КСС. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Введение. Вопросы дифференциальной диагностики костно-суставной патологии.

С.А. РЕЙНБЕРГ - "Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов"

ЧАСТЬ I
ГЛАВА ПЕРВАЯ

ВВЕДЕНИЕ. ОБЩАЯ МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Рентгенодиагностика является одним из наиболее важных методов раннего распознавания подавляющего большинства заболеваний и повреждений костей и суставов.

Благодаря рентгеновым лучам были открыты очень важные, ранее совершенно неизвестные заболевания, например, остеохондропатии. Рентгенологическое исследование костей внесло новую живую струю в понимание уже знакомых, но мало разработанных патологических процессов костей.

Залог успеха и дальнейшего развития рентгенодиагностики лежит главным образом в правильной общей оценке ее положения среди других медицинских дисциплин и в правильных методологических установках.

Основным моментом современного этапа развития рентгенологии является не столько анализ, сколько синтез рентгенологических знаний и изучение динамики процессов при помощи диалектического метода мышления. Исключительно велик вклад советских ученых в мировую сокровищницу рентгенологии.

А. ПОЛОЖЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИИ СРЕДИ ДРУГИХ

МЕДИЦИНСКИХ ДИСЦИПЛИН И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенодиагностика может быть с одинаковым правом причислена и к теоретическим, и к практическим медицинским специальностям. Рентгенология является одним из связующих звеньев между нормальной и патологической анатомией и физиологией, с одной стороны, и клиникой - с другой.

Рентгеновы лучи являются в первую очередь проводниками морфологических данных в клинику. Это вытекает из существа дела и само собой понятно. С одной стороны, рентгенологическое исследование - это своего рода прикладная живая анатомия, с другой же стороны, рентгенодиагностика имеет свою чисто практическую целевую установку, неразрывно связанную с живым человеком, здоровым и--особенно больным, с клиникой, амбулаторией, диспансером.

Однако корни, питающие рентгенодиагностику, исходят из физиологии, и рентгенологическое исследование является также клинической прикладной физиологией, методом функционального исследования. Каждое просвечивание и каждый снимок представляют собой, собственно говоря, физиологическое исследование, ибо оно протекает при самых естественных условиях жизнедеятельности костно-суставного аппарата и вообще исследуемых органов, в их обычных связях, без всякого нарушения или извращения их природных взаимоотношений. Поэтому клиника, живущая физиологическими, функциональными представлениями и категориями, имеет в рентгенологическом исследовании неиссякаемый источник фактических сведений, ее обогащающих. Из анатомии рентгенология черпает свою документальность и статичность, из физиологии - переменчивость и функциональность. Только тот врач-рентгенолог, который не теряет связи с анатомией, физиологией и клиникой, стоит на верном прогрессивном и перспективном пути.

Эти теперь бесспорные и общепринятые положения требуют, однако, некоторых разъяснений.

Во-первых, раскрывая существо рентгенологического исследования как своеобразного метода морфологического и физиологического анализа, мы не противопоставляем анатомию физиологи и, а видим в анатомии и в физиологии только две стороны проявления процессов жизнедеятельности. «Вся органическая природа является одним сплошным доказательством тождества или неразрывности формы и содержания. Морфологические и физиологические явления, форма и функция обусловливают взаимно друг друга», - говорит Ф. Энгельс в «Диалектике природы». В этом ключ к правильному толкованию костной рентгенограммы. Только так, в этом единстве, мы и понимаем морфологическое и физиологическое содержание рентгенологического исследования. И если здесь и в других местах книги мы раздельно говорим об анатомических и физиологических закономерностях в рентгенологическом изображении, то мы это делаем вполне правомерно в целях более детального анализа этих двух сторон, т. е. делаем это главным образом по дидактическим соображениям. Рентгенологическое исследование костно-суставной системы имеет то важное принципиальное преимущество перед другими методами, что оно предоставляет нам возможность на одном и том же снимке раскрывать закономерности как анатомического, так и физиологического порядка. Надо только правильно с этих позиций читать костные рентгенограммы!

Во-вторых, очень важно, что нельзя ставить знак равенства между рентгенологическим исследованием и исследованием анатомо-физиологическим. В самом деле, рентгенологическое исследование специфично и отнюдь не выражает и не повторяет всех морфологических и физиологических закономерностей, оно не способно раскрыть все качества и, стало быть, вполне естественно является односторонним методом изучения органов, в том числе и костно-суставной системы. Рентгенологическое изображение кости - это именно совершенно специфическое изображение объекта вследствие своеобразного сочетания морфологических, физиологических и обязательно физических, точнее, оптико-технических закономерностей. Рентгенологическая картина кости и сустава получается в результате влияния на пленку не только структуры объекта, но и воздействия хорошо нам известных законов чисто физического порядка, составляющих предмет скиалогии (от древнегреческого слова «скиас»-тень), т. е. теории теневого рентгеновского изображения.

Наивно думать, что на рентгенограмме изображение трабекулярной сети кости в точности соответствует истинному положению вещей в самом объекте. Только при полном незнании физики и техники рентгеновых лучей можно усматривать в рентгенологической картине одни только анатомические проявления. Только пренебрегая законами окиалогии, можно себе позволить считать количество костных трабекул на плоскостной рентгенограмме, полагая при этом, что оно точно соответствует количеству их в пространственном предмете. Это на самом деле неизмеримо более сложно. Близость рентгенологического изображения кости к виду костного распила или мацерированной кости подкупает, обманывает и никоим образом не дает права отождествлять оба метода, ибо они по качеству, по существу своему различны. Таким образом, рентгенологическое исследование нельзя выдавать за прямое и непосредственное морфологическое и физиологическое исследование кости, оно представляет собой особый, единственный в своем роде метод.

Задачи рентгенологии в каждом отдельном случае исследования больного с костно-суставным заболеванием никоим образом не исчерпываются решением вопроса устанавливающей диагностики, т. е. ответом на вопрос, имеется ли в данном случав налицо болезнь или ее нет. Недостаточно и решение вопросов так называемой количественной диагностики, т. е. определение локализации процессов, их распространения и степени, а также качественной диагностики - изучения характера и формы изменений.

Рентгенология - это не только метод распознавания болезней и определения того, что нам непосредственно дано в статической форме; рентгенология - это ценнейший метод наблюдения, служащий для понимания и изучения процессов на протяжении, во времени. В этом отношении широко применяемый и вкоренившийся в сознание термин «рентгенодиагностика» является слишком узким, недостаточным, а потому и дезориентирующим, и неудачным.

В нашем распоряжении в настоящее время имеются больные, прослеженные рентгенологически в течение более 30 лет. Рентгенологическое исследование, оставаясь при однократном применении по своему существу статическим, морфологическим и в лучшем случае функциональным, поднимается до значения динамического метода, когда оно многократно повторяется. Мы накапливаем многие десятки рентгенограмм одного и того же больного, страдающего спондилитом, которые развертывают перед нашими глазами всю картину динамики, эволюции, течения процесса на протяжении многих лет, притом с самых ранних до поздних стадий включительно, особенно же при благоприятных исходах заболевания, обычно мало известных патологоанатомам.

В этом и заключается одно из принципиальных преимуществ рентгенологии перед нормальной и патологической анатомией, представители которых вынуждены для изучения динамических явлений сопоставлять отдельные картины от различных индивидуумов.

Эти специфически динамические, зволютивные возможности рентгенологии, к сожалению, далеко еще не оценены и не использованы. В современной рентгенологии мы все еще слишком фиксируем свое внимание на состояниях, на отдельных застывших фазах развития; мы злоупотребляем тем, что из общей картины эволюции нормальных и патологических процессов выхватываем лишь единичные кадры вместо того, чтобы, умножая эти кадры, составить из них стройную и непрерывную своеобразную кинематографическую картину динамики процессов. Впрочем, здесь в рентгенологии сказывается лишь частное проявление проблемы переключения всех наших медицинских знаний из области патологической анатомии в область патологической физиологии. На этом пути к подлинно павловской медицине рентгенологии принадлежит большое будущее.

Б. ОБЩАЯ МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Из сказанного выше вытекают те высокие требования, которые предъявляются к современному рентгенологу. Рентгенолог по существу своей деятельности является консультантом.

Консультант, по нашим представлениям, является обязательным активным участником обсуждения не только вопросов распознавания в узком смысле этого слова, но и вопросов использования всех сторон и особенностей рентгенологической картины для развернутого клинического понимания данного случая заболевания.

При такой постановке вопроса ясно, что рентгенолог, который берется за диагностику заболеваний костей и суставов, должен находиться в курсе основных современных знаний в области этиологии и патогенеза этих заболеваний, знать их клинические проявления, существующие разнообразные методы лечения, показания и противопоказания к их применению, уметь оценить течение заболеваний под влиянием лечебных воздействий, научной прогностики и т. д. Это значит, что рентгенолог, специализирующийся в области клинической остеологии, должен обладать известным объемом званий в смежных областях: хирургии, ортопедии, травматологии, артрологии, онкологии, внутренней медицины, педиатрии, невропатологии, фтизиатрии, сифилидологии, инфекционных болезней, гематологии, эндокринологии, витаминологии, токсикологии и профпатологии, военной медицины и т. д. Он должен свободно разбираться в сложных клинических вопросах, чтобы иметь возможность в спорных случаях отстаивать свою точку зрения, понимая вполне клинициста и будучи им понят. Кто не удовлетворяет этим требованиям, может в лучшем случае претендовать на роль рентгенотехника или рентгенофотографа, но не может считать себя специалистом врачом-рентгенологом.

Конечный продукт рентгенологического исследования - это заключение рентгенолога, а не рентгенограмма. Изготовление рентгеновских снимков является лишь первым шагом на пути к диагнозу; оно, понятно, требует специальных технических знаний и большого опыта. Но ведь не техническая сторона в конечном итоге имеет главное значение. Самый прекрасный снимок сам по себе еще ничего не говорит. Наиболее важным и ответственным моментом работы рентгенолога является толкование, чтение рентгенограммы, именно в этом-то и сказывается истинная квалификация врача-рентгенолога. Поэтому крупным рентгенологом может быть и хирург, и ортопед, и представитель любой другой смежной дисциплины. В этой области нужно провести еще значительную воспитательную работу.

Что же представляет собой рентгеновский снимок кости? Снимок - это своеобразное изображение на фотографической пленке различных теней, зарисовываемых рентгеновыми лучами при прохождении их через составные части кости и окружающие ее ткани. Ввиду того что одни только минеральные соли главным образом задерживают лучи, на пластинке получается преимущественно лишь изображение неорганического состава кости, получается, так сказать, один только-«скелет скелета», а не картина всей кости. Прямого и непосредственного изображения так называемых мягких тканей, т. е. надкостницы, хрящевых частей, костного мозга, сосудов и нервов, органического остова кости, содержимого гаверсовых каналов, синовиальной жидкости в суставной щели, связочного аппарата и пр., рентгенограмма, следовательно, непосредственно не дает. Рентгенограмма, таким образом, представляет собой до известной степени одностороннее специфическое извращенное плоскостное изображение кости приблизительно в таком виде, какой кость имеет в анатомическом музее в мацерированном состоянии.

Как всякий метод исследования, рентгенологический метод, таким образом, является по природе своей односторонним и узким и представляет только ограниченную определенными рамками специфическую, т. е. только ему свойственную, картину. В этом отношении рентгенограмма в принципе не отличается от микроскопического среза или окрашенного мазка крови, которые также представляют собой искусственный продукт, созданный при помощи специальных технических приемов.

Целью рентгенологического исследования является та сумма логических умозаключений и выводов, которая составляет диагноз. Снимки - это только средство, диагноз - это цель. Снимок может быть произведен техником или врачом, заключение же или диагноз .должен быть дан только врачом. Это право принадлежит только врачу, и за это заключение он несет полную ответственность.

Для того чтобы на основании рентгеновских снимков поставить диагноз заболевания, необходимо методически и последовательно: 1) ознакомиться полностью со всеми данными клинического исследования; 2) обнаружить и учесть так называемые рентгенологические симптомы; 3) истолковать эти рентгенологические симптомы с точки зрения патологической анатомии и патологической физиологии; 4) провести общую дифференциальную диагностику на основании данных рентгенологического и клинического исследования; 5) формулировать выводы устно или письменно, т. е. дать заключение.

1. Учет данных клинического исследования

Первым этапом на пути к диагнозу является ознакомление сданными общего клинического исследования. В настоящее время, вероятно, нет ни одного советского рентгенолога, который не считал бы, что рентгенологическое исследование есть только составная часть общего клинического исследования больного, что рентгенологический метод исследования - это только один из многих методов клинического исследования. Рентгенодиагностика не является чем-то совершенно самостоятельным, тем более самодовлеющим, она не соперничает с другими методами, а лишь дополняет их. Для диагностики необходим синтез патологоанатомических и патофизиологических рентгенологических и клинических данных. Рентгенолог - это обязательный участник общеклинического исследования и изучения больного. Эта принципиальная установка - взгляд на рентгенодиагностику как на клиническую дисциплину - всегда служила отличительной особенностью советской школы рентгенологии. Когда мы говорим «рентгенодиагностика», мы всегда имеет в виду «клиническая рентгенодиагностика».

Разговоры о том, что рентгенология ведет к снижению тщательности клинического исследования, что она вытесняет старое клиническое мастерство и «развращает» клиническое мышление, глубоко консервативны и при правильной постановке дела ни на чем не основаны. Рентгенолог, прошедший надлежащую школу, никогда не выскажется, не зная клиники. Если в рентгеновский кабинет направляется больной с историей болезни, в которую занесены лишь ее номер, дата и фамилия больного, то от такой «организации» обслуживания больных рентгенологической помощью рентгенология терпит еще больший ущерб, чем клиника.

Правильный диагноз возможен лишь при наличии двух непременных условий: во-первых, знания болезни вообще и, во-вторых, знания истории болезни каждого больного. Рентгенолог обязан подробно знать своего больного во всем его индивидуальном, биологическом и социальном многообразии. Следовательно, учет всех данных анамнеза, течения процесса, примененных раньше методов лечения, исследование при помощи, обычных клинических способов, а там, где в этом есть необходимость, и исследование крови, серологическое и бактериологическое, являются, для современного рентгенолога абсолютно необходимыми.

Рентгенолог обычно производит исследование одной только области скелета, интересующей лечащего врача или больного. Это обстоятельство уже само по себе создает реальную угрозу узкого органоморфологического понимания костного заболевания, угрозу локалистической трактовки патологического процесса.

Каков же выход из этого опасного положения, несовместимого с павловской медициной? К чести передовой советской клинической рентгенологической школы следует заявить, что выход из положения уже давно найден. Это использование ценных объективных рентгенологических данных в самых широких общеклинических рамках. Это сознательный отказ от самодовлеющего значения рентгенологии, отрицание - узкого, голого техницизма в рентгенологии, трактовка рентгенологической симптоматики в свете всей клиники. Данные местного рентгенологического исследования используются не в отрыве от всех других патологических процессов в костном скелете и в других системах целостного человеческого организма, а в самой тесной взаимосвязи с ними. Кроме того, как это видно из всего дальнейшего изложения предмета, патология костной системы не только рассматривается как нарушение опорно-двигательного аппарата, но и полностью оценивается значение костного скелета во всем его многообразии в общей системе обмена веществ в качестве важнейшего минерального депо, а также полностью учитываются всевозможные влияния на скелет самых различных внешних и внутренних факторов и прежде всего доминирующее влияние центральной нервной системы.

2. Рентгенологические симптомы и анализ теневого изображения

Обнаружить и учесть рентгенологические симптомы - это значит разобраться в теневой картине кости, сравнить изображение в данном случае с нормальной картиной, провести грань между нормой и патологией и выделить на снимке те теневые изображения, которые He-встречаются при нормальных условиях.

Само собой разумеется, что основным требованием, обязательным для каждого, кто берет на себя ответственность читать рентгенограмму, является прежде всего знание основ общей рентгенологии и техники рентгенографии. Врач должен быть знаком с рентгенологической оптикой, с физическими законами прохождения рентгеновых лучей через различные человеческие ткани, с пространственными геометрическими построениями, с общей и частной скиалогией. Он должен уметь оценить все особенности снимка, вызванные выбором жестких или мягких лучей, неправильностями в сроке экспозиции, ходом лучей при различных положениях исследования и в особенности погрешностями при фотографической обработке пленки. Главное же требование - это полное и глубокое знакомство с рентгенологической картиной нормального скелета. Мало знать остеологию, надо знать рентгеновскую остеологию, остеологию в специфическом теневом изображении. Необходимо в совершенстве знать все варианты строения скелета, надо иметь точные сведения о половых различиях в анатомии скелета и в особенности помнить о возрастных изменениях на нормальных снимках. Необходимо также знакомство с социально-бытовыми, профессиональными, конституциональными и эндокринными особенностями в каждом отдельном случае. Другими словами, от читающего рентгеновский снимок требуется дополнить свои основные знания по нормальной анатомии такими фактами, которые раньше совсем не интересовали анатома, педиатра, хирурга и пр. и были вне круга их представлений. Теперь уже всеми осознана необходимость внедрения рентгенологии в современную анатомию, и рентгенологический метод входит в морфологию такой же составной частью, как метод микроскопический. К сожалению, по отношению к физиологии - нормальной и патологической - этот процесс освоения рентгенологического метода осуществляется менее действенно.

Каждая тень должна быть охарактеризована с точки зрения следующих ее основных скиалогических свойств; тень имеет: 1) число, 2) положение, 3) форму, 4) размеры, 5) интенсивность, 6) рисунок, 7) контуры, 8) подвижность, смещаемость или несмещаемость.

Число теневых изображений может быть различно; тень может быть единичной или множественной. Для описания положения необходимо пользоваться обычными анатомическими терминами (например, дистально, проксимально, латерально, спереди) и обозначениями анатомических отделов кости или сустава (эпифиз, диафиз, костномозговой канал, суставная щель). Форму предпочтительно сравнивать с геометрическими фигурами (цилиндр, конус, овал, линейная, полигональная или округлая тень). Размеры лучше всего давать в сантиметрах и миллиметрах; при этом необходимо внести корректив вследствие того, что скелет часто снимают с близкого расстояния расходящимся пучком лучей. Лучше не сравнивать размеров тени с размерами общеизвестных предметов (монеты, зерна, фрукты), так как опыт показывает, что эти сравнения обычно чрезвычайно неточны. Интенсивность тени точнее всего описывается, если она сравнивается с интенсивностью, плотностью или глубиной тени нормальной кости. Рисунок тени может быть равномерным, гомогенным или неравномерным, неправильным, негомогенным, пятнистым; в последнем случае необходимо проанализировать взаимоотношения между светлыми и темными участками. Контуры бывают ровными или неровными, гладкими или изъеденными, резко ограниченными или смазанными. Подвижность тени, понятно, может быть определена лишь при просвечивании или же на сериях снимков. В общем, анализ свойств теневых изображений на рентгенограммах должен быть произведен очень тщательно, полно, последовательно и педантично, особенно начинающими.

Рентгенологические симптомы должны быть описаны как можно более простыми, всем понятными словами. Термины, которыми различные авторы пользуются в неодинаковом смысле, должны быть оставлены. Нужно осуждать те вычурные, вновь изобретаемые выражения и словечки, которыми некоторые любят загромождать и усложнять описание рентгенограммы. Только те выражения пригодны, которые понятны без особой подготовки анатомически и физиологически мыслящему врачу, не искушенному в тонкостях рентгенологического дела.

3. Анатомическое и физиологическое истолкование рентгенологических симптомов

Когда обнаружены и описаны рентгенологические симптомы, рентгенодиагност переходит к истолкованию этих симптомов. Рентгенограмма есть объективное теневое изображение снятой кости на фотографической пленке и, понятно, если в действительности это теневое изображение является ненормальным, то, исключив все источники физико-технических ошибок, мы должны быть уверены, что и сама кость изменена патологически. Тут перед рентгенологом возникает вторая задача - перевести рентгенологический язык на язык патологической анатомии и патофизиологии, выяснить, какие патологические изменения лежат в основе рентгенологических симптомов, каков анатомо-физиологический субстрат изменений, обнаруженных на снимке.

Для такого построения диагноза на достоверных морфологических и физиологических предпосылках требуется прежде всего основательное знакомство с данными патологической анатомии, гистологии и физиологии, а также большой личный опыт в умении усмотреть без фантазии эти объективные изменения в самой кости или в суставе на основании их теневого изображения. Подчеркнем слова «без фантазии» - это значит, что требуется вполне соответствующее действительному положению дела, а не воображаемое толкование рентгенологической картины. «Снимок надо читать, а не гадать по нему», - мудро предостерегает Т. П. Краснобаев. Понятно, что чем обширнее у рентгенолога познания в области патологической анатомии и патофизиологии, тем больше ему говорит рентгенограмма. Если запас анатомических, гистологических и патофизиологических представлений у читающего рентгеновский снимок очень ограничен, и рентгенолог не имеет солидной теоретической анатомической и физиологической подготовки, то в сферу его внимания попадает лишь скудный рентгенологический симптомокомплекс. Необходимо знать, какие уклонения от нормы в структуре кости проявляются на рентгенограмме и в каком именно виде; необходимо помнить, что некоторые очень значительные патологические процессы в костно-суставном аппарате совместимы с совершенно нормальной картиной на снимках. Достаточно указать в качестве примера на рентгеноотрицательную картину острого гематогенного остеомиелита. Далее, ряд по природе своей совершенно различных патологических процессов в скелете может давать одинаковые рентгенологические симптомы, и, наоборот, одни и те же изменения в костях могут проявляться в самых различных теневых сочетаниях. Разве не факт, что самые разнообразные по своей этиологии и клиническому значению патологические процессы в суставах могут находить свое рентгенологическое выражение в сходных, даже подчас совершенно одинаковых картинах, и один и тот же процесс, например, туберкулез тазобедренного сустава, может проявляться в чрезвычайно широком и разнообразном рентгенологическом диапазоне? Наконец, необходимо учитывать и то обстоятельство, что для ряда рентгенологических признаков до сих пор еще не установлен с достаточной твердостью анатомический и особенно функциональный субстрат; это касается главным образом тех доброкачественных или редких заболеваний, или самых ранних стадий процесса, которые исключают возможность оперативного или секционного контроля, а также экспериментального воспроизведения.

В силу своей естественной специфической ограниченности рентгенология чаще всего вскрывает гораздо меньше закономерностей, чем это доступно на вскрытии и при гистологическом исследовании. Проще говоря, многое видно на рентгенограммах несравненно хуже, чем на секционном или операционном столе. Таковы, например, тот же острый остеомиелит, ряд туберкулезных и иных воспалительных костных деструктивных очагов, свежий гнойный артрит, метастазы злокачественных опухолей в костном мозгу в их определенных фазах и формах развития и т. д. Но многое видно на рентгенограммах и лучше, чем это дается невооруженному глазу на вскрытии или даже под микроскопом. В качестве примеров укажем на остеопоротическую перестройку костного вещества, очаги асептического некроза, чрезвычайно глубокие изменения костной структуры при деформирующей остеодистрофии, некоторые проявления миеломной болезни, обызвествления и окостенения костного мозга и т. д.

Таким образом, научно необоснованно и принципиально неправильно требовать от рентгенолога стопроцентной передачи того, что представляет патологическая анатомия, ибо мы имеем дело с различными по существу методами познавания. В практической деятельности необходимо разумное и сдержанное, весьма самокритичное толкование рентгенологической теневой картины в анатомо-физиологических образах и терминах. Надо точно определить границы и пределы рентгенологического метода исследования костей и суставов, не требовать больше того, что он по существу способен давать, но вместе с тем не ударяться в другую крайность и не умалять его действительных возможностей. Естественные расхождения между анатомо-физиологической картиной и ее рентгенологическим теневым изображением при проведении так называемых параллелей способно у молодых врачей породить некоторое чувство растерянности; у опытных же специалистов с течением времени вырабатывается спокойная и трезвая оценка присущих каждому методу качеств и знание пределов возможностей каждого из применяемых методов.

Несмотря на все эти вполне реальные трудности, мы все же в громадном большинстве случаев в состоянии, руководствуясь рентгенологическими симптомами, описать анатомические изменения кости примерно в такой же степени, как если бы мы держали в руках мацерированную кость, взятую из патологоанатомического музея. Опытный рентгенолог, воспитанный на патологической анатомии и физиологии, привыкает к тому, чтобы видеть перед собой на снимке не плоскостную тень кости, нарисованную черным, серым и белым, а рельефную, окрашенную естественными красками живую кость.

В практической каждодневной работе учет рентгенологических симптомов и патологическая трактовка их очень часто объединяются вместе, и рентгенолог сразу же, не описывая теневых изображений, вскрывает их сущность. Так, например, при переломе кости со смещением отломков анатомические изменения настолько ясны сами по себе, что врачу легче и естественнее сразу же назвать вещь своим анатомическим именем, чем давать описание теневой картины. Если подобное ускорение процесса работы вполне оправдывается у опытного человека, то от начинающих рентгенологов необходимо требовать сугубо строгой методичности.

4. Общее отличительное распознавание

После ознакомления со всеми данными клинического и рентгенологического исследования рентгенолог может сделать следующий шаг, т. е. провести общую дифференциальную диагностику. Для отличительного распознавания необходимы все сведения. Одних только клинических данных, очевидно, недостаточно: если бы их хватило для определения болезни, то больной не был бы направлен на рентгенографию. Ведь на рентгенологическое исследование в большинстве случаев принято посылать в том случае, когда клинический диагностический арсенал оказывается недостаточным. Вместе с тем, как мы видели, и одни только рентгенологические данные в большинстве случаев не могут обеспечить распознавание.

При отличительно-распознавательном разборе может оказаться, что имеющихся сведений для обоснования диагноза не хватает; тогда рентгенолог должен либо сам быть настолько общеобразованным врачом, чтобы дополнить исследование, либо должен решить вопрос о дальнейшей консультации. Понятно, не следует без особой необходимости усложнять постановку диагноза консультативной помощью других специалистов, не следует без строгих показаний направлять больных, например, для исследования крови на серологическую реакцию или к невропатологу, как это нередко практикуется.

Ясно, что в повседневной деятельности врача-рентгенолога отличительное распознавание не должно быть чрезмерно широким, надуманным, искусственно раздутым, т. е. не следует включать в дифференциально-диагностический круг большое число возможных заболеваний, а тем более все вообще мыслимые патологические процессы. Такой подход может быть еще в какой-то мере оправдан с академической, например, научно-литературной, особенно же с педагогической точки зрения. Другими словами, рамки отличительного распознавания в повседневной практической работе рентгенолога должны быть по возможности сужены включением в число обсуждаемых заболеваний лишь самых действительно близких, иначе неминуемо нарушение важного требования - оставаться всегда на позициях клинического реализма. Обычно больше двух-трех, максимум четырех-пяти нозологических единиц класть на чаши дифференциально-диагностических весов не приходится.

В практической работе нередко представляется возможным совсем не останавливаться на клинической картине и отличительном распознавании и сразу же после истолкования теневой картины сделать окончательные выводы. Это касается тех случаев, когда рентгенограмма сама по себе является достаточной для безошибочного и определенного распознавания заболевания, когда рентгенологические изменения патогномоничны и имеют решающее значение. Рентгенологическая картина при ряде заболеваний настолько характерна, что зачастую дает право рентгенологу поставить диагноз не только независимо от клинической картины, но сплошь и рядом даже вопреки данным предварительного клинического исследования. В практическом обиходе часто говорят и пишут, что при ряде форм и фаз различных заболеваний рентгенологическое исследование дает так много, что становится почти самостоятельным, самодовлеющим, и для распознавания оно практически дает больше, чем даже вскрытие или гистологическое исследование.

Однако мы серьезно предостерегаем против желания пренебречь клинической картиной заболевания. В конце концов, подлинно патогномоничных картин, т. е. по существу совсем не допускающих различного толкования, в костной рентгенодиагностике почти нет. Поэтому мы принципиально считаем необходимым провести третий и четвертый моменты исследования и без учета клинических симптомов и дифференцирования с другими возможностями никогда не даем заключения.

Собрав все необходимые клинические и рентгенологические сведения, в большинстве случаев можно поставить окончательный этиологический диагноз, т. е. добиться конечной цели задания. Однако бывают случаи, когда эта задача все же остается неразрешенной или частично невыполнимой. Вся диагностика была бы простым делом, если бы определенные нозологические группы давали определенную рентгенологическую картину. Но ведь различные заболевания проявляются совершенно одинаково анатомо-физиологически и рентгенологически и одно и то же заболевание кости или сустава дает разные картины в различных стадиях течения процесса и под влиянием различных условий.

Этими соображениями должен руководствоваться рентгенолог, когда он приступает к последнему ответственному шагу своей работы - к формулировке заключения.

5. Формулировка заключения

Каково должно быть заключение рентгенолога, какие сведения должен содержать его устный или письменный ответ лечащему, направляющему больного врачу? К сожалению, эти вопросы до сих пор не разрешены еще единодушно и окончательно не только во взаимоотношениях между рентгенологами и клиницистами, но даже в среде самих рентгенологов. По вопросу о границах рентгенологического исследования и задачах рентгенолога в современной рентгенологии существуют в настоящее время все еще две школы: старая, консервативная, и молодая, прогрессивная. Представители старой школы утверждают, будто единственное объективное, что дает рентгенограмма, это рентгенологические симптомы; в заключении должны быть перечислены только эти изменения в теневой картине. Некоторые представители консервативной точки зрения еще допускают, чтобы в заключении было приведено «осторожное» патологоанатомическое истолкование теней, но все категорически отрицают возможность и необходимость ставить диагноз. Диагноз заболевания должен быть поставлен, по их мнению, не рентгенологом, а только лечащим врачом, клиницистом. Таким образом, заключение рентгенолога должно содержать одну только констатацию объективной теневой картины, т. е. определение того, что найдено при рассматривании снимков, совершенно независимо от данных клинического исследования, знание которых для рентгенолога желательно, но не обязательно. Консервативная школа, стало быть, суживает рамки деятельности рентгенолога и ограничивает его ролью технического специалиста, изготовляющего снимки, а также истолкователя теней в особых терминах, применяемых только в рентгенологии. Лишь в виде исключения, когда это возможно, старая школа допускает применение патологоанатомических выражений. Выводы должны быть всегда и всецело предоставлены клиницисту.

Прогрессивная школа стоит на иной, до известной степени противоположной точке зрения. Рентгенолог - это в настоящее время, прежде всего врач-консультант, а не узкий техник-специалист. Рентгенолог должен быть клиницистом в той области, где он берется за исследование. Конечная цель его - диагноз заболевания, и он должен приблизиться к этой цели, насколько это возможно. Рентгенолог должен давать эту объективную констатацию фактов из области скиалогии, но при этом отнюдь не ограничиваться только формально описательной стороной дела, - он также должен изложить свое суждение, сделать выводы, вытекающие из этого описания. Придерживаться установок консервативной школы - это по существу значит заниматься пропагандой отказа от заключения, как мы его понимаем. Ведь знания лечащего врача в области рентгенологии, естественно, довольно ограничены. Отказываясь от развернутой клинической расшифровки скиалогической картины, рентгенолог лишает лечащего врача той помощи, которую он обязан оказать ему. Именно от такой неправильной постановки дела, в конечном счете, страдают интересы больного, так как высшие критерии в деятельности врача - это интересы больного.

Как это требование ни элементарно, до сих пор широкие врачебные круги грешат против него, и сплошь и рядом посылают больного к рентгенологу без сопроводительного документа или направления, в котором должна быть указана цель консультации. На этой почве неминуемы недоразумения, если с самого начала рентгенолог, не поставит себя на подобающее место, и не будет требовать в интересах дела и больных необходимых сведений от лечащего врача.

 Трафаретная просьба сделать снимок или столько-то снимков в таких-то положениях, которая обычно пишется на сопроводительных записках, так же неуместна, как требование к гистологу фиксировать или окрасить препарат по определенному способу или указание бактериологу произвести посев именно на такой-то среде. На бланке должно быть лишь обозначено, что необходимо рентгенологическое исследование, а выполнение всех технических моментов, как размер пленок, выбор тех или иных фотоматериалов и т. д., должно быть всецело предоставлено компетенции врача-рентгенолога. Поэтому необходимо участие врача-рентгенолога и в самом процессе рентгенографического исследования больного с костными и суставными заболеваниями, и эта работа не может рассматриваться, как узко техническая, ограничивающаяся компетенцией среднего медицинского персонала. Рентгенография - это по существу ответственный процесс, требующий именно врачебного подхода, - не может быть сведена к шаблону. Имеется принципиальная разница между рентгенодиагностикой и флюорографией. Даже в самом, казалось бы, элементарном случае подозрения на типичный перелом лучевой кости только врач-рентгенолог, получив на двух стандартных рентгенограммах нормальную картину, руководствуясь клиническими данными, часто по своей собственной инициативе производит еще дополнительный снимок, и выявляет важную для пострадавшего патологию какой-нибудь запястной кости. Рентгенолаборант или рентгенотехник сам этого не сделает. Только личное участие врача-рентгенолога в процессе производства рентгенограмм в состоянии обеспечить расширение рамок исследования вне той области, которая указана в направлении лечащим врачом, а также включение в рентгенологическое исследование других систем человеческого организма. Таковы например, рентгенологическое исследование легких при костно-суставном туберкулезе, определение сифилитического поражения аорты, решение вопроса о первичной или метастатической природе опухоли при сосуществовании костной и легочной патологии и т. д. Только при таком подходе достигается наиболее точное, быстрое и экономное разрешение общедиагностической задачи. Следует строго осудить порочную практику так называемого расписывания костных рентгенограмм, произведенных рентгено-лаборантом без врача-рентгенолога, когда последний самоустраняется от исследования больного, когда он даже не видит больного и этим самым выхолащивает клиническое существо и содержание рентгенологического метода исследования.

Наиболее естественным и вместе с тем идеальным организационным обеспечением нормальных взаимоотношений между лечащим врачом и врачом-рентгенологом, которое у «ас требуется и соответствующими инструкциями руководящих органов здравоохранения, является участие лечащего врача в обсуждении рентгенологических данных, личный контакт клинициста и рентгенолога, к которому как тот, так и другой должны стремиться. Бесспорно, в условиях обычной амбулаторной работы такой контакт осуществить трудно, в клинической же работе, он обязателен и незаменим.

Рентгенологическая номенклатура не должна выноситься за стены рентгеновского кабинета, ибо она непонятна огромному большинству лечащих врачей. Недопустимо, чтобы каждый специалист говорил на своем особом языке. Для всех медицинских специальностей существует о;гин общий язык, - это язык патологической анатомии и физиологии.

Плохо, когда рентгенограммы попадают в руки неопытного врача. Рентгеновский снимок кости, в отличие от снимка сердца, желудка, легкого, передавая в основном ту же картину, что и мацерированный препарат, т. е. вызывая у зрителя представления, к которым он уже подготовлен, подкупает своей кажущейся элементарностью и доступностью. К сожалению, многие врачи считают, что чтение рентгенограммы - дело очень простое, во всяком случае, более простое, чем истолкование микроскопической картины, и, не обладая достаточным опытом, ставят «рентгеновские диагнозы».

Таким образом, мы стоим на той точке зрения, что рентгенолог сам должен давать заключения по рентгенограммам и он должен сам ставить по мере возможности диагноз заболевания. Всегда ли это возможно? Само собой разумеется, что рентгенологический метод, как и каждый другой метод исследования, ограничен и при некоторых условиях, является недостаточным. В этом отношении рентгенограмма также ничем не отличается от микроскопического среза. Наиболее опытные гистологи, как известно, нередко отказываются от определенного заключения, не зная клинической картины. Так, например, морфологическая картина самых различных заболеваний лимфатических узлов может быть совершенно одинакова,и правильный диагноз может быть поставлен лишь в том случае, когда учтена полностью клиническая картина, течение болезни, температура, изменения крови и т. д. Такие различные заболевания, как рак шейки матки и хронические гонорройные изменения, могут давать неотличимые друг от друга микроскопические картины. Наконец, ведь не так уж редко встречаются случаи, когда гистологическое исследование не может вовсе разгадать диагностическую тайну.

Вот что говорит по этому поводу один из крупнейших русских хирургов и основоположников отечественной клинической костно-суставной рентгенодиагностики Н. А. Вельяминов (Учение о болезнях суставов с клинической точки зрения, Гиз, Л., 1924, стр. 71): «Рентгенология создала в учении о болезнях костей и суставов новую эру. Бесспорно, что рентгенология дает для диагноза и даже изучения сущности болезни в костях неизмеримо много, но при соблюдении двух условий: умелое использование метода и умелое чтение рентгенограмм; и то, и другое, особенно первое, требует специальных знаний и навыка; плохая рентгенограмма может дать сравнительно мало, хорошую рентгенограмму надо научиться читать. Я смею думать, что в этом последнем отношении многие практические хирурги грешат, получается то же, что мы нередко видим с количественным анализом мочи, - результаты анализа в руках, а читать их не умеют».

От опытного рентгенолога, прежде всего, требуется знание границ рентгенологического исследования и умение оценить в каждом отдельном случае, можно ли поставить диагноз на основании имеющихся данных или диагноз остается необоснованным и сомнительным.

В трудных, неразрешимых случаях рентгенолог бывает вынужден ограничиться только одним рентгенологическим симптомокомплексом, и не может дать полного этиологического диагноза. Тогда рентгенологический протокол должен содержать попытку истолкования рентгеновских теней, исходя из различных предположений. В этих случаях в заключении необходимо указать на различные диагностические возможности и на степень обоснованности или вероятности каждого предполагаемого диагноза. Этим самым, рентгенолог в значительной степени, облегчает работу клинициста, вносит известную ясность, исключив некоторые клинические предположения, и приносит посильную существенную помощь больному, клиницист же получает известные указания для дальнейшего исследования больного, для лечения его и т. д. Таким образом, обычное наше заключение состоит из описания изменений кости или сустава в патологоанатомических и патофизиологических терминах, сопоставления данных рентгенологического исследования с данными клинического исследования и краткого вывода об этиологии процесса или о диференциально-диагностических соображениях. Подчас, вполне уместны и обоснованы предложения, относящиеся к дальнейшей врачебной тактике, например, рекомендация произвести еще такие-то дополнительные исследования, необходимые для окончательного решения диагностической задачи.

Описание теневой картины не должно быть чрезмерно подробным, громоздким, усложненным излишними деталями. Целесообразно начинать изложение с главного, основного, т. е. диагностически наиболее важного, а затем уже на втором плане давать второстепенные рентгенологические симптомы. Вместе с тем не следует впадать и в противоположную крайность и излагать симптоматологию слишком кратко, схематично. Грубые изменения на рентгенограмме выявит, конечно, и не прошедший специальной подготовки лечащий врач и даже рентгенолаборант. Задача специалиста врача-рентгенолога заключается в том, чтобы обратить внимание лечащего врача на тонкую скиалогическую симптоматику. Во всем этом нужен такт, соблюдение меры, отказ от шаблона. Протоколы в историях болезни в стационарных клинических учреждениях, тем более в научно-исследовательских институтах, пишутся более развернуто, чем в условиях амбулаторной работы.

Такая постановка дела требует высокой квалификации от современного рентгенолога. Поэтому рентгенолог должен быть настолько компетентным, чтобы его заключение было авторитетным для клинициста. В конце концов, фактически диагноз заболевания ставит не тот, кто по своей специальности, по должности или по положению обязан это сделать, а тот, кто это умеет. Если же иной лечащий врач лучше разбирается в снимках, чем рентгенолог, то роль последнего рано или поздно сведется к одной только технической стороне его специальности.

Заключение никоим образом не должно быть обезличено. Запись в истории болезни должна быть дана всегда и неизменно за подписью рентгенолога, производившего исследование, ибо протокол рентгенологического исследования, не скрепленный подписью, безответственен, между тем ответственность рентгенолога за заключение весьма велика. Достаточно указать на примеры наличия или отсутствия перелома кости, туберкулеза или сифилиса, злокачественной опухоли. От заключения рентгенолога зависят далеко идущие мероприятия лечебного характера. Поэтому необходимо постоянно воспитывать в самом себе и в подчиненном персонале чувство ответственности. Выдача «немой» рентгенограммы, рентгенограммы без заключения, недостойна рентгенолога, так как она снижает его роль как врача и в конечном счете дискредитирует его, она вредит больному и всему делу высококачественного медицинского обслуживания трудящегося населения. По этой же причине такая рентгенограмма сама по себе лишена и судебного значения, так как для экспертизы имеет значение не столько снимок, сколько заключение специалиста. Рентгенограмма никогда не ошибается, потому что это мертвый продукт техники, рентгенолог же может ошибаться, и этих ошибок будет тем меньше, чем больше опыт, знание рентгенолога и чем больше развито в нем чувство ответственности.