Основы. КСС. Лучевое исследование костно-суставной системы (две презентации). +

Продолжение.

Продолжение.

Продолжение.

Российский национальный
исследовательский
медицинский университет
имени Н. И. Пирогова

Патологические состояния костей и суставов интересуют врачей самых разных специальностей: травматологов и хирургов, терапевтов и педиатров, онкологов, эндокринологов и многих других. Изменения в скелете могут встретиться при заболеваниях щитовидной железы и у пациентов, которые работают на вредном производстве, у ребенка и очень пожилого человека. Злокачественные опухоли других органов часто метастазируют в кости. Кроме того, переломы и вывихи  встречаются, пожалуй, чаще, чем травмы других органов. Умение разобраться в рентгенологической картине,  не очень сложных травматических повреждений скелета обязательно для каждого врача.

Долгие годы ведущей методикой исследования скелета являлась рентгенография. Сегодня она во многом сохраняет свое значение при подозрении на травму или заболевание скелета. Однако в современной клинике правильнее говорить о лучевой диагностике костей и суставов. Компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковой и радионуклидный методы вместе с классической рентгенологией входят в состав комплексного лучевого исследования, которое обладает большими диагностическими возможностями. Теперь врач может не только изучить в деталях все отделы костно-суставной системы, но и оценить состояние  кровотока, обменные процессы костей и окружающие их ткани, головной и спинной мозг.

Теперь определим конкретные задачи занятия.

1) Научиться опознавать лучевые изображения костей и суставов выполненные разными методами исследования.

2) Научиться находить на рентгенограммах и компьютерных томограммах анатомические детали костей и суставов. Отличать рентгенограмму взрослого и ребенка.

3) Научиться распознавать на рентгенограммах переломы костей и повреждения суставов – вывихи, подвывихи и описывать их.

4) Научиться находить на рентгенограммах и компьютерных томограммах выраженные симптомы патологических изменений костей и суставов.

Рентгенография по-прежнему является ведущей в распознавании заболеваний и повреждений костей и суставов. Это наилучший  метод визуализации костной ткани.

На рентгенограмме кость выделяется на фоне менее интенсивной тени мягких тканей. Корковый слой и костномозговой канал четко очерчены, а губчатое вещество образует отчетливый структурный трабекулярный рисунок.

Рентгеновский снимок представляет собой своеобразное плоскостное суммарное изображение кости, отдельные элементы которой наслаиваются друг на друга и в определенной мере искажают анатомическую картину. Поэтому при исследовании костно-суставной системы рентгенография производится не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях, позволяющих путем сопоставления воссоздать объемную картину изучаемых костей. Для этого разработаны стандартные типичные укладки, соответствующие определенным анатомическим областям скелета.

Патологические процессы вызывают в кости ряд изменений:

1) величины (длина, толщина);

2) формы;

3) контуров;

4) структуры;

5) целости (деструкция, перелом);

6) в нарушении суставных соотношений (вывихи);

7) в соединениях костей и др.

Все эти изменения отчетливо отображаются на рентгенограммах.

Рентгеновская томография (линейная томография) оказывается полезной при исследовании отделов скелета, имеющих сложное анатомическое строение – череп, позвоночник, крупные суставы. Здесь изображения отдельных костей и их частей накладываются друг на друга. Линейная томография позволяет получить изолированное изображение нужного отдела той или иной кости.

Компьютерная томография (КТ) имеет огромные возможности по сравнению с обычной томографией для исследования скелета. Метод позволил получать изображение деталей, которые были не доступны классическому рентгенологическому исследованию. На компьютерных томограммах картина структуры костей, их тонкое строение практически соответствует тому, что мы видим при изучении анатомического распила. Аксиальная плоскость изображения устраняет неудобства сложного взаимного расположения костей и суставов. Кроме того, компьютерные томографы современных конструкций позволяют получать трехмерное изображение, что важно для полного представления о пространственном соотношении костей и суставов. Поэтому компьютерную томографию скелета назначают в случаях, если информация в результате обычного рентгенологического исследования кажется врачу недостаточной или не соответствует данным клиники. Мы можем обнаружить такие изменения структуры и контуров костей, которые раньше были невозможными (сложные переломы, ранние проявления заболевания). Компьютерная томография дала возможность получить изображение мягких тканей – распознать внутрисуставные повреждения, увидеть скопление жидкости и гноя, кровоизлияния, опухоли головного мозга и пр.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ позволяет получить очень четкую, контрастную, картину преимущественно мягких тканей, расположенных вокруг костей, поэтому в первую очередь она часто используется при исследовании мягкотанных структур суставов, позвоночника и межпозвонковых дисков, мягких тканей конечностей. Метод также обеспечивает великолепный обзор связок сустава и позволяет непосредственно оценить структуру хряща.

У взрослых костный мозг в основном состоит из жировой ткани. Жир дает яркий сигнал, поэтому любое местное изменение, проявляющееся темным сигналом, определяется с легкостью.

Наиболее часто исследуемый сустав на МРТ – коленный сустав.

Всегда можно выявить или исключить повреждение внутренних структур колена (суставного хряща, менисков, связок) . Проведение предварительно МРТ-исследования позволяет врачу-специалисту более взвешенно решить вопрос о необходимости проведения, например, артроскопической операции.

Ультразвуковое исследование (сонография) (УЗИ) имеет свои возможности в изучении скелета, особенно суставов и мягких тканей, окружающих кость. С помощью сонографии стали видимыми мышцы, связки, сухожилия, суставные хрящи.  Теперь можно без воздействия ионизирующего излучения дать  заключение о разрыве сухожилия, связки, наличии выпота в полости сустава, абсцессе и гематоме мягких тканей, околосуставной кисте и пр. Сонография оказалось очень полезной при исследовании суставов у детей.  У ребенка  концы костей еще полностью или частично состоят из хрящевой ткани и не получают отображения на рентгенограммах.  Именно ультразвуковое исследование помогает решить вопрос о том, правильно ли сформирован сустав у новорожденного, что так важно для своевременного лечения. (Рис. 6)

Радионуклидное исследование используется для исследования обменных процессов в костной ткани. Пациенту внутривенно вводятся фосфатные соединения, меченные радиоактивным технецием (^99mТс-пирофосфат, ^99mТс-дифосфонат и др.). Интенсивность и скорость включения РФП в костную ткань зависят от – величины кровотока в кости и интенсивности в ней обменных процессов. Изменения этих двух факторов приводят к увеличению или снижению включения РФП в костную ткань и отображаются на сцинтиграммах в виде очагов гипер- или гопофиксации («горячих» или «холодных» очагов).

Радионуклидное исследование обычно проводят в поисках «горячих очагов», которые определяются в местах повышения метаболизма. Рис. 6. Это злокачественные поражения костей, воспалительные процессы и переломы в период заживления.

Костно-суставной аппарат человека выполняет, прежде всего, функцию опоры и движения. Он состоит из большого количества (свыше 200) отдельных костей, тесно связанных между собой.

Каждая кость имеет свою форму, занимает постоянное место в скелете и несет определенную функцию. Строго определенную форму и структурный рисунок имеет не только отдельная кость, но и каждый ее отдел.

Поэтому прежде, чем анализировать рентгенограммы костей и суставов Вы должны вспомнить их нормальную анатомию. Рис. 8

Принято выделять трубчатые кости (длинные: плечевая, кости предплечья, бедренная, кости голени; короткие - ключицы, фаланги, кости пястья и плюсны), губчатые кости (длинные: ребра, грудина; короткие - позвонки, кости запястья, предплюсны и сесамовидные), плоские кости (черепа, таза, лопатки) и смешанные кости (кости основания черепа).

В трубчатой кости различают тело – диафиз и концевые отделы. Каждый из которых состоит из эпифиза и метафиза (проксимальный и дистальный). Метафизом называется часть кости прилегающая к диафизу. Между метафизом и эпифизом можно увидеть поперечную полоску уплотнения костной ткани – эпифизарный шов. Это место, где в детстве располагался ростковый хрящ (ростковая зона).

Каждая кость образована из двух видов костного вещества: компактного, располагающегося всегда по периферии кости, и губчатого, располагающегося центрально. В компактном веществе костные балки очень плотно прилегают друг к другу, поэтому они не различимы на рентгенограммах и компактная костная ткань отображается в виде интенсивной тени с ровными контурами. Губчатое вещество образует ячеистую структуру. Она обусловливает на снимках сложный и стройный рисунок костных балок, ориентированных по основным линиям силовой нагрузки.

В зависимости от формы кости количественное соотношение губчатого и компактного вещества различно. Так, в длинных костях тело (диафиз) представляет собой трубку, стенки которой образованы только компактным веществом.

По направлению к концам кости слой его постепенно истончается превращаясь в очень тонкую замыкающую пластинку на суставных поверхностях кости. Середина диафиза является полостью, заполненной костным мозгом (вот почему эти кости называют еще трубчатыми). В метафизах на фоне костно-мозгового канала начинают определяться балки губчатого костного вещества, по направлению к эпифизу количество их увеличивается, одновременно истончается компактное вещество, образующее корковый слой кости. Эпифизы построены из губчатого вещества, компактное покрывает их только снаружи тонким корковым слоем.

Пространства между перекладинами губчатого вещества, также как и полость трубчатой кости заполнены костным мозгом, который в среднем составляет 5% веса тела.

Снаружи каждая кость, за исключением суставных поверхностей, покрыта надкостницей (периостом). В разных костях и в разных отделах одной и той же кости  она имеет различную толщину. Внутри кости каждая костная балка покрыта, так называемой внутренней надкостницей, или эндостом. Эндост выстилает и полость костномозгового канала. Суставные концы покрывает суставной гиалиновый хрящ.

Наружный контур кортикального слоя резкий и четкий, а в местах прикрепления связок и сухожилий мышц он неровен.

Между суставными концами костей на рентгенограммах определяется равномерная светлая полоса, которую называют рентгеновской суставной щелью. Это просветление проекционно соответствует главным образом суставным хрящам и другим внутрисуставным образованиям (дискам, менискам, внутрисуставным связкам), а так же истинной анатомической суставной щели ширина, которой очень мала (см. рис. 1,2).

Рентгеновское изображение плоских костей существенно отличается от картины длинных и коротких трубчатых костей. В своде черепа хорошо дифференцируется губчатое вещество между двумя тонкими компактными пластинками. В костях таза также выделяется структура губчатого вещества, покрытого по краям довольно выраженным кортикальным слоем. Смешанные кости имеют в рентгеновском изображении самую различную форму, которую можно правильно оценить, производя снимки в различных проекциях.

Отдельно надо рассмотреть рентгеновскую анатомию позвоночника.

Позвоночник состоит из 24 позвонков, крестца и копчика. У здоровых людей он образует характерные физиологические изгибы: кпереди в шейном и поясничном отделах и кзади – в грудном и крестцовом отделах. Величина тел позвонков постепенно нарастает в каудальном направлении, т.е. книзу.

На рентгенограммах тело позвонка имеет форму прямоугольника с несколько вогнутыми боковыми гранями и закругленными углами. Все боковые поверхности тела позвонка дают на рентгенограммах по одному контуру, а горизонтальные площадки тел позвонков у взрослого человека  два ровных и четких контура. Между телами позвонков видны промежутки, которые занимают межпозвоночные хрящевые диски. Ширина правой и левой половины каждого диска одинаковая, так как замыкающие пластики смежных позвонков почти параллельны друг другу. Под замыкающими пластинками находится равномерная мелкоячеистая структура губчатого костного вещества, составляющего основу тела позвонка.

Скелет проходит сложный путь развития. Он начинается формированием соединительно-тканного скелета. Со второго месяца утробной жизни последний постепенно преобразуется в хрящевой скелет (только свод черепа, лицевые кости и тела ключиц не проходят хрящевой стадии). Затем осуществляется длительный переход от хрящевого к костному скелету, который завершается в среднем к 25 годам. Процесс окостенения скелета хорошо прослеживается на рентгенограммах. У новорожденного из хряща состоит большинство концов костей – эпифизов  и апофизов, будущих выступов на поверхности костей, к которым прикрепляются мышцы и сухожилия,  поэтому рентгеновские суставные щели у ребенка кажутся очень широкими. В последующие годы появляются точки окостенения во всех эпифизах и апофизах. Слияние эпифизов с основной массой кости (так называемое синостозирование) происходит в определенном хронологическом порядке и, как правило, относительно симметрично с обеих сторон.

Рентгенологическая картина изменений кости при любом патологическом процессе складывается из трех компонентов:

• изменение формы и величины кости;
• изменение контуров кости;
• изменения костной структуры.

Каждая из трех основных групп изменений может проявляться разными симптомами.

Схемы

При изучении Схем обратите внимание, что для определения причины процесса важны клинические сведения (жалобы, анамнез, осмотр, лабораторные данные).

Контуры костей в основном ровные, гладкие. Прежде, чем трактовать обнаруженную Вами неровность, как признак патологического процесса, вспомните, нет ли здесь прикрепления какой либо мышцы или связки. Корковый слой кости должен постепенно истончаться по направлению к ее концам – метаэпифизам.

Контуры кости могут прерываться – перелом или деструкция (разрушение). Причиной перелома обычно бывает травма. Деструкция возникает при развитии опухоли или воспаления.

Неровность контуров кости встречается при разных заболеваниях и обычно обусловлено периостальной реакцией воспалительного и не воспалительного характера. Очевидно, что воспалительные мы назовем периоститами, а не воспалительные – переостозами. При слиянии периостальных наслоений с поверхностью кости она становится толще, увеличивается толщина коркового слоя.

Теперь посмотрим, как может выглядеть изменение структуры кости.

Остеосклероз – увеличение количества костных балок в единице объема, приводит к уплотнению кости. Если остеосклероз локализуется в диафизе трубчатой кости, то костномозговой канал может стать уже или совсем не прослеживаться.

Остеопороз – уменьшение количества костных балок в единице объема. При остеопорозе кость становится как бы прозрачнее.

В ряде случаев наблюдается особый вид перестройки костной структуры, получившей название гипертрофический остеопороз.

Казалось бы, это понятие несет противоречие само в себе. Но это противоречие только кажущееся. Под гипертрофическим остеопорозом понимается такая перестройка кости, при которой происходит, как бы, перераспределение костного вещества. Количество костных балок в единице объема при этом уменьшается, но каждая из оставшихся делается гораздо толще, массивнее. Эта перестройка возникает в тех случаях, когда по каким-то причинам произошло изменение направления нагрузки.

Костные балки, располагаясь по новым силовым линиям, компенсаторно значительно гипертрофируются, а старые, нефункционирующие, - рассасываются, и в этих участках кость становится более разреженной.

Деструкция – это постепенно возникающее разрушение кости с замещением ее какой-либо другой патологической тканью. В зависимости от того, какой патологический процесс, и в какой стадии – она разрушения имеет четкие или нечеткие контуры. На фоне деструкции можно увидеть участки, имеющие костную плотность.

Рассматривая изображения суставов, мы пользуемся теми же критериями оценки их формы и контуров. Контуры суставных поверхностей в норме выглядят как тонкие гладкие пластинки, отсюда и их название – замыкательные  пластинки. Структура концевых отделов костей представлена губчатым веществом. Изменения структуры, утолщение замыкательных пластинок, неровности суставных поверхностей; появление дополнительных краевых костных разрастаний являются признаками патологического состоянии.

Анализируя рентгенограммы позвоночника кроме оценки их формы, контуров и структуры мы обращаем внимание на высоту межпозвонковых дисков, постепенное нарастание высоты позвонков и дисков в каудальном направлении. Отсутствие смещения позвонков по отношению друг к другу. Компьютерные томограммы помогают точнее проанализировать состояние суставов позвоночника и структуру позвонков.

При подозрении на повреждение скелета врач, осмотрев пациента, обычно сразу назначает рентгенографию поврежденной области. От исследования приходится отказываться только в случаях, когда требуется какие-то неотложные вмешательства (массивное кровотечение, шоковое состояние).

Рентгенограммы производят в двух взаимноперпендикулярных проекциях. На снимках обязательно должно быть получено изображение всей кости со смежными суставами или сустава с прилежащими отделами костей. В большинстве случаев этого исследования достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть подозрение на травматическое повреждение (перелом, вывих). Если полученной информации недостаточно чтобы точно определить наличие и характер повреждения, прибегают к дополнительным исследованиям: рентгенограммы в косых проекциях, прицельные снимки, линейные томограммы. По специальным показаниям используют сонографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

При вколоченных переломах, а также при проекционном наложении отломков костей друг друга линия перелома может иметь вид не светлой, а темной полосы. При захождении отломков в одной проекции вместо линии просветления мы видим как-бы уплотнение кости, в другой, обнаруживаем, что это мнимое уплотнение обусловлено захождением фрагментов кости друг за друга. При вклинении отломков определяется только перерыв коркового слоя. Легче обнаруживается смещение по ширине.

Смещение отломков – неопровержимое доказательство перелома.

На границе эпифиза и метафиза у ребенка мы увидим зону росткового хряща (зону роста); не торопитесь принять ее за перелом. Ростковая зона должна иметь одинаковую ширину по диаметру кости. Если произошел ее разрыв (эпифизиолиз), то часто можно заметить, что ширина просветления, обусловленная ростковым хрящом, стала неравномерной. Это проявление смещения, т.е. одни из основных признаков перелома.

На основании рентгенограмм в двух проекциях необходимо точно определить направление и степень смещения. Виды смещения отломков костей при переломах показаны на Схемах.

По рентгенограммам необходимо установить, не является ли перелом внутрисуставным. Линия перелома может проходить через суставную поверхность, тогда заключение о внутрисуставном переломе очевидно. Кроме того, прикрепление суставной сумки каждого сустава имеет определенные анатомические закономерности.

Так, например суставная сумка голеностопного сустава прикрепляется выше медиальной лодыжки, поэтому перелом ее является внутрисуставным в отличие от перелома латеральной лодыжки.

Однако, часто решение вопроса об отношении линии перелома к суставной сумке сложнее. Связки, укрепляющие сумку сустава, прикрепляются на большем или меньшем расстоянии от суставных поверхностей, в некоторых суставах внутренняя (синовиальная) оболочка сустава образуется карманы и завороты. Для правильного лечения пациента распознавание внутрисуставной травмы очень важно, поэтому, если с помощью рентгенографии нельзя дать уверенного заключения, то необходимо УЗИ или МРТ.

Встречаются собственно травматические повреждения суставов. Это вывихи, подвывихи, повреждения внутрисуставного хряща, разрывы и надрывы связок и оболочки сустава. Контуры суставных поверхностей должны быть гладкими и соответствовать друг другу – конгруэнтными. Полное несоответствие – вывих. Если рентгеновская суставная щель неравномерна по ширине, это свидетельствует о подвывихе. Вывихи и подвывихи распознаются по результатам рентгенографии, остальные повреждения с помощью УЗИ или МРТ.

Своеобразна рентгенологическая картина переломов тел позвонков. В позвонке линия перелома видна редко. Чаще отмечается клиновидная деформация сломанного позвонка, причем острие клина направлено кпереди. При переломе тела и дуги позвонка важно проследить, не произошло ли смещения отломков в сторону позвоночного канала, не сужен ли он на уровне повреждения, так как эти признаки  косвенно указывают на возможность повреждения спинного мозга и его корешков.

Гораздо полнее картину повреждения позвоночника раскрывает компьютерная томография. Достоверно выявляются переломы тел, дуг и отростков позвонков, даже те повреждения, которые могут быть не выявлены на обычных снимках. Компьютерная томография позволяет изучить стенки позвоночного канала, выявлять травматические грыжи межпозвоночных дисков, гематомы в эпидуральном и субарахноидальном пространствах, степень смещения спинного мозга. При наличии клинических данных о повреждении спинного мозга показано МРТ.

Обратите внимание, что могут быть случаи, где сочетаются признаки травмы с выраженными изменениями формы, структуры, контуров костей и суставов. Например, перелом на фоне опухоли или подвывих при деформирующем процессе в суставе и пр. В таких случаях принято говорить о патологической травме. Патологический перелом это перелом на фоне изменения структуры кости. В другом нашем примере сначала у пациента развился воспалительный процесс в суставе, который привел к деформации его поверхностей, что привело к подвывиху.

Первые снимки, на которых была выявлена травма, часто оказываются не единственными, рентгенограммы повторяют после репозиции и наложения фиксации (чаще всего гипсовая повязка), чтобы убедиться в правильном стоянии отломков.

Следующий рентгенологический контроль врач должен назначить через 1 месяц после травмы (у детей – раньше). При нормальном ходе заживления перелома у взрослых в этот срок можно увидеть появление первых островков извести вокруг зоны перелома. Полное заживление перелома с формированием правильной костной структуры происходит через 3-7 месяцев. В первый период после повреждения (10-14 дней) линия перелома становится видна лучше, т.к. рассасываются поврежденные костные балки и постепенно исчезает отек мягких тканей. В дальнейшем можно заметить развитие остеопороза – функциональная перестройка наступает в ответ на ограничение нагрузки.

К нарушениям заживления переломов относится замедленное образование костной мозоли. Его не надо смешивать с несращением перелома и формированием ложного сустава. Отсутствие костной мозоли еще не доказывает развития ложного сустава. О нем говорит заращение костномозгового канала в концах отломков и образование по их краю замыкательной костной пластинки.

Однако, это поздний признак. Современная лучевая диагностика позволяет выявить отсутствие или резкое замедление хода заживления перелома с помощью радионуклидного исследования. Интенсивность накопления специальных РФП отражает обменные процессы на месте перелома, т.е. свидетельствуют об активности образования костной мозоли.

Прежде, чем перейти к описанию травматического поражения костей и суставов Вы должны познакомиться с еще одним патологическим процессом, который по своему патогенезу очень близок к переломам костей – это «зоны перестройки». Зоны перестройки – это повреждение кости от перенапряжения, ответная реакция ее на перегрузку. Крайним проявлением несоответствия между механической прочностью кости и приложенной к ней одномоментной нагрузкой в виде удара или толчка является перелом, возникающий сразу, можно сказать мгновенно. При возникновении зон перестройки воздействие на кость растягивается на какой-то более длительны срок. Оно складывается из множества мелких нагрузок, каждая из которых сама по себе не превышает предела устойчивости и механической прочности кости. Однако, повторяясь, раз за разом, без промежутков, достаточных для восстановления биологического равновесия, эти нагрузки суммируются, как бы накапливаются, и приводят в конечном итоге к "усталости" кости.

Зоны перестройки встречаются в различных костях скелета, чаще в костях нижних конечностей в тех местах, на которые по условиям функциональной нагрузки приходится максимальное механическое воздействие. Вследствие этого имеется определенная закономерность, "излюбленная" локализация зон перестройки, примером которой может служить так называемый маршевый перелом (болезнь Дейчлендера), когда у нетренированных лиц (солдаты, спортсмены, некоторые профессиональные группы) после длительного перехода появляются зоны перестройки в плюсневых костях. Зоны перестройки появляются как результат "перетренированности" у спортсменов, у представителей некоторых профессий, связанных с выполнением множественных однотипных напряженных движений (у танцоров, балерин, акробатов и т.д.). Зоны перестройки могут появляться вне связи с какой-либо спортивной или профессиональной нагрузкой. Они могут быть связаны с изменившейся статикой скелета. Например, при привычном хождении в обуви на высоких каблуках, переход на низкий каблук (или наоборот) может вызвать возникновение зоны перестройки. Это узкая (8-10 мм) полоса просветления, которая пересекает всю кость или только часть ее (1/2-1/3 диаметра) в виде насечек, не достигающих противоположного контура кости. Контуры самой полосы просветления обычно ровные, четкие, не зазубренные, как при переломе. Вообще же вся рентгенологическая картина зоны перестройки весьма напоминает перелом, формально почти неотличима от него. В некоторых случаях может наблюдаться угловое смещение, а при зонах перестройки, захватывающих весь поперечник кости, даже и боковое смещение.

Процессы восстановления схожи с заживлением при переломе. Зоны перестройки могут возникать как в нормальных, так и в патологически измененных костях. Причем они не являются характерным признаком какого-либо определенного патологического процесса, а встречаются при самых разнообразных заболеваниях (при рахите, остеомаляции, фиброзной дисплазии, гиперпаратиреоидной остеодистрофии и т.д.), при которых отмечается деформация костей и уменьшение их прочности. Причем для патологически измененных костей нагрузка может быть совсем незначительной, но уже достаточной для того, чтобы вызвать возникновение зоны перестройки.

1. Область исследования

• Определите, какой отдел скелета отображен на рентгенограммах (например, кости свода черепа, плечевой сустав, кости голени и т.д.).

2. Вид снимков и проекция исследования

• Установите вид снимка (обзорный, прицельный, послойный, компьютерная томограмма).
• Укажите проекцию, в которой производилась съемка, если это не компьютерная томограмма (прямая, боковая, обе стандартные проекции, дополнительные проекции).

3. Основные рентгенологические симптомы повреждения

1)      Симптомов повреждения костей и суставов не имеется

2)      Линия перелома (указать, в какой кости)

3)      Нарушение оси конечности

4)      Смещение отломков

5)      Наличие костных осколков

6)      Наличие инородных тел

7)      Полное нарушение соответствия суставных поверхностей

8)      Неполное нарушение соответствия суставных поверхностей

9)      Гематома в мягких тканях

4. Локализация линии перелома

1)      Диафизарный перелом

2)      Метафизарный перелом

3)      Эпифизарный перелом (эпифизеолиз)

4)      Линия перелома захватывает ряд отделов кости

5)      Перелом внесуставной

6)      Щель перелома проникает в сустав

5. Вид и направление щели перелома

1)      Поперечный перелом

2)      Косой перелом

3)      Спиральный (винтообразный) перелом

4)      Продольный перелом

5)      Поднадкостничный перелом

6)      Сочетание различных направлений щели перелома  (Т-, Y-образный перелом и т.д.)

7)      Оскольчатый перелом

8)      Дырчатый перелом

9)      Множественный перелом

10)  Вколоченный перелом

6. Вид и степень смещения отломков костей или смещения суставной головки по отношению к впадине

1)      Смещение отломков практически отсутствует

2)      Боковое смещение (смещение по ширине)

3)      Продольное смещение с захождением отломков

4)      Продольное смещение с расхождением отломков

5)      Продольное смещение с вклинением отломков

6)      Угловое смещение (смещение по оси)

7)      Смещение по периферии

8)      Отрыв костного фрагмента от основного массива кости

9)      Головка сустава смещена вверх или вниз

10)  Головка сустава смещена медиально или латерально

Примечание: Степень смещения описывается в сантиметрах или в градусах по периферическому отломку (в отношении его к центральному отломку).

7. Способы лечения перелома

1)      Снимки до вправления отломков

2)      Снимки после вправления отломков

3)      Снимки в металлической шине

4)      Снимки в гипсовой повязке

5)      Снимки при костном вытяжении

6)      Остеосинтез внутрикостным металлическим штифтом

7)      Остеосинтез костным трансплантатом

8)      Другие виды остеосинтеза

8. Заживление перелома. Исходы и осложнения

1)      Признаков заживления не определяется (свежий перелом)

2)      Слабая костная мозоль между отломками

3)      Умеренно выраженная костная мозоль между отломками

4)      Сформировавшаяся костная мозоль между отломками

5)      Старый сросшийся перелом

6)      Избыточная костная мозоль

7)      Замедленная консолидация перелома

8)      Дефект кости

9)      Сращение рядом лежащих костей (посттравматический синостоз)

10)  Ложный сустав (псевдоартроз)

11)  Новый сустав (неоартроз)

12)  Оссифицирующий миозит

13)  Обызвествленная гематома в мягких тканях

14)  Фиброзный анкилоз

15)  Костный анкилоз

16)  Газовая гангрена мягких тканей

17)  Сочетание разных исходов и осложнений

9. Заключение

• В заключении указывается вид повреждения (перелом, неполный перелом, подвывих, вывих, переломо-вывих) с кратким указанием на фазу заживления, исход и возможное осложнение повреждения. Если протокол краток, то от заключения можно отказаться.

Полезные ссылки по теме -

http://www.radiomed.ru/forum/luchevaya-diagnostika-zabolevaniy-i-povrezhdeniy-oporno-dvigatelnogo-apparata-chast-1

http://www.radiomed.ru/publications/kss-bambergera-mari-periostoz

http://www.radiomed.ru/publications/kss-travma-travma-kostno-sustavnoi-sistemy

http://www.radiomed.ru/forum/rentgenodiagnostika-v-stomatologii-travmaticheskie-povrezhdeniya-chast-2

http://www.radiomed.ru/forum/luchevaya-diagnostika-degenerativnyh-zabolevaniy-krupnyh-sustavov

http://www.radiomed.ru/forum/rentgenodiagnostika-v-stomatologii-travmaticheskie-povrezhdeniya-chast-1

Вторая презентация.

Продолжение.

Продолжение.

Третья презентация.

Продолжение.

Патологический перелом

Рентгеновское изображение различных заболеваний скелета представлено весьма немногочисленными скиалогическими симптомами. В то же время совершенно различные морфологические процессы могут давать одинаковое теневое отображение и, наоборот, один и тот же процесс в различные периоды своего течения дает разную теневую картину.
Следовательно, при анализе рентгенограммы теневую, т.е. скиалогическую, картину рентгеновского изображения необходимо трансформировать в симптомокомплекс морфологических изменений - в рентгеновскую семиотику. 

 Протокол рентгенологического исследования скелета, как правило, составляется языком морфологическим, а не скиалогическим.
Любой патологический процесс в скелете сопровождается в основном тремя видами изменений костей:

• изменениями формы и величины кости;
• изменениями контуров кости;
• изменениями костной структуры.

Кроме этого возможны изменения надкостницы, суставов и окружающих кость мягких тканей.
Изменения формы и величины кости
Искривление кости (дугообразное, угловое, S -образное) - деформация, для которой обязательно искривление оси кости (в отличие от одностороннего утолщения); возникает при потере прочности кости, при изменении условий статической нагрузки, при ускоренном росте одной из парных костей по сравнению с другой, после сращения переломов, при врожденных аномалиях.

Изменение длины кости:

• удлинение - увеличение длинника кости, которое обычно происходит вследствие раздражения росткового хряща в период роста;
• укорочение - уменьшение длинника кости может быть следствием задержки ее роста в длину по той или иной причине, после сращения переломов с захождением или вклинением отломков, при врожденных аномалиях.

Изменение объема кости
Утолщение кости - увеличение объема за счет образования нового костного вещества. Как правило, утолщение возникает в результате избыточного периостального костеобразования; реже - за счет внутренней перестройки (при болезни Педжета).
Утолщение может быть функциональным - в результате повышенной нагрузки на кость. Это - так называемая гипертрофия кости: рабочая - при занятиях физическим трудом или спортом и компенсаторная - при отсутствии парной кости или сегмента конечности (после ампутации). Патологическое утолщение - гиперостоз, возникающий вследствие какого-либо патологического процесса, сопровождающегося утолщением кости за счет функции надкостницы - периоста, поэтому его также можно назвать периостозом.

Гиперостоз - как правило, вторичный процесс. Причиной его может быть воспаление, травма, нарушение гормонального статуса, хроническая интоксикация (мышьяком, фосфором) и др. Первичный гиперостоз наблюдается при врожденном гигантизме.

Истончение кости - уменьшение ее объема может быть врожденным и приобретенным.
Врожденное уменьшение объема называется гипоплазией.

Приобретенное уменьшение объема кости представляет собой истинную костную атрофию, которая может быть эксцентрической и концентрической.
При эксцентрической атрофии рассасывание кости происходит как со стороны периоста, так и со стороны костномозгового канала, вследствие чего кость истончается, а костномозговой канал расширяется. Эксцентрическая атрофия кости обычно сочетается с остеопорозом.
При концентрической атрофии рассасывание кости происходит только со стороны периоста, а ширина костномозгового канала уменьшается за счет эностоза, вследствие чего соотношение поперечника кости и костномозгового канала остается постоянным.
Причинами атрофии может быть бездеятельность, давление на кость извне, нейротрофические нарушения и гормональные дисфункции.
Вздутие кости - увеличение ее объема при уменьшении костного вещества, которое может замещаться патологической тканью. Вздутие кости встречается при опухолях (обычно доброкачественных), кистах, реже при воспалениях (spina vintosa).

Изменения контуров кости
Контуры костей на рентгенограммах, в основном, характеризуются формой очертания (ровные или неровные) и резкостью изображения (четкие или нечеткие).
Нормальные кости имеют четкие и на большем протяжении ровные контуры. Только в местах прикрепления связок и сухожилий крупных мышц контуры кости могут быть неровными (зазубренными, волнистыми, шероховатыми). Эти места имеют строго определенную локализацию (дельтовидная бугристость плечевой кости, бугристость большеберцовой кости и т.п.).

Изменения костной структуры
Изменение костной структуры может быть функциональным (физиологическим) и патологическим.
Физиологическая перестройка костной структуры возникает при появлении новых функциональных условий, изменяющих нагрузку на отдельную кость или часть скелета. Сюда относится профессиональная перестройка, а также перестройка, вызванная изменением статического и динамического состояния скелета при бездеятельности, после ампутаций, при травматических деформациях, при анкилозах и т.п. Новая архитектоника кости появляется в этих случаях в результате образования новых костных балок и расположения их соответственно новым силовым линиям, а также в результате рассасывания старых костных балок, если они перестали принимать участие в функции.
Патологическая перестройка костной структуры возникает при нарушении равновесия созидания и рассасывания костной ткани, вызванного патологическим процессом. Таким образом, остеогенез при обоих видах перестройки принципиально одинаков - костные балки либо рассасываются (разрушаются), либо образуются новые.
Патологическая перестройка костной структуры может быть обусловлена разнообразными процессами: травмами, воспалением, дистрофией, опухолями, эндокринными расстройствами и т.д.
Видами патологической перестройки являются:

• остеопороз,
• остеосклероз,
• деструкция,
• остеолиз,
• остеонекроз и секвестрация.

Кроме этого к патологическому изменению костной структуры следует отнести нарушение ее целостности при переломе.
Остеопороз - патологическая перестройка кости, при которой происходит уменьшение количества костных балок в единице объема кости.
Объем кости при остеопорозе остается неизменным, если не происходит ее атрофии (см. выше). Исчезающие костные балки замещаются нормальными элементами кости (в отличие от деструкции) - жировой тканью, костным мозгом, кровью. Причинами остеопороза могут быть как функциональные (физиологические) факторы, так и патологические процессы.
Тема остеопороза сейчас очень модная, в специальной литературе, посвященной этому вопросу, описана достаточно подробно и поэтому мы сделаем акцент только на рентгенологическом аспекте этого вида перестройки.
Рентгенологическая картина остеопороза соответствует его морфологической сущности. Количество костных балок уменьшается, рисунок губчатого вещества становится крупно-петлистым, вследствие увеличения межбалочных пространств; кортикальный слой истончается, становится разволокненным, но вследствие увеличения общей прозрачной кости, контуры его выглядят подчеркнутыми. Причем следует отметить, что при остеопорозе целостность кортикального слоя всегда сохранена, как бы он не истончался.
По характеру теневого отображения остеопороз может быть равномерным (диффузный остеопороз) и неравномерным (пятнистый остеопороз). Пятнистый остеопороз встречается обычно при острых процессах и в последующем чаще всего переходит в диффузный. Диффузный остеопороз характерен для хронических процессов.
Кроме этого, встречается так называемый гипертрофический остеопороз, при котором уменьшение количества костных балок сопровождается их утолщением. Это происходит вследствие рассасывания нефункционирующих костных балок и гипертрофии тех, которые располагаются по новым силовым линиям. Такая перестройка встречается при анкилозах, неправильно сросшихся переломах, после некоторых операций на скелете.
По распространенности остеопороз может быть

• локальным или местным;
• регионарным, т.е. занимающим какую-либо анатомическую область (чаще всего область сустава);
• распространенным - на протяжении всей конечности;
• генерализованным или системным, т.е. охватывающим весь скелет.

Остеопороз - процесс обратимый, однако при неблагоприятных условиях, он может трансформироваться в деструкцию (см. ниже).

Остеосклероз - патологическая перестройка кости, при которой происходит увеличение количества костных балок в единице объема кости. Одновременно уменьшаются межбалочные пространства вплоть до полного исчезновения. Таким образом, губчатая кость постепенно превращается в компактную. Вследствие сужения просвет внутрикостных сосудистых каналов возникает локальная ишемия, однако, в отличие от остеонекроза, полного прекращения кровоснабжения не возникает и склеротический участок постепенно переходит в неизмененную кость.
Остеосклероз, в зависимости от причин его вызывающих, может быть

• физиологическим или функциональным (в зонах роста костей, в суставных впадинах);
• в виде вариантов и аномалий развития (insula compacta, остеопойкилия, мраморная болезнь, мелореостоз);
• патологическим (посттравматическим, воспалительным, реактивным при опухолях и дистрофиях, токсическим).

Для рентгенологической картины остеосклероза характерна мелкопетлистая, груботрабекулярная структура губчатого вещества вплоть до исчезновения сетчатого рисунка, утолщение коркового слоя изнутри (эностоз), сужение костномозгового канала, иногда вплоть до полного закрытия его (эбурнеация).

По характеру теневого отображения остеосклероз может быть

• диффузным или равномерным;
• очаговым.

По распространенности остеосклероз может быть

• ограниченным;
• распространенным - на протяжении нескольких костей или целых отделов скелета;
• генерализованным или системным, т.е. охватывающим весь скелет (напр., при лейкозах, при мраморной болезни).

Деструкция - разрушение костной ткани с заменой ее на патологическую субстанцию.
В зависимости от характера патологического процесса деструкция может быть воспалительной, опухолевой, дистрофической и от замещения чужеродным веществом.
При воспалительных процессах разрушенная кость замещается гноем, грануляциями или специфическими гранулемами.
Опухолевая деструкция характеризуется замещением разрушенной костной ткани первичными или метастатическими злокачественными или доброкачественными опухолями.
При дегенеративно-дистрофических процессах (термин вызывает дискуссию) костная ткань замещается фиброзной или неполноценной остеоидной тканью с участками кровоизлияния и некроза. Это характерно для кистозных изменений при различных вариантах остеодистрофий.
Примером деструкции от замещения костной ткани чужеродным веществом является вытеснение ее липоидами при ксантоматозе.
Почти любая патологическая ткань поглощает рентгеновские лучи в меньшей степени, чем окружающая ее костная, и поэтому на рентгенограмме в подавляющем большинстве случаев деструкция кости выглядит как различное по интенсивности просветление. И только, когда в патологической ткани содержатся соли Ca, деструкция может быть представлена затемнением (остеобластический тип остеогенной саркомы).

Морфологическую сущность очагов деструкции может прояснить их тщательный скиалогический анализ (положение, число, форма, размеры, интенсивность, структура очагов, характер контуров, состояние окружающих и предлежащих тканей).
Остеолиз - полное рассасывание кости без последующего замещения другой тканью, вернее, с образованием фиброзной рубцовой соединительной ткани.
Остеолиз обычно наблюдается в периферических отделах скелета (дистальные фаланги) и в суставных концах костей.
На рентгенограммах остеолиз выглядит в виде краевых дефектов, что является основным, но, к сожалению, не абсолютным отличием его от деструкции.

Причиной остеолиза является глубокое нарушение трофических процессов при заболеваниях центральной нервной системы (сирингомиелия, табес), при поражении периферических нервов, при заболеваниях периферических сосудов (эндартериит, болезнь Рейно), при отморожениях и ожогах, склеродермии, псориазе, проказе, иногда, после травм (болезнь Горхэма).

При остеолизе исчезнувшая кость никогда не восстанавливается, что так же отличает его от деструкции, при которой иногда возможна репарация, даже с образованием избыточной костной ткани.
Остеонекроз - омертвение участка кости.
Гистологически некроз характеризуется лизисом остеоцитов при сохранении плотного межуточного вещества. В некротизированном участке кости увеличивается удельная масса плотных веществ еще и за счет прекращения кровоснабжения, в то время как в окружающей костной ткани из-за гиперемии усилена резорбция. По причинам, вызывающим некротизацию костной ткани остеонекрозы можно разделить на асептические и септические некрозы.
Асептические остеонекрозы могут возникать от прямой травмы (перелом шейки бедра, оскольчатые переломы), при нарушениях кровоснабжения в результате микротравмирования (остеохондропатии, деформирующие артрозы), при тромбозах и эмболиях (кессонная болезнь), при внутрикостных кровоизлияниях (некроз костного мозга без некроза кости).
К септическим остеонекрозам относятся некрозы, возникающие при воспалительных процессах в кости, вызванных инфекционными факторами (остеомиелиты различной этиологии).
На рентгенограмме некротизированный участок кости выглядит более плотным по сравнению с окружающей его живой костью. На границе некротизированного участка прерываются костные балки и за счет развития соединительной ткани, отделяющей его от живой кости, может появляться полоса просветления.
Остеонекроз имеет такое же теневое изображение, как и остеосклероз - затемнение. Тем не менее, сходная рентгенологическая картина обусловлена различной морфологической сущностью. Дифференцировать эти два процесса иногда, а именно при отсутствии всех трех рентгенологических признаков некроза, можно только с учетом клинических проявлений и при динамическом рентгенологическом наблюдении.

Некротизированный участок кости может подвергаться

• рассасыванию с образованием полости деструкции или формированием кисты;
• рассасыванию с замещением новой костной тканью - вживлением;
• отторжению - секвестрации.

Если рассосавшаяся кость замещается гноем или грануляциями (при септическом некрозе) или соединительной или жировой тканью (при асептическом некрозе), то образуется очаг деструкции. При так называемом колликвационном некрозе происходит разжижение некротических масс с образованием кисты.
В ряде случаев, при высокой регенераторной способности кости некротизированный участок подвергается рассасыванию с постепенным замещением его новой костной тканью (иногда даже избыточной), происходит так называемое вживление.
При неблагоприятном течении инфекционного процесса в кости происходит отторжение, т.е. секвестрация, некротизированного участка, который превращается, таким образом, в секвестр, свободно лежащий в полости деструкции, содержащий чаще всего гной или грануляции.
На рентгенограмме внутрикостный секвестр имеет все признаки, характерные для остеонекроза, с обязательным наличием полосы просветления, обусловленной гноем или грануляциями, окружающей, более плотный участок отторгнутой некротизированной кости.
В ряде случаев при разрушении одной из стенок костной полости небольшие секвестры вместе с гноем через свищевой ход могут выходить в мягкие ткани либо полностью, либо частично, одним концом, все еще находясь в ней (т.н. пенетрирующий секвестр).
В зависимости от локализации и характера костной ткани секвестры бывают губчатыми и кортикальными.
Губчатые секвестры образуются в эпифизах и метафизах трубчатых костей (чаще при туберкулезе) и в губчатых костях. Интенсивность их на снимках очень мала, они имеют неровные и нечеткие контуры и могут полностью рассасываться.
Кортикальные секвестры формируются из компактного слоя кости, на рентгенограммах имеют более выраженную интенсивность и более четкие контуры. В зависимости от размеров и расположения кортикальные секвестры бывают тотальными - состоящими из всего диафиза, и частичными. Частичные секвестры, состоящие из поверхностных пластинок компактного слоя, называются корковыми; состоящие из глубоких слоев, образующих стенки костного мозгового канала называются центральными; если секвестр образуется из части окружности цилиндрической кости, он носит название проникающего секвестра.

Продолжение

 Нормальная надкостница на рентгенограммах не имеет собственного теневого отображения. Даже утолщенная и пальпируемая надкостница при простых посттравматических периоститах очень часто на снимках не определяется. Ее изображение появляется только при увеличении плотности в результате обызвествления или оссификации.
Периостальная реакция - это реакция надкостницы на то или иное раздражение, как при поражении самой кости и окружающих ее мягких тканей, так и при патологических процессах в отдаленных от кости органах и системах.
Периостит - реакция надкостницы на воспалительный процесс (травму, остеомиелит, сифилис и т.п.).
Если периостальная реакция обусловлена невоспалительным процессом (адаптационным, токсическим), она должна называться периостозом. Однако, это название не прижилось среди рентгенологов, и любую периостальную реакцию обычно называют периоститом.
Рентгенологическая картина периоститов характеризуется несколькими признаками:

• рисунком;
• формой;
• контурами;
• локализацией;
• протяженностью;
• количеством пораженных костей.

Рисунок периостальных наслоений зависит от степени и характера оссификации.
Линейный или отслоенный периостит выглядит на рентгенограмме как полоска затемнения (оссификации) вдоль кости, отделенная от нее светлым промежутком, обусловленным экссудатом, остеоидной или опухолевой тканью. Такая картина типична для острого процесса (острого или обострения хронического остеомиелита, начальной фазы образования периостальной костной мозоли или злокачественной опухоли). В дальнейшем полоса затемнения может расширяться, а светлый промежуток уменьшаться и исчезнуть. Периостальные наслоения сливаются с корковым слоем кости, который в этом месте утолщается, т.е. возникает гиперостоз. При злокачественных опухолях кортикальный слой разрушается, и рисунок периостальной реакции на рентгенограммах изменяется.

Слоистый или луковичный периостит характеризуется наличием на рентгенограмме нескольких чередующихся полос затемнения и просветления, что свидетельствует о толчкообразном прогрессировании патологического процесса (хронический остеомиелит с частыми обострениями и короткими ремиссиями, саркома Юинга).

Бахромчатый периостит на снимках представлен относительно широкой, неравномерной, иногда прерывистой тенью, отражающей обызвествление мягких тканей на большем удалении от поверхности кости при прогрессировании патологического (чаще воспалительного) процесса.

Разновидностью бахромчатого периостита можно считать кружевной периостит при сифилисе. Для него характерно продольное разволокнение периостальных наслоений , которые к тому же часто имеют неровный волнистый контур (гребневидный периостит).

Игольчатый или спикулообразый периостит имеет лучистый рисунок вследствие тонких полосок затемнения, расположенных перпендикулярно или веерообразно к поверхности кортикального слоя, субстратом которых являются паравазальные оссификаты, как футляры окружающие сосуды. Такой вариант периостита встречается обычно при злокачественных опухолях.

Форма периостальных наслоений может быть самой разнообразной (веретенообразной, муфтообразной, бугристой, и гребневидной т.д.) в зависимости от локализации, протяженности и характера процесса.
Особое значение имеет периостит в виде козырька (козырек Кодмана). Такая форма периостальных наслоений характерна для злокачественных опухолей, разрушающих кортикальный слой и отслаивающих надкостницу, которая образует обызвествленный "навес" над поверхностью костью.

Контуры периостальных наслоений на рентгенограммах характеризуются формой очертания (ровные или неровные), резкостью изображения (четкие или нечеткие), дискретностью (непрерывные или прерывистые).
При прогрессировании патологического процесса контуры периостальных наслоений бывают нерезкими, прерывистыми; при затихании - четкими, непрерывными. Ровные контуры типичны для медленно протекающего процесса; при волнообразном течении заболевания и неравномерном развитии периостита контуры наслоений становятся нервными, волнистыми, зубчатыми.
Локализация периостальных наслоений обычно напрямую связана с локализацией патологического процесса в кости или окружающих ее мягких тканей. Так для туберкулезного поражения костей типична эпиметафизарная локализация периостита, для неспецифического остеомиелита - метадиафизарная и диафизарная, при сифилисе периостальные наслоения часто располагаются на передней поверхности большеберцовой кости. Определенные закономерности локализации поражения встречаются и при различных опухолях костей.
Протяженность периостальных наслоений колеблется в значительных пределах от нескольких миллиметров до тотального поражения диафиза.
Распространение периостальных наслоений по скелету обычно ограничивается одной костью, в которой локализуется патологический процесс, вызвавший реакцию надкостницы. Множественные периоститы встречаются при рахите и сифилисе у детей, отморожениях, заболеваниях кроветворной системы, заболеваниях вен, болезни Энгельмана, хронических профессиональных интоксикациях, при длительно текущих хронических процессах в легких и плевре и при врожденных пороках сердца (периостоз Мари - Бамбергера). 

Диагностика травматических повреждений костей и суставов является одной из самых важных практических задач всей рентгенологии с первых же дней ее. Несмотря на непрерывное снижение травматизма в СССР, в работе рентгенологического отделения объединенного больничного учреждения травма играет большую роль — все еще значительный процент рентгенологических исследований опорно-двигательного аппарата выпадает на долю травматических повреждений. В современной травматологической клинике рентгенодиагностика занимает по праву среди других методов распознавания переломов и вывихов главное место. Рентгенограммы дают нам возможность у живого человека пусть как-то односторонне, но все же непосредственно увидеть перелом кости, и этим все сказано. Однако роль рентгенологического исследования никоим образом не сводится к разрешению одних только узко диагностических задач. Бесспорно, и без рентгеновых лучей можно и нужно ставить диагноз подавляющего большинства обычных переломов. Но рентгенологическое исследование необходимо и в тех случаях, где диагноз твердо установлен уже клинически. Рентгенограммы вносят столько ясности в анатомическую картину повреждения, они настолько часто неожиданно обнаруживают ценные для клиники детали, особенности и осложнения, они в такой степени дополняют клиническую картину, что стали совершенно незаменимыми для практической оценки всего патологического процесса. Особенно же велико значение рентгенологических данных для изучения механизма возникновения переломов, для определения смещения отломков, для руководства лечением и контроля его эффективности, для наблюдения за течением восстановительных, репаративных явлений, для экспертизы, для определения функции кости, словом, для подведения объективных научных основ в теории и практике клинической травматологии.

Конечные результаты лечения повреждений скелета и восстановление трудоспособности в решающей степени зависят от точного раннего диагноза и мероприятий в остром периоде, следующем сейчас же за травмой. Главное именно в оказании ранней первой помощи пострадавшему. Научное обоснование самого раннего распознавания перелома основывается на том, что все реактивные процессы, т. е. начало восстановления целости кости и заживления перелома возникают в поврежденной кости в сущности сразу же после травмы. Нельзя откладывать ни распознавания, ни от него зависящего лечения, фактор времени в значительной степени предопределяет качество лечения и, значит, функциональный исход повреждения.

Рис. 7. Косой перелом V пястной кости.

Рис. 6. Поперечный перелом V пястной кости.

Рис. 8. Продольный перелом основной фаланги большого пальца стопы..

Рис. 10. Т-образный перелом дистального эпифиза лучевой кости.

Рис. 9. Спиральный перелом диафиза большеберцовой кости.

Поэтому с академической точки зрения вполне особновано требование подвергать рентгенологическому исследованию каждый несомненный или подозрительный случай перелома. Особенно важно не ставить отрицательного диагноза перелома на основании одних только старых клинических признаков без рентгенологического контроля. Отказ

Рис. 11. Оскольчатый перелом I плюсневой кости и поперечный перелом шейки II плюсневой кости.

Рис. 12. Множественные переломы основания основной фаланги большого пальца и головки основной фаланги II пальца стопы.

лечащего врача от рентгенологического исследования при подозрении на перелом или вывих может послужить в дальнейшем в случае каких-нибудь серьезных осложнений поводом для судебного преследования этого врача. Ни одно клиническое мероприятие здесь не действенно без участия рентгенологии. Не подлежит сомнению, что надлежащая организация так называемой неотложной рентгенологической помощи в социальной борьбе с костным травматизмом является одним из весьма важных показателей качества лечебной помощи населению, особенно в промышленных, транспортных и тому подобных условиях.

Рис. 13. Оскольчатые переломы двух костей — основных фаланг 111 и IV пальцев руки.

В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к длиннику кости, как известно, различают поперечный (рис. 6), косой

(рис. 7), продольный (рис. 8) и спиральный (винтообразный) (рис. 9) переломы; комбинация продольного и поперечного переломов носит название Т-образного (рис. 10), двух косых — V-образного, продольного

Рис. 14. Дырчатый перелом теменной кости.

и двух косых — У-образного перелома. Перелом на ограниченном месте во многих плоскостях — это оскольчатый перелом (рис. 11), причем различают крупнооскольчатый (малооскольчатый) и мелкооскольчатый (много-оскольчатый), или раздробленный, или измельченный переломы. Если плоскости перелома лежат далеко друг от друга, то говорят о множественном (двойном, тройном и т. д.) переломе кости (рис. 12 и 13). Множественный перелом одной кости не следует смешивать с переломом двух костей (например, предплечья или голени). Особняком стоит так называемый дырчатый перелом, возникающий почти исключительно при ударе остроконечным орудием (рис. 14) или при пулевом ранении.

Основным рентгенологическим симптомом перелома является наличие в тени кости линии перелома, которая непосредственно указывает на нарушение целости костного вещества. В губчатом веществе линия перелома сказывается в перерыве структурного рисунка ; на позитиве отдельные трабекулы разъединены на известном протяжении в виде более светлой полоски. Значительно более ясно линия перелома обрисовывается в компактном веществе, где светлая полоска контрастнее выступает на фоне более темного коркового слоя. Легче всего поэтому линия перелома определяется рентгенологически в тех костях, где имеется толстый кортикальный слой, т. е. в диафизах длинных трубчатых костей. В костях же с тонким корковым слоем, как, например, в пяточной кости или позвонке, линия перелома иногда едва только заметна или даже на снимке совсем не обнаруживается. Контуры линии перелома характеризуются мелкой зазубренностью.

В губчатом веществе зубцы могут достигать большой высоты, и линия перелома может иметь зигзагообразный ход (рис. 15). Иногда она слегка дугообразна или волниста. В корковом веществе контуры линии бывают более ровными и подчас даже совершенно гладкими.

В самой кости на самом деле существует не Линия перелома, а п Л 0 с-кость перелома; рентгеновская линия перелома есть лишь своеобразное плоскостное изображение этой истинной плоскости перелома. Рентгенологическая картина этой линии зависит не только от свойств реальной плоскости перелома, но и в значительной степени от той проекции, в которой был произведен снимок. Если (рис. 16, Л) центральный луч проходит через плоскость поперечного перелома, то проекция диска, отделяющего друг от друга оба отломка, на рентгенограмме представится в виде правильной светлой прямой полоски ; если же анод трубки смещен в сторону (рис. 16,Б) (в сторону стрелки), то та же самая плоскость перелома будет иметь вид овала или сдавленного круга. С другой же стороны, косой перелом при косом ходе лучей даст линейную тень, а при направлении лучей перпендикулярно к длиннику трубчатой кости на снимке получится замкнутая овальная линия перелома.

Рис. 15. Зигзагообразный ход линии перелома при поперечном переломе средней трети диафиза лучевой кости.

Еще сложнее проекция плоскости перелома при спиральном переломе, проходящем по поверхности кости спиральной линией,

Рис. 16. Схема рентгенограммы при поперечном переломе трубчатой кости.

А — линия перелома в виде прямой полоски при прохождении центрального луча через плоскость перелома; Б — линия перелома в виде овала при косом ходе лучей. Анод смещен (по направлению стрелки).

концы которой обязательно замыкаются продольной линией (рис. 17). Поэтому детальный анализ линии перелома при оскольчатых и других переломах, а также при переломах через сложные костные рельефы с буграми, мыщелками и пр. может представлять большие трудности. Таким образом, яснее всего на рентгенограмме обрисовывается линия перелома в том случае, если центральный луч проходит через главную плоскость так называемого гладкого перелома; при этих условиях светлая полоска особенно резка и контрастна потому, что представляет собой суммарную тень дефекта на 360° коркового слоя. Практически это встречается не очень часто.

При косом же ходе лучей дефект одного полуцилиндра коркового слоя трубчатой кости прикрывается неизмененным другим полуцилиндром, и линия перелома может быть очень слабо заметна.

К анализу линии перелома не следует подходить упрощенно. Понимание топографо-анатомических взаимоотношений перелома на основании плоскостных рентгенограмм дается врачу не сразу. Необходимо научиться геометрическому, пространственному мышлению, зарисовывая каждый случай перелома карандашом на поверхности мацерированной кости или на стеклянном цилиндре. Вращая в руках кость или стеклянный фантом, каждый убедится в том, что и простые переломы читаются рентгенологически не всегда просто.

Нарушение целости может быть полным или неполным. В последнем случае линия является не замкнутой, т. е. исходная точка линии не встречается с конечной точкой. Подобное неполное повреждение, при котором линия никогда не зияет, носит название трещины (fissura). Трещины чаще всего попадаются при травмах плоских костей, например черепа, а также идут продольно в длинных костях, осложняя поперечный или косой перелом.

Рис. 17. Схема спирального перелома длинной трубчатой кости. Проекция линии перелома при различных положениях кости, вращаемой в направлении движения часовой стрелки вокруг длинной оси на 90°, 180° и 270°.

На рентгенограмме трещина обрисовывается в виде очень узкой линии наподобие линии перелома, которая постепенно теряется в неизмененной костной структуре.

При локализации перелома вблизи сустава необходимо обратить особое внимание на то, не проникает ли линия перелома или трещина в суставную щель, т. е. не является ли перелом внутрисуставным, интраартикулярным. Под наименованием внутрисуставных переломов надо понимать, по Ф. Р. Богданову, такие переломы, которые образуются на участках, ограниченных капсулой сустава, или же проникают в него извне, со стороны метафиза. Рентгенодиагностике здесь принадлежит очень ответственная роль, так как любое нарушение целости суставной поверхности важно практически, а клиническое распознавание этого осложнения представляет подчас очень большие трудности. Внутрисуставной перелом ухудшает предсказание и требует особых терапевтических мероприятий, поэтому проглядеть его — значит совершить серьезную ошибку.

В тех случаях, когда линия перелома проходит в эпифизе в общем параллельно длинной оси конечности, или, другими словами, лежит косо или перпендикулярно к суставной щели, распознавание на рентгенограмме является легкой задачей. Значительно труднее судить об этом, когда линия перелома пересекает эпифиз поперек, т. е. параллельно суставной щели ; при этом необходимо знать, на каком расстоянии от суставного конца кости спереди, сзади и с боков прикрепляется суставная сумка. Так как иногда все же трудно точно себе представить все топографические взаимоотношения, например, проходит ли линия перелома с тыльной или с ладонной поверхности при Т-образном переломе дистального эпифиза лучевой кости, или — другой пример — спереди или сзади в шейке бедра, то и рентгенограммы не всегда окончательно решают вопрос, имеется ли внутри- или внесуставной перелом. Поэтому положительная рентгенодиагностика интраартикулярного перелома очень ценна, отрицательная же имеет меньшее значение.

Линия перелома и смещение отломков — это настолько характерные рентгенологические симптомы, что общая дифференциальная рентгенодиагностика перелома лишь в исключительных случаях представляет трудности. Все же различные нормальные и патологические теневые изображения иногда могут симулировать линию перелома, трещину или костный отломок. Источником [ошибочного заключения прежде всего могут служить эпифизарные линии. Процесс окостенения при нормальных и патологических условиях происходит в пределах таких широких вариантов, что подчас и очень опытный исследователь не в состоянии решить вопрос o характере линейной тени, не сделав контрольного снимка другой неповрежденной конечности; из-за разницы, хотя и небольшой, в картине правой и левой стороны, из-за трудности исследовать другую конечность в совершенно такой же проекции, даже подобный контрольный снимок в редких случаях не решает диагностической задачи.

Рис. 24. Тангенциальный эффект, симулирующий перелом малоберцовой кости.

К ошибке могут вести и так называемые псевдоэпифизы (кн. 2, стр. 57). Очень большое значение имеют, далее, сверхкомплектные, или добавочные кости, преимущественно кисти (см. рис. 506) и стопы (см. рис. 530), реже сесамовидные кости. Тут опять необходима контрольная рентгенография другой неповрежденной стороны, причем не следует упускать из виду, что картина обеих сторон не всегда бывает строго симметрична. Важнейшим отличительным признаком служат контуры изолированно лежащей тени: при переломах или отрывах контуры неровны, мелкозазубрены, отломок имеет полигональную угловатую форму часто с шипиками, добавочная же косточка почти всегда округлена и имеет четко ограниченные гладкие контуры.

Малоопытный исследователь может принять за линию перелома или трещину также и нормальные глубокие борозды, сосудистые каналы, через которые проходят питающие сосуды, швы и т. д.; в особенности сложна в этом отношении интерпретация рентгенограммы черепа, с линейными тенями диплоических каналов, углублений от артерий и вен, борозд, костных швов и т. д. Напоминают переломы также те картины, которые вызываются так называемым тангенциальным эффектом при рентгенографии (рис. 24). Когда тень одной кости пересекает тень другой, например в области суставных концов костей голени или предплечья и в особенности оснований плюсневых и пястных костей, тень коркового слоя на месте перекреста теряет свой прямолинейный ход, и кость может казаться смещенной, вдавленной. Отличить это легко потому, что снимок в другой проекции покажет неизмененную кость и, кроме того, всегда отсутствует линия перелома. При неудачной проекции исследования ключицы, когда кость не лежит в плоскости, параллельной пленке, ее нормальный S-об-разный изгиб может симулировать смещение и деформацию. Далее, глубокие кожные складки, прилегающие к пленке во время исследования конечности, когда между двумя кожными губами сжимается воздух, также имеют отдаленное сходство с линией перелома. Подобные косые или поперечные линии встречаются главным образом на снимках области тазобедренного сустава (ягодичная складка), плечевого пояса и в особенности кисти и стопы, фаланг (пальцевые складки). Линия кожной складки дифференцируется с уверенностью благодаря тому, что выходит из пределов кости и пересекает не только ее тень, но и тень мягких тканей. Неопытными за отломки принимаются и всевозможные патологические обызвествления в мягких тканях, как, например, известковый бурсит, известковые бляшки в стенках атеросклеротических артерий, обызвествления сухожилий, мышц, суставной сумки и т.д. Сюда относятся и внутрисуставные свободные тела (мыши). Наконец, некротические костные очаги, лежащие среди Соединительной или хрящевой ткани при различных остеохондропатиях, в первую очередь при заболевании бугра большеберцовой кости, напоминают отдельно лежащие отломанные костные кусочки.
Особое дифференциально-диагностическое значение имеют еще так называемые лоозеровские зоны перестройки (кн. 2, стр. 105). Лоозеровская зона просветления в кости является частой причиной ошибочного заключения о наличии перелома кости, когда на самом деле перелома не было и нет. Единственной причиной подобной ошибки служит неосведомленность, ибо в остальном все обстоит не так уж сложно, при условии правильной клинико-рентгенологической тактики. Зона перестройки костной ткани может показывать на снимке ге же симптомы, что и истинный перелом, вплоть до незначительного смещения и периостальной костной мозоли включительно, так что отличие зоны перестройки от перелома по формальной рентгенологической картине иногда и совсем невозможно. Дифференциальная диагностика здесь основана на типичной локализации лоозеровской зоны (II или III плюсневая кость, одна из костей предплечья, чаще локтевая, или голени, чаще большеберцовая), а также на особенностях клинической картины: при локализации зоны перестройки в плюсневой кости в анамнезе отсутствуют указания на однократную травму, которая могла бы быть причиной перелома, при локализации в другом месте, кроме отсутствия травмы короткого действия, важно указание на характерные внешние механические влияния или на наличие основного далеко зашедшего заболевания скелета (рахита, остеомаляции, болезни Педжета и пр.).

Большое значение имеет также рентгенодиагностика травматического эпифизеолиза. Частота полного эпифизеолиза преувеличена. Нарушение целости кости на месте росткового, или эпифизарного хряща, т. е. отделение эпифиза от метафиза на всем протяжении, происходит в чистом виде сравнительно редко. Клинико-рентгенологические и экспериментальные исследования показывают, что хрящевой отдел растущей кости ни в коем случае нельзя считать местом наименьшего сопротивления; скорее всего переломы происходят именно не в самом хряще, а в соседней костной ткани, и эпифизеолиз в подавляющем большинстве случаев является неполным, частичным.

Рис. 26. Эпифизеолиз дистального эпифиза лучевой кости в детском возрасте со смещением эпифиза вместе с запястьем в тыльном направлении.

Эпифиз связан с метадиафизом кости в детском возрасте весьма прочной надкостницей, которая совсем не легко поддается нарушению целости. Представление о механической „слабости” детской кости на месте росткового хряща объясняется психологически, оно в какой-то мере ложно поддерживается некритическим зрительным впечатлением при разглядывании рентгенограммы, когда хрящевой диск уподобляется „мягким” тканям и своей прозрачной поперечной полоской прерывает единую цельную костную структуру.

Точная рентгенодиагностика эпифизеолиза (рис. 26) невозможна до тех пор, пока не появляется точка окостенения в эпифизе кости, — как известно, весь хрящевой эпифиз как нормальный, так и патологический, ничем не отличается на рентгенограмме от окружающих мягких тканей Поэтому эпифизеолиз может быть распознан на снимке только на основании смещения ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Понятно, диагностическое значение имеет лишь определенное значительное смещение, обнаруженное при безупречной технике исследования, в правильных проекциях, при сравнении в каждом отдельном случае со снимками здоровой конечности. Чем меньше точка окостенения, тем труднее диагностика; чем ближе контуры ядра окостенения к контурам метафиза, тем заметнее становится смещение и тем надежнее рентгенодиагностика. Значит, труднее всего распознавание эпифизеолиза у новорожденных и грудных детей, легче — в детском возрасте и всего легче — в юношеском возрасте.

Все же в тех областях, где имеются широкие и поздно окостеневающие эпифизарные зоны, как, например, в самой коварной для рентгенолога области локтевого сустава, диагностика эпифизеолиза может представлять немалые трудности. Практически, однако, распознавание облегчается тем обстоятельством, что в подавляющем большинстве случаев эпифизеолиз встречается не в чистом виде, а комбинируется с переломом костного вещества. Если линия перелома или трещины из светлой эпифизарной полоски переходит в костный рисунок эпифиза или метафиза, то и без смещения

отломка распознавание становится простой задачей. Положительная рентгенодиагностика эпифизеолиза имеет, таким образом, большое значение, отрицательные же рентгенологические симптомы не имеют доказательной ценности и уступают клиническим симптомам. Надо при этом учесть, что клиническая симптоматология эпифизеолиза еще более неопределенна, чем проявления поднадкостничного перелом: припухлость незначительна, кровоизлияние под надкостницей ничтожно, крепитации нет, нет и патологической подвижности, имеется только сильное ограничение движений в близлежащем суставе. В спорных случаях эпифизеолиз может быть распознан рентгенологически лишь на б—8—10—12-й день по тени начального обызвествления надкостницы, и не следует скупиться на повторные снимки.

Заживление эпифизеолиза происходит, можно сказать, всегда. Костная мозоль при этом гораздо меньше и слабее, чем при переломах метафиза и особенно диафиза детской косточки. Исключительно редки некрозы эпифиза, так как обильное кровоснабжение этого отдела кости происходит из многих источников надкостницы, а также капсулы сустава.

Длительные и точные в методическом отношении наблюдения за детьми, перенесшими травматический эпифизеолиз, производимые через полгода, год и большие сроки после травмы, учат, что почти всегда наступают некоторые нарушения роста кости в длину, а также деформации суставных концов кости. Частота этих отдаленных последствий, по нашим собственным наблюдениям, гораздо больше, чем это принято считать, но следует подчеркнуть, что степень нарушения роста в подавляющем большинстве случаев невелика, и общее предсказание благоприятное. Это относится главным образом к дистальному эпифизу лучевой кости, который по частоте занимает первое место среди всех травматических эпифизеолизов. В 15— 20% всех случаев впоследствии на пораженной кости наступает преждевременный синостоз эпифиза с метафизом и соответствующее укорочение кости, незначительное и поэтому не играющее особенной клинико-функциональной роли. Однако это показывает, что требуется большая тщательность лечения эпифизеолизов, а также внимательный длительный рентгенологический контроль. Хуже следует расценивать анатомо-функциональ-ные исходы при травматическом смещении тех эпифизов, которые формируются из нескольких ядер окостенения, главным образом в области локтевого сустава.

Подавляющее большинство травматических периоститов относится к типу так называемого простого периостита и поэтому рентгенологически не определяется. Простые периостальные утолщения на костной поверхности могут иметь очень большую плотность при пальпации и производить впечатление костных наслоений. Поэтому отрицательные рентгенологические данные говорят только против оссифицирующего периостита, но ни в коем случае не исключают возможности наиболее часто встречающихся простых периоститов.

Травматический оссифицирующий периостит представляет на рентгенограмме очень характерную картину (рис. 36). На ограниченном участке поверхностно расположенной кости, например на медиальной поверхности большеберцовой кости, соответственно месту ушиба, к корковому слою кости снаружи, на расстоянии не более нескольких миллиметров от него прилегает узенькая темная полоска. Между этой обызвествленной каймой и компактным корковым веществом, следовательно, остается светлая полоска, которая соответствует слою пролиферирующих остеобластов или патологического продукта. В дальнейшем наступает полное обызвествление, светлая зона исчезает, и вся корка представляется расширенной. Наружные контуры периостальных наслоений либо совершенно гладки, либо иногда слегка шероховаты или волнисты. В исключительных случаях окостенение происходит не сплошь, а в виде перпендикулярных к поверхности кости отдельных столбиков или колонок; на снимке этот тип оссифицирующего периостита обрисовывается в виде идущих параллельно друг другу поперечных полосок, возвышающихся над кортикальным слоем наподобие зубчиков гребенки.

Оссифицирующий периостит в редких случаях может достигать довольно значительной толщины и симулировать различные заболевания как инфекционные (сифилис, остеомиелит), так и новообразования. Одна только рентгенологическая дифференциальная диагностика без поддержки клиники может в ряде случаев оказаться несостоятельной. От гуммозного периостита оссифицирующий травматический периостит отличается очень легко: при этой форме сифилиса на рентгенограмме видна ни с чем не смешиваемая типичная тень деструктивного очага — самой гуммы, вокруг которой располагаются периостальные наслоения. Диффузный же сифилитический периостит может ничем не отличаться от травматического, он также может наступить после удара или ушиба; только общее клиническое исследование решает тогда диагностическую задачу. Чрезвычайно трудным может также быть и отличительное распознавание между воспалением надкостницы и начинающейся периостальной остеогенной саркомой. Саркома исходит чаще из эпифизарного конца длинной трубчатой кости, травматический же процесс локализуется большей частью в диафизарном отделе, где надкостница энергичнее реагирует на всякое раздражение; при периостите имеются одни только пролиферативные явления, при саркоме же наряду с этим обычен и деструктивный процесс в корке с расслоением ее; саркоматозный очаг большей частью резко отграничивается от соседних участков слегка разреженной кости, периостит, наоборот, постепенно переходит на неизмененную корку. В трудных случаях, где и клинические симптомы обоих заболеваний одинаковы, несмотря на большую принципиальную их разницу, остается только короткое время выжидать и контролировать дальнейшее течение болезни при помощи повторного рентгенологического исследования. При этом необходимо иметь в виду еще новый источник ошибок: при клиническом улучшении в течении воспаления надкостницы, когда стихают боли и спадает припухлость мягких тканей, на рентгенограмме только и появляются резкие обызвествленные периостальные наслоения, которые могут быть приняты за рост опухоли. Прежде чем при излечении наступает рассасывание периостальных наслоений, нередко процесс обызвествления временно прогрессирует, что и симулирует на снимке нарастание объективных симптомов и ухудшение.

Неопытные исследователи слишком часто за периостит принимают нормальные теневые изображения. Таковы, например, межкостный гребень, который служит местом прикрепления межкостной связки голени или предплечья, на одной из соответствующих костей; сюда относятся также шероховатости, к которым прикрепляются мышцы, как, например, шероховатая линия бедренной кости на боковом снимке бедра или в особенности бугристость дельтовидной мышцы, бугристость лучевой кости (место прикрепления двуглавой мышцы плеча), а также такие костные возвышения, как тонкая каемка на нижнем крае ребра (край реберной борозды), гребешок борозды лучевого нерва плечевой кости, ряд продольных гребней на дистальных эпифизах костей предплечья и голени при соответствующих проекциях и т.д. Неоднократно также бывает, что кожный покров, перекидывающийся через ключицу и надключичную ямку и дающий на рентгенограмме тень, параллельную верхнему краю ключицы, принимается ошибочно за периостит ключицы.

Поднадкостничное кровоизлияние, часто сопровождающее небольшую, едва заметную трещину кости, видно на снимке только в том случае, если находящаяся в состоянии раздражения отслоенная и туго натянутая надкостница начинает вырабатывать костное вещество. Тень получается также в тех случаях, когда кровь организуется и в дальнейшем пропитывается солями извести. Отличительным рентгенологическим признаком субпериостальной гематомы является более или менее правильная веретенообразная форма костной муфты, окружающей неизмененную кость, или полуверетенообразная, возвышающаяся в одну сторону над костью скорлупообразная тень. Отсутствием линии перелома и смещения поднадкостничное кровоизлияние отличается от костной мозоли при переломе, а целостью кости и поверхностным характером обызвествления — от новообразования.

Как протекает в рентгенологическом изображении процесс заживления переломов? Как известно, репаративный процесс осуществляется при помощи так называемой мозоли. Эта мозоль исходит из эндоста, самого костного вещества и периоста (эндостальная, интермедиарная и периостальная мозоль). Главная, резко преобладающая роль при заживлении, как этому научили в особенности рентгенологические наблюдения, выпадает на долю периостальной мозоли.

Развитие мозоли проходит через три стадии — соединительнотканную, остеоидную и костную. Излившаяся из разорванных сосудов кровь образует в районе перелома между отломками и осколками большую гематому. Кровь очень быстро свертывается, и в фибринозно-кровяной сгусток из костного мозга и особенно надкостницы уже в первые часы после травмы устремляется огромное количество молодых соединительнотканных элементов, нарастает количество фибробластов. В 7—10 дней все прорастает в этой первой стадии пролиферирующей соединительной тканью. Затем при нормальных условиях заживления во второй стадии происходит метапластическое превращение этой более примитивной соединительной ткани в остеоидную, на что также требуется такой же недельный или полуторанедельный срок. Раньше остеоидную мозоль без достаточного основания, главным образом из-за ее „хрящевой плотности” при ощупывании безоговорочно и принимали за хрящевую. Фактически хрящевая ткань образуется лишь в том случае, когда концы отломков трутся друг о друга, т. е. когда нет полной иммобилизации. Затем уже, в третьей стадии, остеоидная ткань пропитывается апатитами и превращается в костную. Костная мозоль вначале велика и имеет рыхлое строение, в дальнейшем же в гораздо более медленных темпах наступает фаза обратного развития этой костной мозоли, ее перестройка, уменьшение и структурная реконструкция с весьма постепенным замедленным восстановлением более или менее нормальной костной архитектоники.

Соединительнотканная и остеоидная мозоли, понятно, рентгенологически совсем не определяются. Первые признаки мозоли появляются на снимке лишь при ее обызвествлении. Время появления костной мозоли колеблется в очень широких пределах и зависит от ряда условий: от возраста, от места перелома в различных костях и в различных частях одной и той же кости, от вида степени смещения отломков, от степени отслоения надкостницы, от объема вовлечения в процесс окружающих кость мышц, от способа лечения, от осложнения течения регенеративного процесса, например инфекцией или каким-нибудь общим заболеванием и т. д. Следует полагать, что немаловажную роль играют и нервные влияния. На основании убедительных экспериментальных данных Р. М. Минина считает зависимость между явлениями регенерации костной ткани и нервной системой твердо установленной, причем она рассматривает дистрофические поражения нервной системы как преобладающий в этом отношении фактор. Открытые переломы заживают значительно медленнее закрытых. Практически важно, что раз на рентгенограммах уже появились признаки обызвествления мозоли, консервативная репозиция отломков запоздала.

При поднадкостничных детских переломах мозоль имеет очень небольшие размеры, она окружает место перелома в виде правильной веретенообразной муфты. Первые отложения извести показываются на хорошем снимке детской кости к концу первой недели. Они имеют вид единичных нежных пятнистых бесструктурных теней, окружающих кость и располагающихся параллельно корковому слою. Между наружным слоем коркового вещества и теныо обызвествленной периостальной мозоли вначале имеется свободная полоска, соответствующая камбиальному слою надкостницы с остеобластами.

У взрослых первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3—4 недель (на 16—22-й день) после перелома. Одновременно с этим или на несколько дней раньше концы отломков несколько притупляются и контуры коркового слоя отломков становятся в области мозоли несколько неровными и смазанными, теряют свою резкую ограниченность. В дальнейшем боковые поверхности, концы и углы костей в районе перелома еще больше сглаживаются, тень мозоли становится более интенсивной и принимает очаговый зернистый характер. Затем отдельные участки сливаются и при полном обызвествле нии костная мозоль приобретает характер циркулярной гомогенной массы. Постепенно тень сгущается и наступает так называемая костная консолидация на 3—4—б—8-м месяце перелома. Таким образом, костная консолидация колеблется в очень широких пределах. В течение первого года костная мозоль продолжает моделироваться, по структуре она еще не имеет слоистого строения, ясная продольная исчерченность появляется только через 1¹/₂—2 года. Линия перелома исчезает поздно, в периоде между 4-м и 8-м месяцем; она в дальнейшем, соответственно развитию в костном веществе пояса остеосклероза, на рентгенограмме уплотняется. Эта более темная линия перелома, так называемый костный шов, может быть видна еще тогда, когда костная мозоль уже закончила свое обратное развитие, т. е. рассосалась полностью.

Отсюда видно, что целость кости при нормальных условиях восстанавливается значительно медленнее, чем это принято считать в клинике. Рентгенологические симптомы течения процесса заживления перелома сильно запаздывают по сравнению с клиническими симптомами. Это должно быть подчеркнуто для того, чтобы предостеречь клинициста от чрезмерного консерватизма; пользуясь одним только рентгенологическим контролем, клиницист рискует стать слишком сдержанным при предоставлении кости функциональной нагрузки. Уже соединительнотканная мозоль с едва заметными облачками обызвествления может с функционально-клинической точки зрения быть вполне полноценной, и не давать конечности функ-ционаровать в подобном случае — значит задерживать темпы дальнейшей нормальной эволюции и инволюции всего восстановительного процесса.

Костная мозоль в сравнительно редких случаях приобретает и узка диагностическое значение. Мозоль предоставляет рентгенологу возможность задним числом распознать нарушение целости кости, которое в остром периоде после травмы осталось клинически или рентгенологически просмотренным. Это бывает главным образом, при поднадкостничных переломах в детском возрасте, но также при трещинах и переломах малых трубчатых костей (фаланг, пястных и плюсневых костей) у взрослых. Важно, что даже линия перелома,, вначале сомнительная или вовсе невидная, иногда отчетливо выступает на снимках только-через несколько недель или месяцев после: травмы. При подобной поздней диагностике перелома на основании появления одной только-мозоли необходимо остерегаться его смешения с травматическим периоститом, — мозоль на месте перелома окружает в виде муфты всю кость, в то время как периостальный нарост возвышается над костью только в одну сторону. Отличительного распознавания требуют-также все сложные явления перестройки, о которых подробно говорится в отдельной главе (кн. 2, стр. 103).

Рис. 27. Реактивный остеосклеротический футляр вокруг металлического штифта в костномозговом канале бедренной кости, развившийся после полуторалетнего его пребывания.

Некоторые особенности представляют-процессы заживления при новых методах лечения переломов интрамедуллярным. остеосинтезом, т. е. внутрикостной фиксацией отломков металлическим штифтом, из нержавеющей стали. Идея „загвоздки” отломков при помощи металлической спицы была, высказана впервые в 1912 г. И. К. Спижарным. Эти методы применяются не только при свежих закрытых неинфицированных переломах больших трубчатых костей (бедра, плеча, костей голени и особенно предплечья), но также при открытых инфицированных переломах, замедленной консолидации, ложных суставах, реконструктивных остеотомиях и пр. Благодаря металлическому стержню достигается наилучшее сопоставление отломков и, что еще важнее, их надежное удержание. Весь процесс заживления качественно улучшается и несколько ускоряется. Штифт действует в качестве асептического инородного тела как: стимулятор восстановительных явлений.

Рентгенологическая картина репаративных процессов при применении металлических штифтов изучена Н. Н. Девятовым и под нашим руководством Н. С. Денисовым. Начальные признаки эндостальной мозоли, исходящей из костномозговых каналов отломков, появляются прежде-всего на концах костных отломков, притом на дистальном отломке раньше, чем на проксимальном. Периостальная мозоль появляется на рентгенограммах через 6—7 дней после эндостальной мозоли. Эта периостальная мозоль развивается сначала на боковых поверхностях отломков, а уж впоследствии образует циркулярную муфту. При оскольчатых переломах мозоль и здесь приобретает причудливые формы, бывает нередко избыточной, с облаковидной структурой. Обызвествление мозоли при диафизарных переломах бедра, плеча и костей предплечья чаще всего появляется в течение 2-го месяца, а к исходу 3-го месяца наступает костная консолидация. Костный шов держится долго, он исчезает через б—8 месяцев и позже, а полное обратное развитие костной мозоли заканчивается, как и без штифта, лишь через 1 ¹/₂—2 года. Если на концах костных отломков вместо образования эндостальной мозоли появляется замыкательная костная пластинка, то это верный ранний симптом начала формирования псевдоартроза.

Вокруг металлического стержня внутри костномозгового канала закономерно развивается плотный цилиндрический костный футляр, или чехол (рис. 27), который лишь очень медленно, в течение многих месяцев, претерпевает обратное развитие после удаления металлического стержня. Иногда над шляпкой гвоздя, торчащего вне кости (например, над и внутри от области большого вертела бедра), возникает реактивное обызвествление и даже окостенение мягких тканей, вероятнее всего, вытесненного костного мозга, в виде гриба.

Анатомо-физиологическая рентгенологическая и клиническая картина переломов костей имеет свои возрастные особенности. Начиная с возраста 40—50 лет кости прогрессивно теряют свою упругость, становятся более хрупкими и легче ломаются при действии менее значительной травмы. Переломы у старых людей определяются на рентгенограммах в виде сложных линий перелома со множеством осколков, обычно продольных с заостренными концами.
Полную противоположность представляют собой кости в детском, возрасте — гибкие и упругие, легко гнущиеся, уступающие лишь значительному насилию. Действительно, здесь имеется сходство с молодой зеленой веточкой, по своим физико-механическим свойствам резко отличающейся от высохшей старой ветви. Переломы в грудном и детском возрасте очень часто бывают поднадкостничными, субпериосталь-ными.
Линия перелома проходит в поперечном или несколько косом направлении, осколки отсутствуют. Надкостница, не разорванная и туго натянутая поднадкостничным кровоизлиянием, крепко удерживает отломки, и поэтому при этих переломах бывает лишь очень незначительное угловое смещение, а другие виды смещения наблюдаются только в исключительных случаях (рис. 25).
Рентгенодиагностика этих переломов наподобие зеленой веточки имеет очень большое практическое значение, так как клиническое распознавание их очень ненадежно — крепитация и подвижность отломков могут отсутствовать, нарушение функции и боли у ребенка бывает трудно оценить. Очень большая доля просмотренных в клинике переломов падает именно на эти отнюдь не редкие поднадкостничные детские переломы. Зачастую они попадают к рентгенологу с диагнозом ушиба, дисторзии, нередко также спустя некоторое время после травмы, когда прощупывается и на снимке уже видна костная мозоль. Громадное большинство так называемых травматических периоститов у детей представляют собой нераспознанные поднадкостничные переломы.
Десткому возрасту свойственны также и так называемые перегибы костей. Перегиб кости — это поперечный поднадкостничный надлом длинной трубчатой кости, при котором костный цилиндр сплющивается, и противоположные внутренние слои коркового вещества могут
приходить в соприкосновение друг с другом, как в перегнутой резиновой трубке. При этом имеется угловое смещение отломков. Диагноз перегиба допускается лишь в том случае, когда на ряде снимков при различных проекциях можно убедиться в отсутствии линии перелома, т. е. разъединения или дефекта коркового вещества. Перегибы имеют место чаще всего не в нормальных костях, а в патологически размягченных, например при рахите, остеомаляции и т. д.

Рис. 25. Поднадкостничный перелом лучевой кости у ребенка „наподобие зеленой ветки” без смещения отломков.
А — в прямой проекции; Б — в боковой проекции.
В детском же возрасте значительно чаще, чем у взрослых, встречается и другой вид неполного перелома кости, а именно вдавления костей, например плоских костей черепного свода во время родов.
В связи с родовым актом происходят также и другие характерные и своеобразные травматические нарушения целости костей у ребенка. Внимания заслуживают, например, переломы эпифизарных концов длинных трубчатых костей нижних конечностей, особенно бедер, возникающие при неумелом наложении акушерских щипцов во время осложненных родов при ягодичном предлежании ребенка. Здесь наблюдаются обширные поднадкостничные кровоизлияния, клинически скрывающие перелом, и истинное положение дела становится ясным только благодаря обязательному рентгенологическому контролю, когда уже в такие ранние сроки, как на 6— 10-й день после травмы, становятся видимыми первые обызвествления. Эти переломы отличаются вполне удовлетворительным исходом.
Напомним здесь также (стр. 29) о множественных переломах диафизов длинных трубчатых костей у новорожденных, в происхождении которых какую-то несомненную, хотя еще и загадочную роль играют изменения центральной нервной системы в связи с обширными кровоизлияниями под твердую мозговую оболочку. Это важно потому, что в случаях, не ясных по происхождению, например, без определенных указаний на травму конечностей в коротком анамнезе, необходимы по инициативе рентгенолога дополнительные поиски патологии центральной нервной системы, консультация со специалистом по неврологии раннего детского возраста и, главное, скорейшее избавление ребенка от сдавливающей мозг субдуральной гематомы.
Определяемые подчас рентгенологически у беременных женщин или у ребенка в периоде новорожденное™ истинные внутриутробные переломы костей обычно имеют характер патологических, чаще всего при несовершенном остеогенезе.

В судебномедицинской или страховой практике от рентгенолога может быть потребован ретроспективный диагноз перелома кости, т. е. заключение о том, имел ли в данном случае вообще место перелом кости, когда он произошел, как он зажил, как он мог повлиять на функцию конечности и т. д.

Положительная рентгенодиагностика проста в тех случаях, когда через годы после перелома на снимках еще видна темная полоска остеосклероза на месте бывшей линии перелома или в особенности если видно сращение со смещением. Большое значение имеют такие косвенные указания, как, например, псевдартроз шиловидного отростка локтевой кости при типичном переломе лучевой кости или ложный сустав ладьевидной кости кисти. Внутрисуставные переломы могут вызвать легко определяемые на рентгенограмме суставные изменения типа деформирующего остеоартроза, переломы в области эпифизарных хрящей могут быть причиной стойких укорочений конечности и деформаций. После переломов черепа у взрослого человека еще через годы (до 3 и 5 лет) может быть обнаружена и сама линия перелома.

При определении давности свежего перелома можно руководствоваться общим ориентировочным правилом : 1-я неделя после перелома характеризуется припухлостью мягких тканей, отсутствием остеопороза и костной мозоли, 2-я неделя — отсутствием припухлости, остеопороза и мозоли и 3—4-я недели — отсутствием припухлости мягких тканей, появлением остеопороза и костной мозоли.

Что же касается отрицательной диагностики перелома в прошлом, то необходимо подчеркнуть, что через достаточно длительный срок после перелома может наступить полное восстановление нормальной картины, так что рентгенограмма области, где действительно был перелом, может показывать абсолютно нормальную картину. Это бывает чаще всего при переломах в детском и юношеском возрасте. Поэтому рентгенолог должен в спорных случаях проявлять осторожность при формулировке отрицательного диагноза. Впрочем, отрицательный рентгенологический диагноз перелома может иметь очень небольшую ценность и в свежих случаях, а именно, когда рентгенологу приходится впервые исследовать поврежденную конечность уже после того, как наложена гипсовая повязка. При безупречной коррекции смещения отломков линия перелома сквозь гипсовую повязку может оставаться невидимой.

После гениальных трудов основоположника современной военномедицинской науки Н. И. Пирогова стало ясно, что главной особенностью военной медицины является то, что она выражает не только клинические закономерности, но и специфические организационные формы военных операций.

Выдающееся значение рентгенологического исследования для удовлетворения чисто военно-медицинских потребностей было понято и оценено буквально с первых дней после открытия рентгеновых лучей в 1895 г. Военно-медицинский потенциал рентгенологии с тех пор продолжает неуклонно расти, и трудно найти подходящие слова, чтобы достаточно высоко определить роль и значение рентгенологического исследования для распознавания и познавания травматических повреждений и заболеваний военного времени.

Рентгенологическое исследование является неотъемлемой составной частью общеклинического и специально хирургического исследования раненого, получившего травмы опорно-двигательного аппарата. Это значит, что вся теория и практика современного высококачественного обслуживания пострадавшего от военной травмы человека в большей или меньшей степени включает в себе и данные рентгенологического исследования. Совершенно немыслимо для военного врача-хирурга изучить общую и частную травматологию в отрыве от тех важнейших представлений, которые получаются благодаря рентгенологическому методу. Огнестрельные повреждения черепа, позвоночника, таза, грудной клетки, конечностей, всех отдельных костей и суставов, как, например, огнестрельные переломы бедра и пальцевых фаланг, тазобедренного и плечевого суставов и т.д. и т.п. изучаются в настоящее время так, что уж трудно сказать, где начинается и где кончается рентгенологическое звено в общеклинической цепи. Статистические рентгенологические данные о каком-нибудь частном огнестрельном переломе, скажем, пяточной кости, только тогда могут правильно отразить действительное положение дела, когда учтена вся совокупность клинических и военно-санитарных особенностей этого перелома. В круг интересов военного рентгенолога включается не только узкоклиническая, но и вся организационная специфика, отражающая травматологию военного времени. Поэтому вполне естественно, что в таком выдающемся коллективном научно-врачебном труде нашего времени, каким является „Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.”, рентгенологическая сторона представлена в интегральной связи с общим изложением ранений отдельных систем человеческого тела, органов, даже отдельных костей и отдельных суставов. Мы, конечно, не призваны давать всю частную рентгенодиагностику отдельных видов ранений и их последствий, мы вынуждены ограничиться здесь одним лишь кратким изложением наиболее существенных особенностей огнестрельной травмы и ее последствий с общих рентгенологических позиций. Подробности же читатель найдет только в „Опыте”, а также в замечательном „Энциклопедическом словаре советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.”.

Как известно, подавляющее большинство ранений в современных войнах имеет огнестрельное происхождение, а переломы костного скелета составляют около 40% всех огнестрельных травматических повреждений. Нарастающая насыщенность современных боевых действий огневыми средствами служит причиной повышения удельного веса повреждений костей и суставов, в частности и их множественных поражений.

В случае свежего ранения кости задача рентгенолога заключается прежде всего в определении устанавливающего диагноза, т.е. в решении вопроса, ограничивается ли огнестрельное ранение одними только мягкими тканями, или имеется также повреждение скелета. Затем, если кость оказывается сломанной, то устанавливающий диагноз дополняется обычным количественным и качественным диагнозом перелома. Хорошо известно, что при едва заметном входном отверстии, проложенном огнестрельным снарядом, может происходить тяжелейшее повреждение кости и, наоборот, снаряд мог причинить огромную рану мягких тканей без нарушения целости кости.

Огнестрельные переломы костей представляют ряд значительных отличий от переломов мирного времени, они обладают и рядом важнейших для рентгенолога особенностей. Рентгенологическая картина огнестрельных переломов, так же как и их клиническая симптоматика, бесконечно многообразна. На главное принципиальное отличие между обыкновенным переломом и огнестрельным правильно указывал еще Грасхай (Grashey) на основании опыта первой мировой войны. Переломы мирного времени — это главным образом типичные переломы, в классических местах скелета, с характерным смещением отломков, это более или менее трафаретные, все повторяющиеся в узких рамках одни и те же рентгенологические картины. Не то при огнестрельных переломах. Здесь никогда одна рентгенограмма не копирует другой. Для огнестрельных переломов не существует типичных мест в одной и той же кости и излюбленных локализаций в какой-нибудь части скелета — любая точка костной системы может быть повреждена огнестрельным снарядом. Даже смещения отломков здесь всегда различны, ибо они обусловливаются не столько мышечной тягой и локализацией самого перелома, сколько обстоятельствами самого ранения, как, например, направлением полета пули или осколка, величиной последнего, его живой силой и обстоятельствами ранения, падения раненого и г. д. Вообще говоря, смещение отломков при огнестрельных переломах обычно резче выражено, чем при обычной травме, — отдельные крупные осколки поворачиваются под весьма большим углом к оси кости, и отломок может повернуться даже кругом, на 180°, например, выпуклостью в вогнутую сторону. Огромное разнообразие рентгенологической картины еще больше усугубляется частотой различных осложнений, особенно инфекцией с индивидуальными особенностями ее течения и исхода.

Главнейшие особенности рентгенологической картины в каждом отдельном случае огнестрельного повреждения костей зависят от многих баллистических условий — от расстояния, с которого произведен выстрел, от характера (формы, калибра и т. д.) снаряда и от свойств металла, от скорости его полета во время ранения и от угла удара, а также от самой кости — ее места поражения, структуры, толщины, формы, глубины залегания и от свойств окружающих мягких тканей. Некоторые рентгенологические признаки настолько точно соответствуют определенным условиям ранения, что на основании анализа рентгенограммы можно и без знания анамнеза и клинических данных сделать ценнейшие выводы об этих обстоятельствах ранения и даже задним числом уточнить некоторые детали анамнеза. В общем, объем местного повреждения костной ткани весьма различен, но характерным для огнестрельного перелома все же является его относительно большая зона повреждения, огнестрельные переломы отличаются от обыкновенных травматических большим разрушением и образованием множества осколков. При этом число осколков особенно велико при повреждении компактного костного вещества, следовательно, при диафизарных переломах, и меньше при ранениях губчатого вещества эпифизарных концов длинных трубчатых костей.

Кроме того, огнестрельные переломы в подавляющем большинстве случаев — это открытые переломы, а потому и особенно часто подвергающиеся всевозможным осложнениям, среди которых первое место принадлежит вторичной инфекции. Далее, чрезвычайно часто огнестрельные переломы костей сочетаются с наличием в зоне повреждения инородного тела или еще чаще инородных тел.

Рис. 91. Типичная картина крупнооскольчатого огнестрельного перелома диафиза длинной трубчатой кости. Множество крупных и мелких металлических инородных тел в мягких тканях. Удовлетворительное стояние отломков. Конечность уложена в проволочную шину.

Рис. 90. Схематическое изображение огнестрельного перелома кости в виде так называемых „крыльев бабочки”. Продольная щель в локтевой сустав.

И, наконец, огнестрельные переломы — это переломы прямые, возникающие от непосредственного внешнего влияния огнестрельного снаряда на месте приложения его механических сил, а не от косвенного влияния, как большинство „классических” или „типичных” переломов мирного времени.

Это все отнюдь не означает, что нет закономерностей для рентгенологической картины огнестрельных переломов костей. Нет, невзирая на индивидуальные особенности каждого отдельного случая огнестрельного перелома, рентгенологическая картина представляет все же достаточно характерных черт для того, чтобы обычно уже при первом взгляде на нее определить с уверенностью именно огнестрельную, а не обычную травматическую природу повреждения.

Уровень огнестрельного перелома указывается рентгенологу клиницистом обычно лишь грубо ориентировочно, весьма неточно, не только из-за большой зоны повреждения кости, но также и потому, что этому препятствуют изменения мягких тканей: рана, отек, инфильтрация и т. д. По этой причине размеры пленок должны быть как можно больше — на всю длину голени, предплечья. Не только по длиннику надо ничего „не срезать”, но и по поперечнику, иначе могут оставаться просмотренными поверхностно в мягких тканях расположенные костные отломки, инородные тела, ранние скопления газа и т. п. По этой же причине весьма перспективны такие усовершенствованные методы рентгенологического исследования, как флюорография, снимки всего тела или целых конечностей по М. С. Овощникову и пр.

Примерно около 75—80% всех огнестрельных переломов падает на кости конечностей и только от ¹/₅ до ¹/₄ — на череп, позвоночник, грудную стенку и т. д. В трубчатой кости сквозной огнестрельный перелом в своем чистом виде имеет довольно типичную, хотя и редко встречающуюся картину — так называемых крыльев бабочки (рис. 90 и 91): из центрального пулевого канала, пробитого через всю толщу кости, вверх и вниз к корковому слою тянутся по две косые линии перелома в виде буквы X; из боковых отделов кости, таким образом, выбиваются в стороны два более крупных кортикальных осколка, своей треугольной формой, действительно, напоминающие крылья бабочки.

Рис. 93. Краевой огнестрельный перелом бедра с сохранением целости диафиза и образованием множества мелких костных осколков в зоне поражения.

Рис. 92. Огнестрельный перелом диафиза бедренной кости. Ранение пулевое, дырчатое, с продольными трещинами, с сохранением целости кости по протяжению.

Пояс разрушения в диафизе при дальности полета пули в 500—1000 м (средние расстояния) имеет ширину около 3—4—5 см и осколки очень мелки. Чем больше расстояние выстрела, тем больших размеров достигают отдельные осколки.

Рис. 94. Мелкооскольчатый огнестрельный перелом диафиза локтевой кости при сквозном ранении с образованием развороченной раны мягких тканей и довольно значительного изъяна диафиза кости вследствие выброса наружу костного вещества в зоне поражения. Хорошее стояние костных отломков.

При малых расстояниях, например до 200 м, когда пуля имеет большую живую силу, наоборот, раздробление и размозжение кости и смещение отломков и осколков достигает крайней степени. Таким образом, крупно- или мелкооскольчатый характер перелома дает некоторую возможность судить о большом или малом расстоянии ранения.

Рис. 95. Множество продольных трещин в диафизе большеберцовой кости, проникающих из основного места поражения при сохраненной целости кости по протяжению.

Если удар пули пришелся ближе к краю трубчатой кости, по боковому полуцилиндру корки, то трещины распространяются не столь поперек, сколь вдоль кости (рис. 92), нередко при этом обвивая ее в виде спирали. Трещины наблюдаются главным образом в костях с толстым корковым слоем, в то время как тонкий кортикальный слой продольных и косых

длинных трещин не дает. Очень сильное раздробление кости на большом ее протяжении вызывают тангенциальные, т. е. касательные удары снарядов. При сквозных поверхностных касательных ранениях заметны иногда лишь единичные мелкие костные осколки. Сейчас больше нет сомнений в том, что тонкая кость может ломаться, если снаряд пролетел мимо нее на близком расстоянии и не коснувшись ее непосредственно.

Удар пули плашмя вызывает множество осколков неправильной формы и сильное смещение отломков. При ранении с близкого расстояния пуля, ударяясь боком, может вообще выбить вон осколки из тела, так что на рентгенограмме обнаруживается большой изъян костного вещества (рис. 94). Наоборот, пробой кости острием пули дает мало осколков и незначительное смещение. Если пуля бьет по длинной кости под острым углом, т. е. почти параллельно продольной ее оси, то и трещины бегут вдоль кости и она расщепляется, причем полный поперечный перелом необязателен, и кость может сохранить по длиннику свою целость (рис. 92, 93 и 95). Часто продольные переломы и трещины видны на фалангах.

Рис. 96. Дырчатый огнестрельный перелом плеча с сохранением целости кости по протяжению, с множеством осколков в области костного дефекта.

На технически несовершенных снимках, а таковых при условиях военного времени достаточно, многие трещины остаются необнаруженными. Особой беды в этом, однако, нет, если только трещины не проникают в сустав. Безупречная техника рентгенологического исследования огнестрельных повреждений скелета требует производить рентгенограммы на пленках таких размеров, чтобы близлежащие суставы не были срезаны.

В эпифизарных концах длинных трубчатых костей пули вызывают при выстрелах с больших и средних расстояний дырчатые переломы (рис. 96), соответствующие пулевому каналу, т. е. цилиндрические дефекты губчатого вещества, из которых в радиарном направлении могут распространяться отдельные трещины. Особенно гладкими бывают дырчатые переломы в плоских костях, например таза, лопатки (рис. 97) и особенно свода черепа. Вблизи суставов часто наблюдаются Т-образные щели. При малых расстояниях огнестрельные переломы эпифизов носят такой же характер раздробления, как в диафизах. Чем тоньше корка, тем меньше бывает и здесь трещин. В телах позвонков осколки могут

Рис. 97. Небольшой гладкий дырчатый перелом лопатки при сквозном пулевом ранении.

Рис. 98. Вполне удовлетворительное в анатомо-функциональном отношении заживление огнестрельного перелома бедренной кости.

А — прямая рентгенограмма; Б — боковая рентгенограмма.

совсем отсутствовать. Понятно, что и при огнестрельных повреждениях у молодых бойцов кости дробятся меньше, чем у пожилых людей.

Наконец, и при огнестрельных повреждениях костей так же, как и при обычной травме, однако чаще, чем в мирное время, могут происходить вдавленные переломы, когда отдельные осколки погружаются ниже нормального уровня коркового вещества, например внедряются в полость

черепа. В процессе заживления огнестрельных переломов почти все зависит от того, протекает ли ранение асептически, или оно осложняется вторичной инфекцией. Опыт рентгенологов и хирургов показал тот поразительный факт, что процессы заживления неинфицированных огнестрельных переломов протекают лучше, во всяком случае не хуже, чем при обыкновенных закрытых переломахмирного времени.

Рие. 99. Удовлетворительное заживление огнестрельного перелома костей предплечья. Центральные изъяны костной ткани в обеих костях. Осталось неисправленным заметное угловое смещение отломков.

Рис. 100. Схема так называемой односторонней надкостничной мостовидной костной мозоли при дефекте кости после огнестрельного перелома.

Уже первые рентгенологи, изучавшие военную травму скелета, обратили внимание на совершенство, хотя и не очень быстрые темпы, процессов перестройки костной ткани после стерильных огнестрельных повреждений. Костные осколки как бы прилаживаются друг к другу, они собираются вокруг места перелома в веретенообразную или овоидную фигуру, их острые края, шипы и выступы закругляются, отшлифовываются. И, несмотря на резкое раздробление кости и образование больших дефектов, ее сращение происходит при сравнительно небольшом укорочении, и анатомо-функциональные результаты относительно очень хороши (рис. 98 и 99).

Специфической формой заживления огнестрельного перелома нередко являются (рис. 100) большие односторонние периостальные мосты или боковые скобки, сковывающие костные отломки, если в результате самого ранения или оперативного удаления осколков образовался костный дефект.

Рис. 101. Крупная прочная боковая костная мозоль после заживления огнестрельного перелома средней трети диафиза бедренной кости. Некоторое укорочение кости, неисправленное угловое смещение сросшихся отломков.

Рис. 102. Ложный сустав в дистальной трети плечевой кости огнестрельного происхождения. В мягких тканях имеется еще множество мелких металлических осколков. Регионарный остеопороз.

А — рентгенограмма в прямой проекции; Б — рентгенограмма в боковой проекции.

Это наблюдается большей частью в средних участках диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедренной или большеберцовой. Если бы не эти периостальные мосты, перекидывающиеся с боковой поверхности одного отломка на другой, то в результате огнестрельного повреждения остался бы изъян, дефект кости, или в лучшем случае ложный сустав. Но периостальные мосты представляют собой все же слабое место кости и в дальнейшем могут сами подвергнуться перелому. Типичны также обширные боковые костные мозоли (рис. 101). При огнестрельном переломе предплечья очень важно своевременное определение осколков в межкостном пространстве, ибо здесь большая мозоль угрожает образовать посттравматический синостоз с соседней костью, с соответствующим тяжелым функциональным исходом, что должно быть предупреждено оперативным вмешательством. Азбучной истиной является факт, что после огнестрельных ранений костей с их вторичной инфекцией значительно чаще остаются ложные суставы, чем в результате закрытых или даже открытых переломов в мирных условиях (рис. 102). Здесь не следует смешивать ложный сустав с обширным дефектом кости (рис. 103 и 104).

Что касается отдельных локализаций огнестрельных переломов, то для каждой области скелета, для каждой крупной кости и для каждого крупного сустава в настоящее время существуют хорошо разработанные на основе коллективного опыта прошедших войн классификации. Эти группировки учитывают всю совокупность анатомо-физиологических, клинических и рентгенологических данных. Вполне естественно, что старые группировки, созданные еще в дорентгенологическое время, пришлось во всех областях оставить, так как они оказались неполноценными.

Рис. 104. Обширный дефект диафиза локтевой кости после огнестрельного ранения. В зоне поражения — продольный костный регенерат. Небольшая гипертрофия и незначительное дугообразное искривление лучевой кости.

Рис. 103. Обширный изъян диафиза плечевой кости огнестрельного происхождения. Умеренная атрофия костей, главным образом головки плеча.

Только те классификации жизненны, которые серьезно учитывают рентгенологические данные, которые не даны в отрыве от рентгенологии, которые построены на клинико-рентгенологических параллелях. С другой стороны, надо также строго сказать, что так называемые рентгенологические классификации, не связанные органически с клиникой и не отражающие в рентгенологическом изображении клинических закономерностей и клинической заинтересованности, становятся самодовлеющими, особого смысла не имеют и практически во врачебном обиходе не удерживаются.

Среди частных разделов рентгенодиагностики огнестрельных переломов костей особое место занимает травма черепа. Ранения костного мозгового черепа неотделимы от травмы его содержимого — головного мозга и его оболочек, а повреждения костного лицевого черепа — от травмы органов зрения, слуха, обоняния, от травмы зубов и челюстей и т.п. Именно здесь сугубо важна не только формальная устанавливающая диагностика наличия или отсутствия нарушений целости костей, но и развернутая качественная диагностика и распознавание осложнений. К тому же именно эти ранения особенно часто бывают множественными. В „Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.” рекомендуется делить все огнестрельные переломы свода черепа на прямые, вызванные непосредственным воздействием снаряда, и непрямые, возникшие под вторичным, косвенным влиянием травмы, т. е. на некотором расстоянии от места прямого действия пули или осколка. Прямые переломы делятся, по вполне согласованным клинико-рентгенологическим соображениям, на шесть типов (Н. С. Косинская). Это 1) неполные переломы, к которым причисляются нарушения целости одной только наружной пластинки плоской кости свода черепа; 2) линейные переломы (собственно трещины), пересекающие всю толщу кости, обе ее пластинки, без образования осколков; 3) переломы вдавленные, при которых один или несколько осколков пригибаются в сторону полости черепа; 4) раздробленные переломы, с множеством мелких осколков; 5) дырчатые переломы, т. е. округлые изолированные костные изъяны, с подразделением их на несколько разновидностей, наконец, 6) оскольчатые переломы, характеризующиеся множеством костных фрагментов при обширной зоне повреждения. При наличии осколков их рентгенологическое описание должно быть очень детальным, тщательным, так как они могут играть клинически важную роль так называемых вторичных инородных тел, в особенности при их расположении на отдалении от свода, в глубине мозгового вещества. В современной военной нейрорентгенологии хорошо изучены и динамика, и ближайшие и отдаленные исходы этих переломов как неосложненных, так и осложненных в самых различных направлениях.

Огнестрельные переломы позвоночника неизмеримо сложнее для полного рентгенологического аналитического разбора, чем аналогичная травма мирного времени. Гораздо более часто нарушается целость и передних и задних отделов позвонков, т. е. поражаются как тела и межпозвонковые диски, так и дужки и отростки. Ранения позвоночника относятся к разряду очень тяжелых, так как нередко сочетаются с поражением содержимого позвоночного канала. Поэтому с нейрохирургической стороны к рентгенологу законно предъявляются требования давать как можно более детальную характеристику костных стенок канала и взаимоотношений всех костных отломков и выступов со спинным мозгом и его оболочками. Важна и оценка исходов переломов позвоночника у выживающих раненых, определение костных сращений, анкилозов суставов, подчас обширных костных разращений, осевых и боковых уклонов и т. д.

Огнестрельные переломы таза сильно отличаются от обычных травматических. Линии переломов и трещин имеют самый разнообразный причудливый „капризный” вид и приобретают немало общего с переломами черепа. Характерны и здесь дырчатые переломы, с множеством лучами расходящихся трещин.

Переломы ключицы, лопатки, даже ребер в качестве прямых огнестрельных встречаются несомненно относительно более редко, чем их прототипы мирного времени. Они имеют большое клиническое значение в сочетании с повреждениями содержимого тех полостей тела, которые они механически должны защищать. Их надо тщательно выявлять рентгенологически при ранениях грудной и брюшной полостей.

Об огнестрельных переломах скелета конечностей мы не будем повторять. Здесь клинико-рентгенологический полиморфизм достигает своего предела. И все же надо выделить кисти и стопы с огнестрельными повреждениями пястных и фаланговых костей, о которых еще Н. И. Пирогов писал, что „нет ни одной части тела, в которой бы огнестрельные повреждения были так бесконечно различны по виду, степени и осложнениям, как рука и нижняя часть предплечья”.

Укажем здесь еще на особые черты, присущие повреждениям стопы и области голеностопного сустава при взрывах противопехотных фугасных мин. Эта очень тяжелая специфическая травма военного времени дает чрезвычайно типичную картину, обусловленную воздушной контузией, аналогичную повреждениям, описанным еще в первую мировую войну при минно-торпедных взрывах под палубой корабля. Это чаще всего компрессионного типа многооскольчатые раздробленные переломы пяточной кости, обычно сочетающиеся с другими переломами соседних костей (таранной, предплюсны, дистальной или даже средней трети берцовых костей). Повреждение обычно одностороннее, так как травма действует только на ту конечность, которая привела к взрыву мину. В размозженных костных отломках и в мягких тканях можно нередко видеть огромное множество металлических осколков и осколочков от самой мины. Но как раз эти переломы могут быть в силу особенностей механизма их возникновения закрытыми и вовсе не содержать никаких инородных тел; тогда они лишь мало отличаются от переломов мирного времени.

Огнестрельные повреждения суставов относятся к разряду частых ранений в современных войнах и играют выдающуюся роль среди травмы опорно-двигательного аппарата. Суставы верхних конечностей поражаются в общем чаще, чем нижних конечностей. Первое место по частоте занимает коленный сустав, затем следуют плечевой, локтевой, голеностопный, лучезапястный и, наконец, тазобедренный суставы.

Ранения этих шести крупных суставов человеческого тела, особенно наиболее тяжелые ранения тазобедренного и коленного суставов, представляют, как известно, большую опасность непосредственно для жизни пострадавшего. Но и частые ранения мелких суставов, как пястно-фаланговых и межфаланговых, отличаются дурным предсказанием, правда, в ином смысле — в функциональном отношении.

Свежие ранения суставов отнюдь не могут быть причислены к благодарным объектам рентгенологического исследования. К сожалению, ряд вопросов, особенно важных и ответственных для хирурга именно в этом остром периоде, остается открытым и после рентгенологического исследования. Основная клиническая задача — установить, имеется ли проникающее или непроникающее ранение суставной полости, — как правило, лишь мало выигрывает непосредственно от данных рентгенологического исследования в этой фазе, и в этом вопросе рентгенолог оказывает хирургу лишь слабую помощь.

Наиболее ценное, что дают рентгенограммы, это определение наличия или отсутствия нарушения целости костных элементов сустава — перелома эпифизов, суставной головки, суставной впадины. Мы, однако, уже должны были подчеркнуть, что это можно сделать с уверенностью лишь при грубых внутрисуставных анатомических нарушениях, а трещины, проникающие в сустав при главной зоне повреждения в мета-физе или диафизе, далеко не всегда надежно определяются даже на отличных по качеству рентгенограммах. Их распознавание находится в зависимости главным образом от благоприятствующих или, наоборот, невыгодных для рентгенологического исследования проекционных условий. Стало быть, весьма тщательными дополнительными рентгенографическими поисками можно улучшить качество рентгенодиагностики свежего ранения сустава по сравнению со стандартной методикой и техникой исследования. Проще дело обстоит с рентгенодиагностикой открытых переломов суставных концов костей.

Главная задача рентгенологического исследования в остром периоде ранения суставов сводится к установлению наличия или отсутствия перелома или трещины кости, принимающей участие в образовании сустава, а также в определении объема поражения, протяженности ранения, зоны

костного повреждения, т. е. точной количественной и качественной характеристики суставной травмы (рис. 105). Все, относящееся к так называемым мягким тканям, несравнимо лучше и полнее оценивается клинически, нежели рентгенологически.

Рис. 105. Свежее огнестрельное повреждение коленного сустава. Продольная внутрисуставная щель медиального эпифиза большеберцовой кости.

Сравнительно бедная рентгенологическая картина в начальной фазе ранения сустава в какой-то мере компенсируется более богатой симптоматологией в последующих фазах, когда вступает в силу основное осложнение, а именно вторичная инфекция.

Что касается рентгенологического исследования при ранениях каждого из суставов в отдельности, то сейчас рентгенологические картины чрезвычайно детально изучены. Классификации (группировки) ранений отдельных суставов учитывают основные клинические и анатомо-функционально-рентгенологические особенности каждого из них, главным образом наличие или отсутствие перелома того или иного важного суставного элемента. Так, например, для тазобедренного сустава это вертлужная впадина, головка бедра, медиальная часть шейки бедра, большой вертел, изолированные или сочетанные переломы которых определяют тяжесть ранения, выбор метода лечения, исход и т. д. Для коленного сустава значение имеет наличие перелома внутреннего и наружного мыщелков бедра и проксимального отдела большеберцовой кости, надколенника и т. д.

Опухоли костей

http://www.medpath.info/MainContent/Skeletal/Bone_07.html

Неопухолевые поражения костей

http://www.medpath.info/MainContent/Skeletal/Bone_06.html

Метаболические заболевания костей

http://www.medpath.info/MainContent/Skeletal/Bone_04.html

Инфекционные заболевания костей

http://www.medpath.info/MainContent/Skeletal/Bone_03.html

Врожденные и наследственные заболевания костей

http://www.medpath.info/MainContent/Skeletal/Bone_02.html

"Нормальная" кость

http://www.medpath.info/MainContent/Skeletal/Bone_01.html

Переломы

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/musculoskeletal/trauma/trauma_x-ray_page1.html

Раздробленные (оскольчатые) переломы

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/musculoskeletal/trauma/trauma_x-ray_page2.html

Смещения отломков

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/musculoskeletal/trauma/trauma_x-ray_page3.html

Патологический перелом

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/musculoskeletal/trauma/trauma_x-ray_page4.html

Другие типы переломов

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/musculoskeletal/trauma/trauma_x-ray_page5.html

Дислокации

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/musculoskeletal/trauma/trauma_x-ray_page6.html

Лечение переломов

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/musculoskeletal/trauma/trauma_x-ray_page7.html

Осложнения

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/musculoskeletal/trauma/trauma_x-ray_page8.html

Имитаторы переломов

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/musculoskeletal/trauma/trauma_x-ray_page9.html

Инородные тела

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/musculoskeletal/trauma/trauma_x-ray_page10.html

Введение в патологию КСС

http://www.e-radiography.net/nickspdf/Extremity.PDF

Переломы

http://www.radiographersreporting.com/

Подготовка к практическому занятию:

«Лучевая диагностика заболеваний

опорно-двигательной системы»

Короткие анатомо-физиологические сведения об опорно-двигательной системе.

К опорно-двигательной системе тела человека принадлежат костно-хрящевой скелет, который состоит с 206 костей и мягкие ткани. В понятие "мягкие ткани" включают: соединительную ткань, подкожно-жировую клетчатку, мышечную ткань, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, синовиальные оболочки.

Кости разделяются на: 1) трубчатые длинные: плечевые, бедренные кости, кости предплечья и голени; 2) трубчатые короткие: ключицы, фаланги пальцев, кости запястья и пястья; 3) губчатые длинные: ребра, грудина; 4) губчатые короткие: позвонки, кости запястья, сесаймовидные 5) плоские: кости черепа, таза, лопаток; 6) смешаны: кости основы черепа.

Суставные концы трубчатых костей называются эпифизами. У детей эпифиз отделен от метафиза зоной роста – эпифизарного хряща, а у взрослых эпифизарным швом. Епифизы костей покрыты хрящом, который образует суставную поверхность. Диафиз или тело кости разделяют на три трети: проксимальную, среднюю и дистальную. В центральной части диафиза размещается костномозговой канал, по сторонам которого находится тонкий слой компактного вещества – кортикальный слой кости. Участок кости в промежутке, где заканчивается просвет костномозгового канала и зоной росткового эпифизарного хряща или эпифизарным швом, называется метафизом. Компактный слой кости по направлению к метафизу и эпифизу утончается и превращается в области суставной поверхности в тонкую замыкательную пластинку. Эпифизы и метафизы, которые расположены ближе к туловищу называются проксимальными, а те что дальше – дистальными.

Классификация заболеваний костей и суставов

Врожденные аномалии и пороки развития

Травматические повреждения:

а) переломы;

б) вывихи;

в) инородные тела

1.     Острые и хронические воспалительные процессы

         а) неспецифические: остеомиелит, артрит, абсцесс и т.д.;

         б) специфические (туберкулез, сифилис и т.д.

2.     Дегенеративно-дистрофические процессы:

а) деформирующие артрозы;

б) асептические остеонекрозы;

в) артропатии;

г) фиброзные остеодистрофии: изолированная костная киста, остеобластокластома или гигантоклеточная опухоль.

3.     Опухоли костей

а) доброкачественные: остеома, хондрома, остеохондрома, гемангиома;

б) злокачественные первичные: остеогенная саркома (остеолитическая, остеобластическая и смешанная), саркома Юинга, миеломная болезнь, периостальная фибросаркома, хондросаркома;

в) злокачественные вторичные или метастазы злокачественных опухолей: остеолитические, остеобластические и смешанные.

Классификация заболеваний мягких тканей

1.     Врожденные аномалии и пороки развития

2.     Травматические повреждения:

а) раны;

б) ушиб;

в) инородные тела

3.     Острые и хронические воспалительные процессы

а) неспецифические: абсцесс, флегмона и т.д.;

б) специфические: туберкулез, сифилис и т.д.

4.     Дегенеративно-дистрофические процессы

5.     Опухоли мягких тканей

а) доброкачественные: фиброма, липома, миома, гемангиома, лимфангиома, невринома, синовиома

б) злокачественные первичные: фибросаркома, липосаркома, миосаркома, гемангиосаркома, лимфангиосаркома, нейросаркома, синовиальная саркома;

в) злокачественные вторичные или метастазы злокачественных опухолей.

Роль и место лучевых методов исследования в общем комплексе исследований опорно-двигательной системы.

Ведущая роль при лучевом исследовании костей и суставов принадлежит рентгенодиагностике, а именно методикам традиционной или, как ее еще называют, конвенционной рентгенодиагностики. Они по своей информативности преобладают другие методики лучевой диагностики. Правда, следует заметить, что при исследовании позвоночника, черепа, больших суставов уникальную диагностическую информацию дают рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. Но, ввиду высокой стоимости КТ и МРТ и высокой информативности традиционных технологий, их удельный вес в диагностике  патологии костей и суставов  небольшой.

         Для исследования метаболических процессов в костях и суставах, для диагностики и дифференциальной диагностики опухолей костей, а особенно для выявления метастазов злокачественных опухолей в скелет, методикой выбора является радионуклидная остеосцинтиграфия или однофотонная эмиссионная компьютерная томография с применением туморотропных радиофармпрепаратов: фосфатных соединений, меченых 99м-технецием и 85-стронция хлорида.

         Диагностическим критерием злокачественности опухоли является уровень поглощения радиофармпрепарата, который в два и больше раза превышает уровень поглощения симметричным или смежным здоровым участком.

При исследовании мягких тканей наоборот, роль традиционной рентгенодиагностики небольшая. Здесь на первый план выходит ультразвуковая сонография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, радионуклидная сцинтиграфия.

На сонограммах в мягких тканях хорошо визуализируются рентгенонеконтрастные инородные тела, суставные хрящи, связки, мышцы, сухожилия, скопление крови, экссудата, гноя, околосуставной кисты .

При компьютерной, а особенно при магнитно-резонансной томографиях также хорошо визуализируются все мягкотканные структуры.

Для диагностики и дифференциальной диагностики опухолей мягких тканей и воспалительных процессов методом выбора является радионуклидная сцинтиграфия (сканирование) или однофотонная эмиссионная компьютерная томография с применением туморотропных радифармпепаратов: 99м технеция пертехнетата и 67-галлия цитрата. Диагностическим критерием злокачественности опухоли является уровень поглощения радифармпепарата, который в два и больше раза превышает уровень поглощения симметричным или смежным здоровым участком.

В комплексной диагностике заболеваний опорно-двигательной системы может использоваться и дистанционная инфракрасная термография.

И все же, ведущая роль при лучевом исследовании опорно-двигательной системы принадлежит рентгеновскому методу.

Исторически, рентгеновский метод существенно обогатил наши знания из анатомии и физиологии. Значительный взнос в изучение патологии опорно-двигательной системы сделали российские ученые В.С. Майкова-Строганова, С.А. Рейнберг, И.Г. Лагунова и другие, о чем свидетельствуют солидные монографии, которые и сегодня есть настольными книгами для врачей и научных работников.

Из украинских ученых наибольший задел в области рентгеноостеологии имеет профессор Галина Коваль, ее монография "Клиническая рентгеноанатомия" и сегодня остается настольной книгой врачей-рентгенологов (рентгенодиагностов). В развитие детской рентгенодиагностики весомый взнос сделал профессор Михаил Спузяк. В области радионуклидной диагностики опухолей опорно-двигательной системы наибольшие достижения имеют профессора Валентина  Шишкина, Дмитрий Мечов, Борис Синюта.

Методикирентгеновского исследования опорно-двигательной системы

Главная роль в диагностике заболеваний костей и суставов принадлежит методикам традиционного рентгеновского исследования. Обзорная рентгенография в прямой и боковой проекциях, является основной методикой рентгеновского исследования.

Другие методики традиционного рентгеновского исследования опорно-двигательной системы, которые являются модификацией пленочной рентгенографии (их еще называют дополнительными и специальными), применяются реже и только за определенными показаниями. Так прицельная рентгенография, применяется при необходимости акцентировать выявленные изменения в участке, что интересует  исследователя. Рентгенография с прямым увеличением рентгеновского изображения показана для исследования ранних изменений в замыкательных пластинках эпифизов мелких трубчатых костей и в субхондральном слое кости. Линейная томографияявляется важной методикой исследования сложных в анатомическом отношении отделов скелета (череп, позвоночник, большие суставы). Из так называемых, специальных методик рентгеновского исследования опорно-двигательной системы, что сопровождаются введением рентгеноконтрастных веществ, применяются: ангиография – методикарентгеновского исследования сосудистой системы опорно-двигательного аппарата после введения рентгеноконтрастного вещества; фистулография – способ рентгеновского исследования свищевых ходов при хроническом остеомиелите после их предварительного контрастирования рентгеноконтрастными веществами (йодлипол); пневмоартрография– методика рентгеновского исследования сустава после внутрисуставного введения газа, как рентгеноконтрастного средства; пневмомиография – способ рентгеновского исследования мышц туловища и конечностей после введения газа в межфасциальное пространстве.

Другие методики традиционного рентгеновского исследования общего назначения, которые базируются на других типах воспринимающих устройств, также применяются редко. Так электрорентгенография, которая благодаря так называемому "краевому эффекту" или "симптому подчеркнутости контура", имеет некоторые преимущества перед пленочной рентгенографией, не нашла широкого применения в клинической практике в связи с несовершенством аппаратуры для исследования. Рентгеноскопия, которая имеет меньшую разрешающую способность, дает значительно высшую лучевую нагрузку на пациента и не оставляет после себя документальной диагностической информации, применяется в рентгеноостеологии лишь при политравме, для поиска инородных тел и в военно-полевых условиях.

         Дигитальная рентгеноскопия, дигитальная рентгенография и компьютерная томография, является высокоинформативными методиками рентгеновского исследования, но они применяются лишь в случаях неэффективности пленочной рентгенографии, скажем, при исследовании позвоночника, черепа, больших суставов. Об этом уже было сказано выше.

Рентгеноанатомия опорно-двигательной системы

Следует заметить, что в детском возрасте кости отличаются от костей взрослого человека. Известно, что после рождения в скелете человека проходит процесс развития, которое завершается в разные сроки в разных отделах скелета, в основном к возрасту 14-15 лет. Мы рассмотрим нормальную рентгеноанатомию на примере длинных трубчатых костей. В рентгеновском изображении кость, которая интенсивно поглощает рентгеновские лучи, дает тень. Отдельно дифференцируются кортикальный слой, замыкательные пластинки трубчатых костей, которые интенсивнее поглощают лучи, просвет костномозгового канала, суставные щели, которые называются рентгеновскими. В молодом возрасте эпифизы отделены от метафизов зоной роста эпифизарного хряща и дают полоску просветления, во взрослом возрасте там находится епифизарный шов. Хорошо видна структура кости, ее контуры, периост в норме не визуализируется.

Профессор Л.Д.Линденбратен предложил описывать теневое изображение кости за таким алгоритмом: положение (локализация), число, форма, размеры, интенсивность, структура (рисунок), контуры. Для лучшего запоминания он рекомендует применять мнемоническую схему за первыми буквами этого алгоритма: по-чи-фо-ра-ин-ст(ру)-ко.

Рентгеносемиотика заболеваний опорно-двигательной системы

Как правило, при заболеваниях опорно-двигательного аппарата симптомы редко встречаются в одиночку, чаще имеется группа симптомов. Вся рентгеносемиотика разделяется на рентгеноморфологическую и рентгенофункциональную.

         Рентгеноморфологическая семиотика заболеваний костей.

         Вся рентгеноморфологическая семиотика вписывается в схему описания теневого изображения кости, предложенную Л.Д. Линденбратеном.

         Синдром изменения положения (локализации) кости или ее части.

1. Смещение или перемещение обломков кости или костных фрагментов

а) по длине;

б) по ширине;

в) под углом

          Синдром изменения числа (количества) костей.

1.     Наличие дополнительной кости или ее фрагмента;

2.     Отсутствие (дефект) кости или ее части.

ІІІ. Синдром изменения формы кости (деформация).

1.     Дугообразная;

2.     Булавовидная;

3.     Клинообразная и др.;

ІV. Синдром изменения размеров кости.

1.     Удлинение;

2.     Укорачивание;

3.     Утолщение – увеличение кости в объеме:

а) диффузное симметричное (гипертрофия);

б) локальное симметричное (гиперостоз);

в) локальное асимметричное

4.     Исстончение (атрофия) – уменьшение кости в объеме:

а) концентрическая;

б) эксцентрическая;

в) от давления

V. Синдром изменения интенсивности тени кости

1.     Увеличение интенсивности

2.     Уменьшение интенсивности

VІ. Синдром изменения структуры (рисунка) кости.

1.     Разжижение структуры (остеопороз)

а) очаговое (пятнистый);

б) диффузное;

в) регионарное;

г) системное

2.     Уплотнение структуры (остеосклероз)

а) очаговое (метапластическое костеобразование)

б) диффузное;

в) регионарное;

г) системное;

         Следует заметить, что в местах постоянного давления (в суставных концах костей) имеется так называемый физиологичный остеосклероз, что является нормой. Кроме того, уплотнение структуры может быть при вколоченных переломах.

3.     Остеонекроз – умертвевшая кость или ее часть в результате потери питания.

4.     Остеолиз (остеолизис) – рассасывание кости без замещения дефекта, что образовался патологически измененными тканями

5.     Деструкция – разрушение кости

а) остеолитическая – с замещением деффекта, что образовался патологически измененными тканями (опухоль, гной);

б) остеонекротическая – с образованием в зоне деструкции костного фрагмента (секвестра) в результате потери питания.

6.     Ячеистая или сотовая (ячеистая, петлистая) структура.

7.     Наличие «линии перелома» на фоне нормальной или патологически измененной костной структуры

8.     Наличие теней инородных тел на фоне нормальной или патологически измененной костной структуры

9.     Наличие "лоозеровских зон перестройки" костной структуры.

10.Наличие симптома возбуждения эндоста (фиброзная остеодистрофия).

VII. Синдром изменения контуров кости.

1.     Деформация контура (ступенеподобная, неравенство, бугорковая)

2.     Дополнительные  костные выросты на контуре:

а) экзостозы – выросты, которые развиваются в результате неправильного развития;

б) остеофиты – выросты, которые развиваются в результате воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменений.

3.     Нарушение целостности (прерывание) контура

4.     Нечеткость контура

5.     Патологические изменения периоста:

а) периоститы – воспаление периоста

·        линейный отслоенный;

·        многослойный («луковичный»);

·        ассимилируемный;

·        кружевной;

·        каемчатый.

б) периостозы – реакция периоста на раздражение не воспалительного характера (развития опухоли)

·       козырьковый;

·       игольчатый.

1.     Остеомаляция– размягчение кости в результате деминерализации в детском возрасте и, как следствие, она теряет функцию опоры и деформируется, что бывает при рахите.

2.     Хрупкость костей– как следствие остеопороза и деминерализации во взрослом возрасте, в результате чего бывают многооскольчатые раздробленные переломы).

3.     Задержка развития скелетаи др.

          Рентгеноморфологическая семиотика заболеваний суставов

І. Синдром изменения положения суставных поверхностей костей

1.     Неполное смещение суставных поверхностей (подвывих)

2.     Полное смещение суставных поверхностей (вывих);

ІІ. Синдром изменения формы (деформация) элементов сустава

1.     Деформация рентгеновской суставной щели;

2.     Деформация суставных поверхностей костей

ІІІ. Синдром изменения размеров сустава и его элементов

1.     Расширение рентгеновской суставной щели

2.     Сужение рентгеновской суставной щели

3.     Отсутствие суставной щели в результате срастания суставных концов костей (анкилоз, конкресценция)

4.     Увеличение размеров суставных поверхностей

5.     Уменьшение размеров суставных поверхностей

ІV. Синдром изменения интенсивности тени сустава

1.     Увеличение интенсивности

2.     Уменьшение интенсивности.

 V. Синдром изменения структуры тени сустава и его элементов

1.     Наличие в суставной щели теней инородных тел

2.     Деструкция замыкательных пластинок (кариес)

3.     Деструкция замыкательных пластин и субхондрального слоя.

4.     Остеолизис суставных концов костей.

VІ. Синдром изменения контура элементов сустава

         1. Нечеткость

2. Деформация

3. Прерывание

Рентгеноморфологическая семиотика заболеваний мягких тканей

І. Синдром деформации мягких тканей

ІІ. Синдром изменения размеров (объема) мягких тканей

1.     Увеличение в объеме мягких тканей

2.     Уменьшение в объеме мягких тканей

ІІІ. Синдром изменения интенсивности тени мягких тканей

1. Увеличение интенсивности

2. Уменьшение интенсивности

ІV. Синдром изменения структуры мягких тканей

1.     Уплотнение структуры

2.     Неоднородность структуры

а) наличие теней инородных тел (металлические осколки, обызвествления и др.);

б) наличие просветления (скопление газа, кисты и др.)

3.     Паростоз – оссификация мягких тканей

V. Синдром изменения контуров мягких тканей

1.     Нечеткость

2.     Деформация

3.     Прерывание

         С давних пор основным методом выявления травмы позвоночника считалась рентгенография в двух проекциях. И в настоящее время именно с нее целесообразно начинать исследование. Обычные снимки позволяют оценить деформацию позвоночника, обнаружить переломы и вывихи тел отростков позвонков и уточнить уровень повреждения для дальнейших исследований.

         В последние годы особое значение приобрела КТ и магнитно-резонансная томография. При спинальной травме она обладает рядом несомненных достоинств. Прежде всего она легко выполняется при горизонтальном положении пострадавшего без всяких манипуляций с ним. Но, главное, МРТ обеспечивает изучение стенок позвоночного канала, интра- и параспинальных тканей. А тяжесть и прогноз повреждений данной области в первую очередь определяются состоянием спинного мозга, его оболочек и нервных корешков.

         Первой задачей при анализе рентгенограмм является установление формы позвоночного столба. В случае повреждения позвонков и окружающих его связок и мышц возникает травматическая деформация позвоночника.

         Второй задачей при анализе рентгенограмм является выявление нарушения целостности тел позвонков и дуг или отростков. В соответствии с механизмом травмы встречаются различные варианты переломов. Но подавляющее их большинство относится к так называемым компрессионным переломам. При них определяется клиновидная деформация тела позвонка, особенно на боковом снимке. Верхушка клина обращена кпереди.

В целом тактика лучевого исследования, сообразованного с данными клиники, может быть представлена в виде следующей схемы.

Лучевое исследование при острой спинальной травме

Пострадавшие без клинической                        Пострадавшие с симптомами

картины повреждения спинного                       повреждения спинного мозга

мозга

         КТ                                                                                КТ

                                                      Диагноз ясен                                      Диагноз не ясен

                                                                                              Миелография + КТ

         В ходе лечебных мероприятий и реабилитации производят повторные снимки позвоночника, а при необходимости – повторные компьютерные томограммы.

Вертеброгенный болевой синдром

         Общей причиной позвоночной боли в любом отделе – в шейной, грудной, поясничной или крестцовой области – является компрессия спинного мозга, его оболочек и корешков отходящих от него нервов. А компрессия вызвана центральным или боковым стенозом позвоночного канала. Предрасполагающим фактором может быть узкий позвоночный канал как индивидуальный вариант развития.

         Перегрузка позвоночника, слабое развитие мускулатуры шеи или спины, многие патологические процессы ведут к дегенеративно-дистрофическим изменениям в межпозвоночных дисках и суставах.

Распознавание и дифференциальная диагностика заболеваний, обусловливают вертеброгенный болевой синдром, в значительной мере осуществляются с помощью лучевых методов. Исходный метод – обзорная рентгенография позвоночника. Она позволяет определить конфигурацию позвоночного столба, примерно установить наличие и характер поражения, наметить уровень исследования для КТ.

КТ стала основным способом диагностики болевого синдрома, точнее, его природы. Измерение позвоночного канала, обнаружение степени итипа его деформации, выявление обызвествлений, гипертрофии связок, хрящевых грыж, артроза межпозвоночных суставов, опухолей в межпозвоночном канале – вот далеко не полный перечень возможностей КТ.

В сочетании с миелографией КТ позволят дифференцировать деформации субарахноидального пространства на грыжах, экстрадуральных, интрадуральных и интрамедуллярных опухолях, менингоцеле, сосудистых деформациях и т. д. Понятно, на сколько важны данные КТ при планировании хирургического лечения. Сходные сведения получают при магнитно-резонансной томографии, причем особенно велика ее ценность при шейной радикулопатии, так как на томограмме демонстративно вырисовываются спинной мозг, грыжи дисков, остеофиты.

Тактику лучевого исследования при вертеброгенном болевом синдроме следует выбирать исходя из возможностей лучевых методик.

Лучевые приемы при вертеброгенном болевом синдроме.

Опухоли костей

Множественные костно-хрящевые экзостозы

Периостальная реакция.

http://www.rad.washington.edu/academics/academic-sections/msk/teaching-materials/online-musculoskeletal-radiology-book/periosteal-reaction

http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.09.3300

Спасибо на добром слове.

Я бы добавил смещение по ширине и захождение...