Oдиночный легочной узел (SPN - solitary pulmonary nodule). Протокол обследования.

 Большинство SPN это  образования доброкачественной этиологи: инфекционные гранулёмы, исход бактериальной, грибковой или туберкулёзной инфекции. Узлы неинфекционного генеза включают в себя: гамартрома, саркоид, гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит, артериовенозная мальформация и т.д.
Одна треть SPN являются злокачетвенными образованиями: бронхогенная карцинома, метастазы (20%) или карциноид.  
 
       
 Современные статистические исследования проведённые в США показали интересную картину: SPN определяются в 1 случаe из 500 рентгенограмм ОГК или в 1 исследовании из 100 КТ грудной полости. В районах эндемичных по грибковым заболеваниям (например штат Огайо), это цифры в 2 раза выше.
Стандартным методом для оценки подозрительных SPN (т.е. узлов без неоспоримых признаков доброкачественности) является КТ.
КТ является несомненным определяющим методом который позволяет объективно оценить узел, выявить наличия жира, кальцификатов, дополнительных признаков играющих определяющую роль в оценке добро- или злокачественного потенциала исследуемого образования. КТ исследование рутинно можно выполнять без в/в контрастирования. Но, болюсное введение контраста может понадобится при динамическом КТ исследовании узлов с высоким риском злокачественности.

Критерии Оценки SPN:

1.Локализация: доброкачественные узелки могут распологатся в любых отделах лёгких, без специфических предпочтений. Злокачественные узлы имеют тенденцию к локализации в верхних долях, справа > чем в левом лёгком. Аденоkарцинома тяготеeт к периферическому расположению, тогда как плоскоклеточный рак бпльше находят в центральных/медиальных отделах.

2.Размер: размер узла не является определяющим критерием оценки добро- или злокачественности образования. В общем; чем крупнее образование, тем более оно подозрительно на злокачественность. Но, доброкачетвенные образования также могут доростать до приличных размеров. И наоборот; если мы видим узелок размером 2-3 мм, это не означает что это не рак.

3.Структурная характеристика SPN:

 3.1 Kрая узлов являются очень важным признаком. Образование с чёткими, ровными и хорошо очерченными краями типичны для доброкачественных узелков. Наличие неровных, бугристых краёв с спикулами, весьма подозрительны на злокачеcтвенный характер.

 3.2 Отдельно надо выделить узлы не солидной структутры, а по типу GGO (ground glass opacities) матового стекла. "Чистые" GGO узлы могут быть как воспалительного генеза, так и злокачественными. Узлы смешанного характера, особенно если центр представлен солидным мягкотканным компонентом, а периферия в виде ауры по типу матового стекла, характерны для неоплазии (аденокарциномы бронхоалвеолярного типа).

  3.3 Кальцинаты: очень важный и "любимый" критерий оценки. Если кальцинаты в узле есть, это ещё не означает что образование доброкачественное! Необходимо оценить расположение кальцинатов в узле. Диффузные, ламинированные, центрально расположенные (мишень), по типу периферического кольца, концентрические и кальцинаты в виде поп-корна являются критерием доброкачественности. Последний тип (поп-корн) характерен для гамартромы. Экцентрически расположенные кальцинаты подозрительны на наличие злокачественного образования. При раке, также могут встречатся аморфные, точечные микрокальцинаты. Не надо забывать о метастазах муцинпродуцирующих карцином, при которых могут быть диффузные, "пунктирные" кальцинаты. Косте-образующие метастазы таких опухолей как остеосаркома и хондросаркома, также могут имитировать кальцинаты.

-Хочется сказать; хорошо что метaстазы весьма редко бывают единичными-

 3.4 Наличие центральной гиподенсной зоны: неспецифический признак; может встречатся при раке и при воспалительных процессах; за счёт некроза. Это суждение также относится к признаку воздушной бронхограммы и кавитациям (воздушным полостям). Бронхограммы встречаютсы ав 50% случаев бронхоалвеолярных карцином.

 3.5 При обнаружение в узле жира (необходимо очень аккуратно производить измерение плотности участков подозрительных на жир), это свидетельствует в пользу доброкачественности образования.

4. Рост: рост образования или его отсуствие; один из самых важных критериев при оценке образования лёгкого не предмет злокачественности. Общеизвестный факт: узлы с стабильными, не изменяющимся размерами в течении 2х лет динамического наблюдения, являются доброкачественными образованиями. Современные авторы ратуют за такой протокол: при обнаружении подозрительного узелка/узла, считается целесообразным проводить КТ контроль через 3, 6, 12 и 24 месяцев. Если узел стабилен-наблюдение можно прекратить. Важные аспекты: современные работы выявили интересный факт, динамика увеличения обьёма узелков размерами < 10 мм при расчётах в 3>, пользуясь помощью компьютерных программ (например: CAD nodule detection; VIP nodule assessment), по точности превосходит в абсолютных цифрах, привычные замеры в 2>. Например: 6 месяцев назад узел был 5 мм в диаметре, сейчас 6х7 мм. Если измерить 3Dобъём, то может оказатся, что узел увеличился в объёме > 2.5 раза. Было введено такое понятие как: doubling rate т.е. время за которое узел увеличивается в своём объёме в 2 раза. Кстати, некоторые узлы плотности матового стекла подозрительные на бронхоальвеолярную карциному, имеют низкий doubling rate, поэтому нуждаются в более длительном наблюдении.

5. Динамическое контрастное усиление: хорошая методика для оценки узелков без специфических признаков, с которыми сложно определится; добро- или зло-. Принято считать; если усиление в узле < 15 H.U., это признак доброкачественности (90%), усиление > 15 H.U. связывают с 50% злокачественных образований. Существуют методики последовательного динамического сканирования через определённые интервали через зону интереса (узла) с последующим вычислением кривой контрастного усиления и вымывания контраста из исследуемого узла/образования.

N.B. Пару слов о ПЭТ КТ (PET; PET CT): очень неплохой метод для оценки SPN; специфичность до 83-97% а чувствительность по разным данным колеблется от 70 до 100%. Но необходимо помнить; этот метод работает при размере узла от 8-10 мм и выше. Ложно-положительные результаты часто связаны с активным воспалительным процессом или инфекцией. Ложно-отрицательный результат фиксировался в случае низкой метаболической активности узла, что иногда наблюдается при бронхоальвеолярных раках, карциноидах и реже, аденокарциномах.