исследования при вертеброгенном болевом синдроме следует выбирать исходя из возможностей лучевых методик.

 

Лучевые приемы при вертеброгенном болевом синдроме.

Задача исследования

Основной метод

Общая оценка и ориентировочная диагностика изменений в позвоночнике

Обзорная рентгенография, линейная томография

Оценка функции двигательных сегментов (выявление блокады и нестабильности)

Функциональная рентгенография

Установление степени и характера стеноза позвоночного канала

КТ или магнитно-резонансная томография

Обнаружение обызвествлений в продольных и желтых связках

КТ

Поиск метастазов злокачественной опухоли в позвоночник

Остеосцинтиграфия

Дифференциальная диагностика спинномозговых и оболочечных процессов

Миелография + компьютерная томография

Артериовенозные аномалии

Спинальная ангиография, миелография

Внуримозговые опухоли и кисты

Магнитно-резонансная томография

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877
ГЛАВА 5 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Первыми рентгенологическими исследованиями были рентгенограммы костей и суставов, только с появлением этого метода стало возможным получить сведения об анатомии и патологии опорно-двигательной системы на живом человеке, а не только на трупе, как это происходило в дорентгеновскую эру. В настоящее время помимо традиционной рентгенографии при исследовании костей и суставов используют новые методы лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, сцинтиграфия), но их применяют только как дополнительные и уточняющие. Основным же диагностическим методом остаётся рентгенологический, без него невозможно уточнить характер аномалий развития, сроков окостенения, травматических повреждений, дегенеративно-дистрофических, воспалительных и опухолевых заболеваний.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ

В этой главе представлены теоретические предпосылки, касающиеся рентгеноанатомического строения скелета и его патологических состояний, они даны в виде вопросов и ответов на них.

Основополагающие вопросы и ответы на них

Вопрос 1. Какова основная особенность рентгенологической картины скелета новорождённых и детей до 5 лет? Для чего существуют таблицы сроков окостенения?

Ответ. Основная особенность рентгенологической картины скелета новорождённых и детей до 5 лет заключается в том, что у них эпифизы костей состоят из хряща, который не задерживает рентгеновские лучи, и поэтому концевые отделы костей не визуализируются, в результате суставные щели кажутся слишком широкими. С течением времени в эпифизах появляются точки окостенения, и происходит слияние эпифизов с метафизами.

Существуют специальные таблицы нормальных сроков окостенения различных костей, что имеет большое практическое значение, так как нарушение остеогенеза (асимметричность, ускорение или замедление синостозирования и т.д.) приводит к врождённым и приобретенным патологическим изменениям. Учитывая сроки окостенения, по рентгенограммам можно установить возраст человека. Следует отметить, что со второго месяца внутриутробной жизни соединительно-тканный скелет преобразуется в хрящевой, а окостенение его заканчивается к 25 годам.

Вопрос 2. Из каких по характеру костей состоит скелет, какие отделы в них различают, и из какого вещества они состоят? Ответ. Скелет состоит из следующих костей. Трубчатые кости, в них различают следующие отделы. - Диафиз - средняя треть или тело кости, в центре которого имеется продольно расположенная полоса просветления костного канала, который выделяется на фоне компактного плотного вещества, дающего достаточно интенсивное затемнение. Диафиз окружен кортикальным слоем в виде ещё более интенсивной тёмной полоски, которая истончается по направлению к метафизам. Кортикальный слой становится неровным в месте прикрепления связок и мышц. Например, бугристость больше-

берцовой кости, где часто есть собственные ядра окостенения, которые отделены светлой полосой.

Метафизы располагаются с обоих концов кости между диафизом и эпифизами, от последних у детей они отделены светлой полоской эпиметафизарного росткового хряща, со временем происходит их слияние. Метафизы состоят из губчатого вещества, представленного переплетением костных балок с костномозговыми пространствами, эти элементы создают неоднородность структуры.

Эпифизы - концевые отделы костей, располагающиеся на границе с суставным хрящом, который не даёт тени, поэтому между эпифизами (суставной впадиной одной кости и суставной головкой другой) образуется светлое пространство, которое называется рентгеновской суставной щелью. Суставные поверхности эпифизов покрыты тонкой замыкательной пластиной, в которую, истончаясь, переходит корковый слой.

Апофиз - выступ кости вблизи эпифиза, к которому прикрепляются мышцы и который может иметь собственное ядро окостенения и отделяться от кости светлой полоской хряща, пока не происходит окостенение.

К трубчатым костям относят:

- длинные (плечевая, кости предплечья, бедренная, кости голени);

- короткие (ключицы, фаланги, кости пясти и плюсны).

•  Губчатые кости состоят из губчатого вещества, они могут быть:

- длинными (рёбра, грудина);

- короткими (позвонки, кости запястья, плюсны и сигмовидные).

•  Плоские кости - кости черепа, таза, лопатки, состоят из губчатого вещества (диплоический слой), окаймлённого в черепе тонкими и плотными наружной и внутренней пластинками, а в костях таза покрытые выраженным кортикальным слоем.

•  Смешанные кости составляют основание черепа, имеют самую разнообразную форму.

Вопрос 3. Как называются и в чём заключаются основные и специальные рентгенологические методики исследования костей и суставов?

Ответ. Методики рентгенологического исследования костей и суставов следующие:

•  Основная методика - рентгенография костей и суставов в прямой и боковой проекциях.

•  Дополнительные методики.

Рентгенограммы в дополнительных проекциях (аксиальной, по касательной, с отведением костей).

Рентгенография с прямым увеличением изображения (позволяет укрупнить интересующий участок кости, но при этом теряется резкость).

Томография (послойное исследование) - помогает уточнить структуру кости и патологических очагов;

Фистулография - контрастирование свища с помощью водорастворимого контрастного вещества, которое вводят через наружное свищевое отверстие. Эта методика позволяет установить распространение свищевого хода со всеми его ответвлениями, выявить источник свища в кости (секвестр, гнойную полость, инородное тело и др.).

Ангиография, прежде всего флебография, - контрастирование вен голени и других отделов для выявления тромбофлебита и его последствий.

Пневмоартография - введение воздуха в сустав, чтобы на его фоне визуализировать суставной хрящ в виде слабоинтенсивной тени и выявить его повреждения. В последнее время эту инвазивную методику применяют редко, так как её заменяют неинвазивные УЗИ, КТ или МРТ, устанавливающие состояние хряща и всех мягких тканей сустава.

Вопрос 4. Какие методы лучевой диагностики дополняют рентгенологический при исследовании костно-суставной системы? Какова цель их использования?

Ответ. Дополнительно к рентгенологическому методу применяют КТ, МРТ или сонографию. Цели их использования:

•  Уточнение структуры костей.

•  Визуализация мягких тканей: мышц, сосудов, сухожилий, связок, сосудов, суставных хрящей, полости сустава, костного мозга, наличии в мягких тканях скоплений гноя, опухолей и т.д. (перечисленные ткани практически не задерживают рентгеновских лучей, поэтому на рентгенограммах не видны).

•  Контроль интервенционных вмешательств:

- при проведении биопсии суставов, синовиальных оболочек, околосуставных мягких тканей;

- при инъекциях лечебных препаратов в суставы, костные кисты, гемангиомы;

- в аспирации отложений извести из слизистых сумок;

- в эмболизации сосудов при первичных и метастатических опухолях костей.

Вопрос 5. Перечислите и охарактеризуйте основные рентгенологические симптомы заболеваний костей.

Ответ. Основные рентгенологические симптомы заболеваний костей и суставов.

•  Изменение положения костей:

- аномалии развития;

- вывих с частичным или неполным несоответствием суставных поверхностей;

- перелом со смещением фрагментов.

•  Изменение формы костей:

- искривление (например, нижних конечностей при рахите);

- деформация (например, при хроническом остеомиелите, сифилисе);

- выступы, местные разрастания (экзостозы).

•  Изменение размеров кости:

- увеличение (например, при акромегалии);

гиперостоз - утолщение кости, которое происходит преимущественно за счёт кортикального слоя, при этом костномозговой канал суживается вплоть до исчезновения на отдельных участках (при хроническом остеомиелите, сифилисе и др.);

атрофия - уменьшение количества костного вещества за счёт уменьшения размеров кости, например у карликов.

•  Изменение структуры кости.

Остеолиз - рассасывание костной ткани, например в случаях нейродистрофических заболеваний. При этом отмечается отсутствие (дефект) участка кости, преимущественно в области эпифизов с нечёткими контурами.

Остеопороз - уменьшение количества костного вещества за счёт разрежения кости, т.е. уменьшения количества костных балок на единицу площади без изменения размеров кости. На рентгенограммах отмечают повышение прозрачности кости с истончением кортикального слоя (он оказывается подчёркну- тым) и расширением костномозгового канала.

Остеосклероз - увеличение количества костной ткани на единицу площади, кость выглядит в виде более интенсивной тени, часто сочетается с гиперостозом.

Деструкция проявляется разрушением костных балок на опре- делённом участке с замещением их гноем, грануляциями или опухолевой тканью. На рентгенограмме очаг деструкции выглядит в виде просветления, обычно неоднородного с чёткими или нечёткими контурами.

Секвестр - некротизированный (омертвевший) участок кости, образующийся путём отторжения от остальной кости в результате деструкции. Некротизированный участок кости более плотный, поэтому он выглядит в виде интенсивного затемнения различной формы и размеров и особенно хорошо выявляется на фоне секвестральной полости, заполненной гноем и дающей симптом просветления.

Вопрос 6. Как различают остеопороз и остеосклероз в зависимости от распространённости процесса, при каких заболеваниях наблюдают?

Ответ. Остеопороз и остеосклероз различают в зависимости от рас- пространённости процесса следующим образом.

•  Остеопороз (при остеомиелите, метастазах и др.) может быть:

- пятнистым, в виде множественных участков просветления;

- равномерным, т.е. диффузным;

- местным (на ограниченном участке);

- регионарным (захватывает анатомическую область);

- распространённым (например, все кости одной конечности);

- системным (поражен весь скелет).

•  Остеосклероз бывает:

- пятнистым (например, при остеобластических метастазах, хроническом остеомиелите);

- диффузным, когда костная структура на всём протяжении кости отсутствует, кость выглядит более интенсивной;

- местным;

- системным (например, при мраморной болезни);

Вопрос 7. Как различают секвестры по отношению к диаметру и длиннику кости?

Ответ. Секвестры различают таким образом.

•  По отношению к диаметру кости:

корковый (в корковом слое);

центральный (вблизи костномозгового канала);

проникающий (от коркового слоя до костномозгового канала, занимает часть диаметра кости);

тотальный (от коркового слоя до костномозгового канала по всему диаметру кости).

Эти виды секвестров лучше уточняются на поперечных срезах, например при КТ, но часто видны и на рентгенограммах.

•  По отношению к длиннику кости:

внутрикостный (секвестральная полость замкнута);

внекостный (секвестральная полость не замкнута, при этом некротизированный участок кости и гной выходят в мягкие ткани, образуя свищевые ходы);

пенетрирующий (часть некротизированного участка кости находится в секвестральной полости, которая не замкнута, а часть - в мягких тканях, куда проникает и гной, поэтому также возникают свищи).

Вопрос 8. Что называется периоститом и каких видов он бывает?

Ответ. Периостит - изменение надкостницы, которое проявляется тем, что она становится видимой (за счёт окостенения) на рентгенограммах в виде слабоинтенсивной тени рядом с наружным контуром кости.

Периостит бывает нескольких видов:

линейный или отслоённый, выявляется в виде одной узкой прерывистой полосы (например, при остром остеомиелите), идущей вдоль кости;

луковичный или слоистый в виде нескольких линейных продольных теней (например, при саркоме Юинга);

бахромчатый или кружевной в виде линейного затемнения, идущего вдоль кости с неровными бахромчатыми контурами (например, при хроническом остеомиелите);

в виде козырька - надкостница приподнимается под углом к кости объёмным образованием (характерный признак остеогенной саркомы);

в виде спикул или игольчатый периостит возникает при окостенении по ходу сосудов, идущих в кость, выглядит в виде коротких линейных теней, расположенных перпендикулярно к длиннику кости, встречается только при остеогенной саркоме.

Вопрос 9. С чем связано изменение суставной щели, чем оно проявляется и при каких заболеваниях встречается?

Ответ. Изменение суставной щели связано с поражением сустава, проявляется следующими симптомами при различных заболеваниях.

•  Равномерное сужение встречается, например, при дистрофии суставных хрящей.

•  Неравномерное сужение с субхондральным склерозом - при артрозе, а с разрушением замыкающих пластинок - при артрите.

•  Анкилоз - исчезновение суставной щели и замыкающих пластинок, в результате чего происходит слияние эпифизов и неподвижность в суставе (например, при артрите, когда имеется гнойное расплавление не только замыкающих пластинок, но и хрящевого внутрисуставного диска).

•  Расширение суставной щели наблюдают в начальных стадиях артрита, когда в суставе имеется гной, но ещё нет расплавления замыкающих пластинок и диска.

Вопрос 10. В чём заключаются особенности рентгенографии костей и суставов при травмах?

Ответ. Особенности рентгенографии при травмах.

•  Рентгенограммы следует делать незамедлительно после местного обезболивания, до наложения гипсовой повязки.

•  Показания - все виды травм.

•  Снимки обязательно осуществляют в двух взаимно перпендикулярных проекциях или приближаются к этому (при невозможности строгой укладки из-за болей или смещения фрагментов кости производят нестандартные проекции).

•  На рентгенограмме необходимо получить изображение не только самой кости, но и смежных суставов или сустава с прилежащими отделами кости.

•  Необходимо обратить внимание на состояние мягких тканей в зоне травмы, так как при этом, как правило, происходит кровоизлияние с образованием гематомы, которая быстро уплотняется, а в дальнейшем может нагнаиваться. Рентгенологически гематома обычно определяется в виде неправильной формы затемнения с неровными контурами.

•  Рентгенографию производят в перевязочной или даже в операционной с помощью передвижных рентгеновских аппаратов, если тяжёлое состояние больных не позволяет сделать снимки в рентгеновском кабинете.

•  Рентгенограммы в дополнительных проекциях (косых, аксиальных, касательных и др.) или другие лучевые методы исследования (сонография, электрорентгенография, КТ или МРТ) осуществляют по специальным показаниям.

•  Обязательно выполняются контрольные рентгенограммы после вправления вывиха или перелома, после операции (остеосинтеза),

после наложения гипсовой повязки, а также при динамическом наблюдении для определения сроков образования костной мозоли и осложнений.

Вопрос 11. Какими бывают переломы в зависимости от их происхождения?

Ответ. Переломы бывают в зависимости от их происхождения:

- травматическими (в результате травм);

- патологическими (при опухолях, кистах, остеомиелите и др.);

- огнестрельными (при огнестрельных ранениях).

Вопрос 12. С чем связана визуализация линии перелома в виде просветления или затемнения, в каких случаях это происходит?

Ответ. Визуализация линии перелома в виде затемнения или просветления связана с вклиниванием, захождением или расхождением отломков перелома, что происходит в случае смещения отломков перелома по длине (продольное):

- с расхождением (линия перелома в виде просветления);

- с захождением (линия перелома в виде затемнения за счёт наслоения отломков);

- с вклиниванием в трубчатых костях, компрессионный перелом в позвонках (линия перелома в виде затемнения за счёт увеличения количества костной ткани в этой зоне).

Вопрос 13. Где локализуется и чем проявляется вдавленный перелом?

Ответ. Вдавленный перелом локализуется в костях свода черепа и проявляется возникновением в кости ограниченного просветления неправильной формы, на фоне которого имеется участок вдавленной кости, при этом на дополнительных снимках, произведённых в касательной проекции, оценивается глубина вдавления, по которой можно судить о повреждении оболочек или ткани мозга.

Вопрос 14. Как различают переломы в зависимости от хода линии перелома и характера смещения фрагментов? По какому из отломков перелома (проксимальному или дистальному) судят о характере смещений?

Ответ. В зависимости от хода линии перелома различают следующие виды переломов:

- поперечный;

- продольный;

- косой;

- Т-образный;

- У-образный;

- оскольчатый.

В зависимости от характера смещения фрагментов, которое связано с тягой или сокращением мышц, переломы различают:

со смещением по длине, при этом степень захождения или расхождения отломков измеряют в мм;

со смещением по ширине (боковое) - степень смещения оценивают не в см или мм, а по отношению к ширине диаметра повреждённой кости в этой зоне (например, на толщину кортикального слоя, на 1/2 диаметра кости, на весь диаметр кости и т.д.);

со смещением под углом (по оси), измеряется в градусах, при этом отмечают поверхность, в сторону которой угол открыт (например, перелом основной фаланги III пальца правой кисти в средней трети диафиза, открытый к ладонной поверхности);

винтообразный (по периферии), при этом происходит поворот одного из отломков вокруг своей продольной оси.

О характере смещения фрагментов перелома судят по дистальному отломку перелома, а не по проксимальному, который связан со всем скелетом.

Вопрос 15. Какова должна быть оценка перелома при близком расположении его к суставу, какое практическое значение это имеет?

Ответ. При близком расположении линии перелома к суставу оценка его такова:

внесуставной перелом - линия перелома не заходит в сустав;

внутрисуставный - линия перелома проходит через суставную поверхность кости. Заживает такой перелом хуже и чаще бывает осложнённым, чем внесуставной.

Вопрос 16. В каких случаях перелом считают полным, а в каких - неполным?

Ответ. Перелом считают полным, если линия перелома достигает противоположного края кости, это обычно поперечный перелом в направлении из конца в конец, при этом происходит смещение фрагментов.

В других случаях, когда линия перелома не достигает противоположного края кости, перелом неполный, при этом нет смещения фрагментов.

Вопрос 17. Каков механизм травмы при переломе «луча в типичном месте», чем проявляется?

Ответ. Механизм травмы при переломе «луча в типичном месте» заключается в том, что при падении больной опирается на вытянутую руку, при этом линия перелома обычно находится в области дистального метафиза лучевой кости, нередко бывает сочетание с повреждением лучезапястного сустава и разрывом синдесмоза между лучевой и локтевыми костями.

Вопрос 18. Каковы особенности перелома костей у детей?

Ответ. Особенности перелома костей у детей следующие:

- в результате травмы может быть эпифизеолиз, т.е. отделение эпифиза кости от диафиза, когда линия перелома проходит по ростковому хрящу, при этом часто линия загибается так, что отламывается небольшой фрагмент от метафиза;

- переломы трубчатых костей часто бывают поднадкостничными «по типу зелёной ветки», что связано с эластичностью надкостницы в этом возрасте, благодаря чему она растягивается, но не повреждается;

- смещения фрагментов перелома не происходит или оно незначительно, так как не повреждается надкостница;

- неповреждённая надкостница способствует более быстрому, чем у взрослых, заживлению с образованием костной мозоли.

Вопрос 19. Чем осложняется перелом?

Ответ. Перелом осложняется нижеперечисленными процессами:

замедление сроков образования костной мозоли (свыше 1 мес), это связано со снижением иммунитета в связи с общим состоянием организма или местным состоянием костей;

- развитие острого, а затем хронического остеомиелита, его называют посттравматическим, и возникает он в зоне фрагментов перелома;

- формирование ложного сустава в зоне незаживающего перелома, при этом отшлифовываются концевые отделы фрагментов перелома, формируются замыкающие пластинки с полосой просветления между ними (линия перелома), имитирующей суставную щель, в этой зоне возникает патологическая подвижность, устранить которую можно только с помощью операции;

- обызвествление гематомы, возникшей в результате травмы, при этом в зоне перелома или вывиха в мягких тканях часто определяют затемнения неправильной формы и различных размеров.

Вопрос 20. Какой бывает костная мозоль, каковы этапы её развития? Ответ. Костная мозоль бывает эндостальной и периостальной. Этапы развития костной мозоли.

1. Вначале между отломками появляется эндостальная мозоль, при этом линия перелома теряет свою прозрачность, выделяется меньше.

2. На следующем этапе развития появляется соединительно-тканная периостальная мозоль в виде мостиков между фрагментами перелома слабой интенсивности.

3. В последующем интенсивность тени между фрагментами перелома увеличивается, а линия перелома сначала дифференцируется, а затем исчезает, в этой зоне возникает фиброзное поле, интенсивность которого со временем уменьшается, а костная структура постепенно восстанавливается.

4. Полное обызвествление мозоли происходит за 2-5 мес, а функциональная перестройка продолжается ещё дольше.

Вопрос 21. В чём состоят особенности огнестрельных переломов? Ответ. Особенности огнестрельных переломов состоят в следующем.

•  По характеру бывают:

- дырчатые;

- линейные;

- с многочисленными радиальными трещинами, которые часто сочетаются с дырчатым или оскольчатым переломами;

- многооскольчатые.

•  Сопровождаются во многих случаях металлическими (пуля, дробь) инородными телами как в костях, так и в мягких тканях.

•  Осложняются чаще, чем травматические, остеомиелитом, а также газовой инфекцией. При последней характерные признаки - пузырьки воздуха между мышечными волокнами, которые теряют свою чёткость, а также увеличение объёма мягких тканей.

Вопрос 22. В результате чего возникает вывих, каким он бывает? Ответ. Вывих возникает в результате травмы. Вывих бывает:

- полным, при этом отмечают полное несоответствие суставной головки суставной впадине;

- неполным.

Вопрос 23. С чем связаны врождённые заболевания и аномалии развития костей? Какие из них наблюдают наиболее часто? Назовите их и охарактеризуйте.

Ответ. Врождённые заболевания и аномалии развития связаны со следующими причинами.

•  С изменением количества костей (например, полидактилия - увеличение количества фаланг).

•  С изменением формы костей (например, расщепление переднего конца первого ребра - ребро Люшка).

•  С изменением размеров костей (например, хондродистрофия, при которой кости укорочены).

•  С изменением структуры костей. Это такие заболевания, которые связаны с нарушениями развития скелета на разных этапах.

Наиболее часто встречаются следующие состояния.

•  Фиброзные дисплазии возникают во время формирования соединительно-тканного скелета. К фиброзным дисплазиям относится, например, костная киста, которая имеет такие признаки:

- выявляют у детей 5-10 лет;

- в кости появляется ограниченное просветление;

- просветление имеет крупноячеистую структуру;

- локализуется в метафизе длинных трубчатых костей;

- кость в этом отделе вздута.

•  Хрящевая дисплазия связана с нарушениями во время образования хрящевого скелета.

- Хондродистрофия, при этом:

•  кости укорочены (это карлики);

•  метафизы и эпифизы костей расширены в виде раструбов.

- Хондроматоз костей (болезнь Олье) проявляется:

•  заменой у детей костной ткани хрящевой;

•  разрастанием хрящевой ткани преимущественно в области эпиметафизов;

•  резким расширением эпиметафизов;

•  неправильной формой эпиметафизов;

•  укорочением диафиза;

•  визуализацией хрящевой ткани в виде неоднородного просветления с вкраплениями извести или обрывков костной ткани в виде затемнений.

•  Костная дисплазия происходит в период замены хрящевого скелета костным, к ней принадлежат пороки энхондрального, периостального и эндостального окостенения.

Примером аномалии эндостального окостенения может служить мраморная болезнь, которая проявляется системным остеосклерозом с поражением костей черепа, рёбер, таза, позвонков, бедренных костей.

Вопрос 24. Какое заболевание, наблюдаемое у детей, проявляется «утиной походкой» и связано с недостатком в организме витамина D, каковы его рентгенологические симптомы?

Ответ. Заболевание, которое наблюдают у детей, связанное с недостатком в организме витамина D, называется рахит. Рентгенологические симптомы рахита:

системный остеопороз, который визуализируется повышением прозрачности костей;

- деформация позвонков, снижение их высоты («рыбьи позвонки»);

дугообразное искривление костей, особенно голени, которые не выдерживают обычной нагрузки (варусная деформация нижних конечностей), что создаёт «утиную походку»;

расширение метафизов в виде блюдца, при этом их концы, обра- щённые к эпифизам, выглядят в виде бахромы;

- поперечные полоски уплотнения в зоне метафизов;

- расширение эпифизарных ростковых зон с появлением между метафизом и эпифизом светлой широкой полосы за счёт суммации росткового хряща и остеоидного вещества, которое не подверглось обызвествлению;

- задержка роста костей в длину.

Вопрос 25. К какой группе заболеваний относят остеохондроз и деформирующий спондилоз? Какова основная причина и основной рентгенологический признак деформирующего спондилоза?

Ответ. Остеохондроз и деформирующий спондилоз относятся к группе дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

Деформирующий спондилоз возникает в результате повышенной физической нагрузки на позвоночник, например у людей, профессионально занимающихся балетом, спортом и др.

Основной рентгенологический признак деформирующего спондилоза - появление костных «мостиков» между позвонками, что связано с костными разрастаниями в виде «скобок» за счёт обызвествления продольного связочного аппарата.

Вопрос 26. В чём состоят рентгенологические симптомы остеохондроза?

Ответ. Рентгенологические симптомы остеохондроза состоят в следующем:

- неравномерное сужение межпозвонковых щелей за счёт поражения хрящевых внутрисуставных дисков (основной признак);

- субхондральный склероз позвонков;

- костные разрастания (экзостозы) по боковым поверхностям субхондральных зон позвонков, идущие в горизонтальном направлении;

- выпрямление лордоза при локализации в шейном и поясничном отделах;

- нередко сочетание с рёберно-позвонковым артрозом.

Вопрос 27. Какими рентгенологическими признаками характеризуется острый остеомиелит? Когда они появляются? Какие ещё методы лучевой диагностики применяют (когда и с какой целью)?

Ответ. Острый остеомиелит характеризуется такими рентгенологическими признаками.

 Ранние признаки:

- локальный остеопороз;

- линейный периостит.

 Признаки развитого процесса появляются к концу 2-й нед (у детей - к концу 1-й нед) от начала заболевания, поэтому лечение необходимо начинать с момента клинических, а не рентгенологических проявлений.

До появления изменений на рентгенограммах при клиническом подозрении на остеомиелит диагностике помогают сонография, КТ и МРТ, которые устанавливают гной под надкостницей и поражение костного мозга.

Рентгенологические признаки развитого процесса:

- секвестры, которые могут осложняться свищами;

- бахромчатый периостит;

«пёстрая картина» за счёт сочетания очагов просветления (остеопороза) и затемнения (остеосклероза);

- большая распространённость процесса.

Вопрос 28. Что представляет собой костный панариций, где локализуется и чем осложняется?

Ответ. Костный панариций - разновидность острого гнойного остеомиелита со всеми его признаками. Локализуется в фалангах кистей или стоп, он может быть только костным, а при переходе на сустав и осложнении гнойным артритом становится костно-суставным.

Вопрос 29. Какие рентгенологические признаки имеет хронический остеомиелит?

Ответ. Хронический остеомиелит имеет такие рентгенологические признаки:

- гиперостоз;

- сужение костномозгового канала вплоть до полной его облитерации;

- деформация костей;

- неровные наружные контуры;

- секвестральные полости, оставшиеся после удаления секвестров, их края чёткие, вокруг них часто выявляется зона остеосклероза;

- преобладание остеосклероза над остеопорозом;

- бахромчатый периостит;

- большая распространённость процесса по одной кости, может быть переход на соседнюю кость (например, с большеберцовой кости процесс может перейти на малоберцовую).

Признаки при обострении:

- линейный периостит, который с течением времени опять сливается с костью;

- появление новых секвестров;

- свищи.

Вопрос 30. Каковы основные разновидности доброкачественных опухолей костей, из какой ткани они исходят, как растут по отношению к кости и проявляются рентгенологически?

Ответ. Основные разновидности доброкачественных опухолей костей.

 Остеома - опухоль, исходящая из кости, состоит из костной ткани (компактная остеома - из плотной костной ткани, бесструктурная; губчатая остеома - сохраняет структуру кости). Проявляется рентгенологически следующими признаками:

- растёт преимущественно кнаружи от кости;

- располагается чаще в плоских (например, в костях черепа, в том числе в стенках придаточных полостей носа) и губчатых костях (например, в рёбрах), реже в трубчатых костях;

- выглядит в виде дополнительной тени, связанной с костью более или менее широким основанием;

- тень имеет костную структуру;

- форма тени округлая или овальная;

- контуры тени чёткие и ровные;

- корковый слой переходит на тень остеомы, покрывая её.

 Хондрома - опухоль из хрящевой ткани, её рентгеносемиотика:

- растёт преимущественно вглубь кости, поэтому называется

энхондрома;

- локализуется чаще в коротких трубчатых костях кистей и стоп;

- приводит к деформации костей, обычно в виде вздутия;

- чаще множественная;

- выглядит в виде ограниченных просветлений;

- на фоне просветлений видны известковые включения.

 Остеохондрома - опухоль из костной и хрящевой ткани, имеет такие рентгенологические признаки:

- растёт кнаружи от кости в виде «цветной капусты», поэтому её ещё называют «экхондромой»;

- может располагаться в черепе, трубчатых, тазовых костях и т.д.;

- связана с костью «ножкой», имеет неоднородную структуру, на фоне просветления видны расходящиеся линейные тени (костные балки) или вкрапления извести.

 Гемангиома исходит из сосудов. Рентгенологические симптомы:

- чаще всего она располагается в позвонках, при этом поражается преимущественно один позвонок;

- тело позвонка вздувается, имеет вид бочонка;

- в позвонке видны грубые, вертикально идущие костные балки;

- опухоль может распространяться на дужку позвонка в виде мелких просветлений и полосок затемнения, в этих случаях при КТ и МРТ выявляются изменения и в костном мозге;

- при локализации в черепе гемангиома вызывает округлой формы просветление с кружевным костным рисунком и радиарно расходящимися костными пластинками, от окружающей ткани опухоль отграничена узкой полоской склероза (затемнения).

Вопрос 31. Как ещё называют гигантоклеточную опухоль, к какой группе заболеваний она относится, и каковы её рентгенологические признаки?

Ответ. Гигантоклеточную опухоль называют ещё остеобластокластомой. Вопрос о том, к какой группе заболеваний её отнести, вызывает споры в научном мире. Так, некоторые авторы относят её к группе фиброзных дисплазий, другие - к доброкачественным опухолям, а третьи - к злокачественным. Все они сходятся во мнении, что эта опухоль, даже имея доброкачественную природу, часто малигнизируется.

Рентгенологические признаки гигантоклеточной опухоли

 Поражает лиц молодого возраста до 20 лет.

 Локализуется в эпиметафизах трубчатых костей, в плоских костях и позвонках.

 Выглядит в виде просветления яйцевидной формы.

 Контуры просветления чёткие.

 Структура просветления зависит от формы опухоли:

- при центральной форме - мелкоячеистая структура;

- при литической форме - однородная прозрачная структура.

 Костномозговой канал закрыт на границе с опухолью.

 Окружающие ткани не изменены.

Вопрос 32. Какая из злокачественных опухолей костей встречается наиболее часто, каких видов и как проявляется рентгенологически?

Ответ. Наиболее часто из злокачественных опухолей встречается остеогенная саркома. Рентгенологические признаки:

- локализация в метафизе и прилежащей части диафиза трубчатых костей;

- реакция надкостницы (периостит) в виде козырька и спикул;

- выявление опухоли в мягких тканях в виде полусферической или веретенообразной тени на уровне костных изменений;

- ранние метастазы в лёгкие, поэтому обнаружение опухоли в костях служит показанием к рентгенографии органов грудной полости;

Изменения в костях зависят от вида остеогенной саркомы, который определяет рентгенологическую картину.

 Остеолитическая остеогенная саркома проявляется деструктивным очагом в кости в виде просветления неправильной формы с нечёткими контурами.

 Остеобластическая остеогенная саркома выглядит в виде интенсивного затемнения, заслоняющего область деструкции за счёт повышенной способности клеток опухоли продуцировать костное вещество, в мягких тканях нередко выявляют первичную обызвествлённую опухоль, а также идущие цепочкой вдоль кости обызвествлённые лимфатические узлы.

Вопрос 33. Как называются, каких видов бывают и каковы рентгенологические проявления вторичных злокачественных опухолей?

Ответ. Вторичные злокачественные опухоли называются метастазами, бывают трёх видов:

1. Остеолитические - рентгенологически проявляются симптомом просветления в виде:

- деструктивных очагов в кости (одиночных, немногочисленных или множественных) с нечёткими контурами;

- в виде остеопороза (системного, регионарного или местного).

2. Остеобластические - рентгенологически выглядят в виде очагов затемнения (чаще множественных, реже - одиночных).

3. Смешанные - сочетание остеолитических и остеобластических очагов.

Вопрос 34. К какой группе заболеваний относится деформирующий артроз, изменениями в каких отделах и каких суставах проявляется, каковы рентгенологические симптомы?

Ответ. Деформирующий артроз относится к группе дегенеративнодистрофических заболеваний, проявляется изменениями прежде всего во внутрисуставном хряще, а также вторичными изменениями суставных поверхностей костей крупных и мелких суставов. Независимо от локализации отмечают следующие основные рентгенологические симптомы артроза:

- неравномерное сужение рентгеновской суставной щели;

- уплотнение замыкающих костных пластинок эпифизов (субхондральный склероз);

- костные разрастания (экзостозы) по краям суставных поверхностей костей;

- кистовидные просветления в эпифизах костей, составляющих сустав.

Вопрос 35. Какие разновидности имеет артрит в зависимости от причин, вызывающих его, и какими рентгенологическими признаками они проявляются?

Ответ. Артрит имеет следующие разновидности в зависимости от причин, которые его вызывают.

Гнойный артрит - гнойное воспаление, проявляется такими рентгенологическими признаками:

- вначале расширение суставной щели, затем её неравномерное сужение, в дальнейшем быстрое прогрессирование процесса, приводящее к анкилозированию (неподвижности в суставе за счёт слияния суставных поверхностей);

- деструктивные очаги в виде просветлений в суставных поверхностях сочленяющихся костей;

- регионарный остеопороз в зоне поражённого сустава;

- увеличение объёма сустава в результате увеличения мягких тканей;

- разрушение суставных хрящей (выявляется при сонографии, КТ и пневмоартографии);

- часто сочетание с остеомиелитом в прилежащих костях.

 Туберкулёзный артрит возникает при переходе туберкулёзного процесса с эпифизов костей на сустав, чаще поражается тазобедренный сустав, при этом возникают следующие рентгенологические изменения:

- локальный остеопороз (в зоне костей, образующих сустав);

- сужение суставной щели вплоть до анкилоза;

- деструктивные очаги в виде мелких узур в местах прикрепления суставной капсулы и связок к костной части эпифиза, в последующем они отграничиваются склеротическим ободком;

- изменение контуров замыкающих пластинок эпифизов (они становятся неровными, местами истончаются, местами склерозируются);

- формирование секвестров в костях, принимающих участие в образовании сустава.

 Ревматоидный полиартрит - хроническое системное заболевание с преимущественным поражением суставов кистей, в крови при этом обнаруживается особый иммуноглобулин - ревматоидный фактор.

Ранние признаки выявляют при сонографии:

- утолщение синовиальной оболочки;

- появление жидкости в суставе;

- изменения суставного хряща;

- развитие синовиальных кист;

- периартикулярный отёк.

Рентгенологические симптомы появляются позже и локализуются прежде всего в области обеих кистей, это:

- припухание мягких тканей;

- остеопороз в фалангах пальцев (преимущественно в эпифизах);

- сужение суставных щелей межфаланговых сочленений;

- краевые дефекты в суставных концах костей;

- кистовидные просветления в эпифизах костей;

- нарушение целостности замыкающей костной пластинки;

- деформация суставных концов костей;

- подвывихи в межфаланговых суставах.

Вопрос 36. С чем может быть связано развитие спондилита, каковы его рентгенологические проявления?

Ответ. Развитие спондилита может быть связано либо с гнойным, либо с туберкулёзным процессом. Дифференциальная диагностика их сложна, требует подтверждения лабораторными исследованиями с нахождением микобактерий туберкулёза в крови и в отделяемом из свища.

Рентгенологические проявления спондилита независимо от того, с чем он связан:

- клиновидная деформация нескольких позвонков;

- деструкция позвонков (просветление), которое нередко сочетается с остеосклерозом (затемнение);

- костный анкилоз поражённых позвонков, может быть их смещение из-за расплавления межпозвонкового диска;

- веретенообразная тень в мягких тканях вдоль поражённых позвонков за счёт отёчности связочного аппарата (натёчный абсцесс).

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. У пациента Т., 10 лет, на рентгенограммах нижних конечностей патологические изменения, связанные с уменьшением количества костного вещества.

Какие это могут быть альтернативные процессы, что их будет определять?

Задача 2. На рентгенограмме правой бедренной кости пациента С., 15 лет, отмечается «пёстрая картина» за счёт сочетания очагов остеопороза, остеосклероза и деструкции, занимающие весь диафиз, отмечается отслоенный периостит (линейный), а в мягких тканях на уровне средней трети диафиза по задней поверхности определяется некротизированный участок кости (секвестр) размерами 5x10 мм, на коже здесь же клинически определяется свищевое отверстие, через которое выделяется гной.

Выскажите ваше мнение о характере патологического процесса и предложите рентгенологическую методику, которая поможет в уточнении характера свищевого хода (локализации, протяжённости, диаметра и т. д.).

Задача 3. У пациента Д., 26 лет, на рентгенограмме левой плечевой кости видно, что её головка смещена дистально, занимая нижнюю половину суставной впадины лопатки. Рядом, в мягких тканях, определяется затемнение неправильной формы, не связанное с костью.

Какими изменениями обусловлена описанная рентгенологическая картина?

Задача 4. У пациента Ж., 67 лет, на рентгенограммах поясничного отдела позвоночника определяется выпрямление лордоза, снижение высоты дисков LIII-IV и LIV-V, уплотнение субхондральных зон этих позвонков, по боковым поверхностям LIII-IV-V - заострения (экзостозы), идущие в поперечном направлении.

Каково будет ваше заключение по описанной картине, если учесть, что клинически отмечаются боли в этом отделе?

Задача 5. Ребёнок Д., 2 лет, начал ходить, но отмечается «утиная походка», боли в костях, варусная деформация нижних конечностей. В анализах крови и мочи - пониженное содержание кальция. На рентгенограммах нижних конечностей: остеопороз, поперечные полоски уплотнения, расширение эпифизарных ростковых зон, дугообразная деформация диафизов бедренных и большеберцовых костей.

Выскажите ваше мнение о характере и причине заболевания.

Задача 6. Пациент Б., 67 лет, упал на голову ледяной осколок, появилась рана в области лобной кости справа, из которой выделялась кровь, неврологические симптомы не определяются. Сделаны рентгенограммы черепа в двух проекциях, на которых в правой лобной кости в верхней её части, обнаружилось просветление неправильной округлой формы размерами 3x3 см, в центре которого, занимая почти всё просветление, имелся неправильно-округлой формы участок кости. В боковой проекции видно, что в зоне описанных изменений внутренняя пластинка лобной кости вдавливается в полость черепа на 0,2 см.

Напишите заключение по описанным признакам.

Задача 7. В травматологический пункт поступил пациент К., 58 лет, с жалобами на боли в дистальном отделе правого предплечья. Из анамнеза известно, что пациент упал на вытянутую руку с опорой на кисть. Объективно: припухлость, болезненность, ограничение движений в лучезапястном суставе, деформация нижней трети предплечья.

Напишите направление на лучевое исследование с указанием методики, области, проекции исследования и предполагаемый диагноз.

Задача 8. Пациента К., 35 лет, беспокоят боли в правой голени, здесь же по передней поверхности наличие свища с гнойным отделяемым. Болен в течение 2,5 лет с момента перелома костей голени. На рентгенограммах костей голени в прямой и правой боковой проекциях определяется гиперостоз большеберцовой и малоберцовой кости с их деформацией, контуры костей неровные, костномозговой канал в них резко сужен, в корковом слое средней трети диафиза большеберцовой кости

определяется несколько очагов деструкции, окружённых ободком остеосклероза. По передней поверхности голени в мягких тканях определяется некротизированный участок кости размерами 0,5x1,0 см (внекостный секвестр). Визуализируется бахромчатый периостит, а в средней трети большеберцовой кости ещё и линейный. Каково ваше заключение?

Задача 9. Пациент А., 16 лет, болен в течение 3 нед. Беспокоят боли в правом коленном суставе, припухлость, ограничение движений. В детстве болел туберкулёзным бронхоаденитом.

Какие изменения вы предполагаете увидеть на рентгенограммах коленного сустава, и чем они обусловлены?

ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ,

НИРС И УИРС

1. Особенности переломов у детей и пожилых людей.

2. Осложнения переломов костей, выявляемые при рентгенологическом исследовании.

3. Остеохондроз и деформирующий спондилоз (рентгеноанатомические параллели).

4. Костная киста как патология детского возраста, её рентгеносемиотика.

5. Ранние и поздние рентгенологические проявления остеомиелита.

6. Общие и отличительные признаки гнойного и туберкулёзного артритов.

7. Ревматоидный полиартрит (клинико-рентгенологические проявления).

8. Различные формы доброкачественных опухолей костей в рентгеновском изображении.

9. Рентгеносемиотика опухоли Юинга.

10. Рентгеносемиотика остеобластической и остеокластической саркомы.

11. Рентгенодиагностика различных видов метастазов в кости.

12. Клинико-рентгенологическая семиотика миеломной болезни.

13. Остеохондропатии (разные формы в рентгенологическом проявлении).

СХЕМА ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОГРАММ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

I. Ф.И.О., возраст больного.

II. Общая характеристика рентгенограммы.

•  Определение метода исследования (рентгенограммы, методика рентгенограммы с прямым увеличением изображения, фистулография, пневмоартография, ангиография, томография и др.).

•  Определение области исследования (коленный сустав, кости голени и голеностопного сустава, череп, кости таза и т.д.).

•  Определение проекции по рентгенограмме (прямая, боковая, касательная, аксиальная).

III. Изучение кости:

- положение костей (не смещены, смещены);

- форма кости (соответствует анатомической, деформация, дополнительные костные разрастания, отсутствие участка кости и т.д.);

- размеры кости (обычные, удлинение, укорочение, атрофия, утолщение);

- контуры кости (ровные, вздутие, локальное отсутствие, неровность и т.д.);

- структура кости (не изменена, остеопороз, остеосклероз, деструкция, секвестрация);

- периостальная реакция (нет или есть в виде одной из форм периостита).

IV. Изучение сустава:

- соотношение суставных поверхностей (не нарушено, вывих, подвывих);

- состояние рентгеновской суставной щели (не изменено, равномерное или неравномерное сужение, расширение, исчезновение);

- состояние замыкательных пластинок апофизов (не нарушено, истончение, уплотнение, деструкция);

V. Изучение мягких тканей (без изменений, увеличение, уменьшение, дополнительные тени или просветления).

VI. Заключение о характере патологических изменений.

VII. Рекомендации о дополнительных методиках или лучевых методах исследования и их обоснование.

VIII. Описание рентгенограмм с дополнительными методиками и методами с подтверждением или отрицанием описанных ранее признаков, с добавлением новых симптомов.

IX. Окончательное заключение на основании обычных рентгенограмм, дополнительных методик и методов о характере заболевания.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

ОБРАЗЦЫ ПРОТОКОЛОВ ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОГРАММ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Протокол ? 57

Пациент П., 40 лет. Рентгенограммы правого голеностопного сустава в двух проекциях (через 2 ч после травмы) (рис. 5.1).

Обнаруживается косой внутрисуставной перелом внутренней и наружной лодыжек, продольный перелом заднего края эпифиза большеберцовой кости без значительного смещения фрагментов. Отмечается

mb4.jpegРис. 5.1. Пациент П., 40 лет. Рентгенограммы правого голеностопного сустава в двух проекциях (через 2 ч после травмы).

Косой внутрисуставной перелом внутренней и наружной лодыжек, продольный перелом заднего края эпифиза большеберцовой кости без значительного смещения фрагментов. Подвывих стопы кнаружи и кзади с разрывом синдезмоза между большеберцовой и малоберцовой костями

подвывих стопы кнаружи и кзади с разрывом синдесмоза между большеберцовой и малоберцовой костями.

Заключение: внутрисуставной перелом костей правой голени без значительного смещения фрагментов, подвывих в голеностопном суставе.

Протокол ? 58

Пациент Д., 41 год. Рентгенограммы левого коленного сустава и верхней трети костей голени в двух проекциях (через 2 ч после травмы) (рис. 5.2).

Заключение: много- и крупнооскольчатый внутрисуставной перелом левой большеберцовой кости без значительного смещения фрагментов.

mb4_007.jpegРис. 5.2. Пациент Д., 41 год. Рентгенограммы левого коленного сустава и верхней трети костей голени в двух проекциях (через 2 ч после травмы). Много- и крупнооскольчатый внутрисуставной перелом левой большеберцовой кости без значительного смещения фрагментов

Протокол ? 59

Пациент С., 3 года (рис. 5.3). Рентгенограммы черепа в прямой (рис. 5.3 а) и левой боковой (рис. 5.3 б) проекциях (через 1 ч после травмы).

Визуализируется вдавленный крупнооскольчатый перелом левой теменной кости с внедрением осколков в полость черепа на 0,3-0,4 см. От дистального края вдавления отходит линия перелома, переходящая на основание черепа в области передней черепной ямки.

mb4_013.jpegРис. 5.3. Пациент С., 3 года. Рентгенограммы черепа в двух проекциях (через 2 ч после травмы). Смешанный (вдавленный и линейный) перелом левой теменной кости с переходом на основание черепа:

а - рентгенограмма черепа в прямой проекции; б - рентгенограмма черепа в боковой проекции

Заключение: смешанный (вдавленный и линейный) перелом левой теменной кости с переходом на основание черепа.

Протокол ? 60

Пациентка О., 5 лет. Рентгенограммы костей левого предплечья и лучезапястного сустава (через 1 ч после травмы) (рис. 5.4).

Обнаруживается поднадкостничный перелом в дистальном метафизе лучевой кости, имеется незначительное смещение фрагментов перелома под тупым углом, открытым в тыльную сторону.

Заключение: перелом «луча в типичном месте» по типу «зелёной ветки».

Протокол ? 61

Пациент У., 32 года. Рентгенограммы левого локтевого сустава в двух проекциях (через 1,5 ч после травмы) (рис. 5.5).

Отмечается полное несоответствие суставных поверхностей в локтевом суставе слева со смещением костей предплечья кнаружи и кзади.

Заключение: полный вывих костей в левом локтевом суставе.

mb4_018.jpegРис. 5.4. Пациентка О., 5 лет. Рентгенограммы костей левого предплечья и лучезапястного сустава (через 1 ч после травмы). Перелом «луча в типичном месте» по типу «зелёной ветки»

mb4_008.jpegРис. 5.5. Пациент У., 32 года. Рентгенограммы левого локтевого сустава в двух проекциях (через 1,5 ч после травмы). Полный вывих костей в левом локтевом суставе

Протокол ? 62

Пациент Т., 21 год. Рентгенограммы левой плечевой кости и плечевого сустава в прямой (рис. 5.6 а) и левой боковой (рис. 5.6 б) проекциях.

В средней трети диафиза левой плечевой кости обнаруживается косой перелом со смещением на ширину кортикального слоя латерально и на 1/4 диаметра кости кзади с захождением на 1,0 см, видны слабые признаки экзостальной костной мозоли. На всём протяжении диафиз левой плечевой кости имеет обычный диаметр, неоднородную структуру за счёт сочетания остеопороза и остеосклероза с преобладанием последнего. На этом фоне определяются множественные преимущественно внутрикостные секвестры разной величины и формы. Визуализируется линейный и бахромчатый периостит. Изменений в плечевом суставе не выявлено.

Заключение: патологический перелом средней трети диафиза левой плечевой кости на фоне острого остеомиелита в стадии разгара.

mb4_006.jpegРис. 5.6. Пациент Т., 21 год. Рентгенограммы левой плечевой кости и плечевого сустава в двух проекциях. Патологический перелом средней трети диафиза левой плечевой кости на фоне острого остеомиелита в стадии разгара: а - рентгенограмма левой плечевой кости и плечевого сустава в прямой проекции; б - рентгенограмма левой плечевой кости и плечевого сустава в боковой проекции

Протокол ? 63

Пациент Б., 25 лет (рис. 5.7).

Рентгенограмма правой бедренной кости и коленного сустава в прямой проекции (рис. 5.7 а).

Обнаруживается гиперостоз бедренной кости на всём протяжении диафиза с сужением и частичной облитерацией костномозгового канала. В средней трети диафиза на фоне выраженного остеосклероза имеется полость, которая в боковой проекции видна в виде краевого дефекта, здесь же определяется прерванность коркового слоя в виде канала по передней поверхности, рядом в мягких тканях определяется внекостный секвестр, размерами 1,0x0,5 см. Вблизи полости имеется линейный и бахромчатый периостит.

Заключение: хронический остеомиелит в стадии обострения, ослож- нённый, по-видимому, свищом, для уточнения его наличия и хода необходима фистулография.

mb4_016.jpegРис. 5.7. Пациент Б., 25 лет.

а - рентгенограммы правой бедренной кости и коленного сустава в двух проекциях. Хронический остеомиелит в стадии обострения с полостью после секвестрэктомии в средней трети диафиза бедренной кости, клинически осложненный наружным свищом; б, в - фистулограммы правой бедренной кости в прямой и боковой проекциях. Наружный свищ на уровне средней трети диафиза бедренной кости по передней поверхности, связанный с секвестральной полостью

Фистулограммы правой бедренной кости в прямой (рис. 5.7 б) и левой боковой (рис. 5.7 в) проекциях.

Контрастом заполнился свищевой ход, идущий в горизонтальном направлении от передней поверхности на уровне средней трети диафиза бедренной кости к вышеописанной полости, его протяженность составляет 3,5 см, диаметр 0,3-0,5 см.

Заключение: наружный свищ с секвестральной полостью внекостного секвестра на уровне средней трети диафиза бедренной кости по передней поверхности.

Протокол ? 64

Пациентка Л., 18 лет (рис. 5.8). Рентгенограммы грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой (рис. 5.8 а) и боковой (рис. 5.8 б) проекциях.

Обнаруживается резкая деформация (преимущественно клиновидная) тел ThVII-XII позвонков, структура их неоднородная за счёт очагов

mb4_012.jpegРис. 5.8. Пациентка Л., 18 лет. Туберкулёз нижних грудных позвонков, ослож- нённый кифозом, натёчный абсцесс:

а - рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой проекции; б - рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции

остеопороза и остеосклероза, субхондральные зоны имеют неровные, нечёткие контуры. Диски между позвонками визуализируются слабо, местами отсутствуют. Отмечается выраженный кифоз в зоне нижнегрудных позвонков под углом в 30°. В прямой проекции в мягких тканях вдоль описанных позвонков с обеих сторон, больше справа, видна веретенообразная тень. Отмечаются петрифицированные лимфатические узлы в корнях лёгких и брюшной полости.

Заключение: туберкулёз нижних грудных позвонков, осложнённый кифозом, натёчный абсцесс.

Протокол ? 65

Пациентка З., 37 лет. Рентгенограммы правого коленного сустава в прямой (рис. 5.9) проекции.

Суставная щель в правом коленном суставе неравномерно сужена, больше в медиальных отделах. Замыкающие пластинки эпифизов суставных поверхностей костей уплотнены (субхондральный склероз), отмечается регионарный остеопороз в костях, составляющих сустав, в зоне эпифизов кистовидные просветления. В области наружных мыщелков бедренной и большеберцовой костей имеются костные разрастания (экзостозы), отмечается заострение межмыщелковых возвышений. Мягкие ткани области сустава увеличены, суставная сумка по медиальному контуру обызвествлена.

Заключение: деформирующий артроз правого коленного сустава с частичным обызвествлением суставной сумки.

mb4_017.jpegРис. 5.9. Пациентка З., 37 лет. Рентгенограмма правого коленного сустава в прямой проекции.

Деформирующий артроз правого коленного сустава с частичным обызвествлением суставной сумки

Протокол ? 66

Пациент М., 44 года (рис. 5.10). Рентгенограммы нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в прямой (рис. 5.10 а) и боковой (рис. 5.10 б) проекциях.

Тело ТhXII-позвонка несколько снижено по высоте, структура его обычная (травма в анамнезе отсутствует). Межпозвонковые щели ThXII- LII-III-IV неравномерно сужены, имеется субхондральный склероз, по боковым, задним и передним поверхностям этих зон позвонков определяются экзостозы, идущие в горизонтальном направлении, за исключением экзостозов между LIII-IV по левому контуру, которые идут навстречу друг другу в виде «мостика». Отмечается выпрямление лордоза поясничного отдела позвоночника.

Заключение: остеохондроз и деформирующий спондилёз нижнегрудного и поясничного отдела позвоночника.

mb4_005.jpegРис. 5.10. Пациент М., 44 года. Остеохондроз и деформирующий спондилёз нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника:

а - рентгенограмма нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в прямой проекции; б - рентгенограмма нижнегрудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции

Протокол ? 67

Пациентка А., 68 лет (рис. 5.11).

Рентгенограмма левой пяточной кости в боковой проекции.

На подошвенной поверхности пяточной кости обнаруживается экзостоз, исходящий из медиального отростка бугра пяточной кости. Остеофит имеет шиповидную форму, основание его сливается с бугром, а остриё направлено вперед.

Заключение: пяточная шпора слева.

mb4_003.jpegРис. 5.11. Пациентка А., 68 лет. Рентгенограмма левой пяточной кости в боковой проекции. Пяточная шпора слева

Протокол ? 68

Пациент Р., 10 лет. Рентгенограмма левой бедренной кости и тазобедренного сустава в прямой (рис. 5.12) проекции.

В области проксимального метафиза левой бедренной кости, асимметрично, ближе к медиальной поверхности, обнаруживается просветление овальной формы размерами 2,5x3,0 см, окружённое ободком остеосклероза, не сообщающееся с костномозговым каналом, структура неоднородная крупноячеистая, вздутия кости в этой зоне не отмечается. На остальном протяжении патологических изменений в кости не выявлено.

Заключение: костная киста проксимального метафиза левой бедренной кости.

mb4_011.jpegРис. 5.12. Пациент Р., 10 лет. Рентгенограмма левой бедренной кости и тазобедренного сустава в прямой проекции. Костная киста проксимального метафиза левой бедренной кости

Протокол ? 69

Пациент М., 44 года. Рентгенограмма костей левой голени и коленного сустава в прямой (рис. 5.13) проекции.

В области проксимального эпифиза левой большеберцовой кости, не переходя на коленный сустав, симметрично, обнаруживается просветление овальной формы размерами 4,5x5,0 см, окружённое ободком остеосклероза, структура неоднородная - мелкоячеистая. Отмечается булавовидное вздутие кости в этой зоне. Костномозговой канал закрыт на границе с описанным просветлением. На остальном протяжении патологических изменений в кости не выявлено.

Заключение: гигантоклеточная опухоль центральной формы (остеобластокластома) левой большеберцовой кости.

mb4_002.jpegРис. 5.13. Пациент М., 44 года. Рентгенограмма костей левой голени и коленного сустава в прямой проекции. Гигантоклеточная опухоль центральной формы (остеобластокластома) левой большеберцовой кости

Протокол ? 70

Пациент Д., 56 лет. Рентгенограмма левой бедренной кости и коленного сустава в боковой (рис. 5.14) проекции.

Мягкие ткани по задней поверхности бедра увеличены, здесь же обнаруживается тень неправильно-округлой формы размерами 12,5x9,0 см с чётки- ми неровными контурами неоднородной структуры, состоящая из костных балок с просветлениями, напоминающая «цветную капусту», связанная «ножкой» с диафизом бедренной кости по задней поверхности в области его

mb4_015.jpegРис. 5.14. Пациент Д., 56 лет. Рентгенограмма левой бедренной кости и коленного сустава в боковой проекции. Остеохондрома нижней трети бедренной кости

нижней трети. Патологических изменений внутри кости и коленном суставе не выявлено.

Заключение: остеохондрома нижней трети бедренной кости.

Протокол ? 71

Пациент П., 13 лет. Рентгенограмма правой бедренной кости и тазобедренного сустава в прямой (рис. 5.15) проекции.

В средней трети диафиза правой бедренной кости выявляется очаг деструкции овальной формы размерами 2,5x3,5 см с довольно чёткими контурами. На границе с очагом костномозговой канал открыт. В мягких тканях на этом уровне видно затемнение асимметричной веретенообразной формы протяженностью до 9 см, больше по наружной поверхности, которое приподнимает надкостницу в виде козырька, здесь же виден спикулообразный периостит. Патологических изменений в тазобедренном суставе не выявлено.

Заключение: остеогенная остеокластическая саркома диафиза правой бедренной кости.

mb4_014.jpegРис. 5.15. Пациент П., 13 лет. Рентгенограмма правой бедренной кости и тазобедренного сустава в прямой проекции. Остеогенная остеокластическая саркома диафиза правой бедренной кости

Протокол ? 72

Пациент М., 44 лет. МРТ левой пяточной кости в Т1 иТ2 W в сагиттальной проекции (рис. 5.16).

mb4_009.jpegРис. 5.16. Пациент М., 44 лет. МРТ левой пяточной кости в сагиттальной проекции в Т1 и Т2 W.

Остеогенная остеокластическая саркома левой пяточной кости

Пяточная кость на всём протяжении имеет изменённый МР-сигнал плюс-ткань, увеличена в объёме,

структура её неоднородная, контуры неровные, бугристые, размерами 5x6 см, окружающие мягкие ткани увеличены в размерах.

Заключение: остеогенная остеокластическая саркома левой пяточной кости.

Протокол ? 73

Пациент Б., 62 года. Рентгенограммы костей левого предплечья и лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях (рис. 5.17).

В области дистального эпифиза и метафиза лучевой кости обнаруживается очаг деструкции с нечётким неровным контуром, костномозговой канал открыт. На границе с суставом сохранена лишь тонкая замыкательная пластинка. Мягкие ткани на этом уровне, включая область сустава, веретенообразно увеличены на протяжении до 6 см. Локтевая кость и лучезапястный сустав не изменены, реакции надкостницы не обнаружено.

Заключение: одиночный остеолитический метастаз дистального эпифиза и метафиза лучевой кости.

mb4_004.jpegРис. 5.17. Пациент Б., 62 года. Рентгенограммы костей левого предплечья и лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях.

Одиночный остеолитический метастаз дистального эпифиза и метафиза лучевой кости

mb4_010.jpegРис. 5.18. Пациент И., 74 года. Рентгенограмма костей таза в прямой проекции. Множественные остеобластические метастазы костей таза, возможно обусловленные первичным раком предстательной железы, необходимо соответствующее обследование пациента

Протокол ? 74

Пациент И., 74 года. Рентгенограмма костей таза в прямой проекции

(рис. 5.18).

Во всех костях таза определяются множественные затемнения неправильно-округлой формы преимущественно размерами 1,0-2,0 см с нечёткими контурами. Корковый слой не изменён, кости не деформированы.

Заключение: множественные остеобластические метастазы костей таза, возможно обусловленные первичным раком предстательной железы, необходимо соответствующее обследование пациента.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Опухоли костей

 

Приложения: 
slayd1.op_...jpgslayd2.op_...jpgslayd3.op_...jpgslayd4.op_...jpgslayd5.op_...jpgslayd6.op_...jpgslayd7.op_...jpgslayd8.op_...jpgslayd9.op_...jpgslayd10.op_...jpgslayd11.op_...jpgslayd12.op_...jpgslayd13.op_...jpgslayd14.op_...jpgslayd15.op_..jpgslayd16.op_...jpgslayd17.op_...jpgslayd18.op_...jpgslayd19.op_...jpgslayd20.op_...jpgslayd21.op_...jpgslayd22.op_...jpgslayd23.op_...jpgslayd24.op_...jpgslayd25.op_...jpgslayd26.op_...jpgslayd27.op_...jpgslayd28.op_...jpgslayd29.op_...jpgslayd30.op_...jpgslayd31.op_...jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Множественные костно-хрящевые экзостозы

 

Приложения: 
0.radiologyinfo_eng.gif11.ekzostozy.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877
Валентина Мельникова аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 16.01.2016 - 12:02
Публикации: 116

Спасибо большое!Очень хороший материл!

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Спасибо на добром слове.

Евгений Алексеевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 28.06.2013 - 16:23
Публикации: 4122

Валентин Львович, на примере представленной мною рентгенограммы, в описательной картине как правильно описывать угловое смещение? (поперечное и продольное навстречу друг другу само собой) ВОПРОС КО ВСЕМ!!!!))))

а) В прямой проекции продольная ось кости деформирована под углом в ...цать градусов.

б) В прямой проекции продольные оси фрагментов кости смещены под углом в ...цать градусов.

в) В прямой проекции дистальный фрагмент кости смещен под углом в ..цать градусов.   

Приложения: 
58f9576139f9.jpg
Евгений Алексеевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 28.06.2013 - 16:23
Публикации: 4122

Уважаемые коллеги, не проходите мимо! Развенчайте пожалуйста мои глупые сомнения? Какой вариант правильный? 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54877

Я бы добавил смещение по ширине и захождение...

NIL аватар
NIL
На сайте
Был на сайте: 14 часов 22 минуты назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 16882

Евгений Алексеевич wrote:

Уважаемые коллеги, не проходите мимо! Развенчайте пожалуйста мои глупые сомнения? Какой вариант правильный? 

Евгений Алексеевич, я Вам свой вариант предложу.
Определяется косой перелом диафиза бедра в с/3 со смещением под углом....*(тупой угол), открытым кнаружи,смещением по ширине медиально на диаметр кости, захождением по длине...см и ротацией кнаружи.
Возможен вариант: со смещением под углом, открытым кнаружи и отклонением от оси ....* (острый угол)

 


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

brainmodel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 дня назад
Зарегистрирован: 18.03.2010 - 22:04
Публикации: 2848

В травматологии смещение при переломе костей конечностей оценивается по дистальному сегменту. Описание Натальи Ивановны (вариант №1) мне наиболее импонирует.

Verem plus uno esse non potest.

Евгений Алексеевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 28.06.2013 - 16:23
Публикации: 4122

Спасибо, Брейн! Именно Ваш вариат не так давно нашел в литературе! Суть спора была в чем))) Моя коллега настаивает на "продольная ось кости при переломе с угловой деформацией", поясняя "кость имеет продольную ось, которая при переломе деформируется, следовательно пишем угловая деформация". Я стою на "при переломе происходит фрагментация кости, продольные оси фрагментов мы проводим на рентгенограммах под углом... по отношению друг к другу"...

brainmodel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 дня назад
Зарегистрирован: 18.03.2010 - 22:04
Публикации: 2848

Прикольный у вас спор... Об одном и том же: она - от общего, Вы - от частного smiley

Verem plus uno esse non potest.

Евгений Алексеевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 28.06.2013 - 16:23
Публикации: 4122

Увы, заведующих не выбирают)))