Некротический энтероколит (НЭК)

И, наконец, некротический энтероколит (НЭК) недоношенных и новорожденных. Актуальность этой проблемы достаточно высока. Публикации на русском языке имеются (см. вложения). Есть материал и из С-Петербурга http://www.studfiles.ru/preview/1147063/

Однако, с иллюстрациями нашел только взаимодополняющие материалы из Омска http://omsk-osma.ru/files/3184/NEK.doc и http://player.myshared.ru/760365/

Общие сведения вы можете почерпнуть из этих материалов.

Вот образцы макропрепаратов

Согласно классификации Белла, различают следующие стадии НЭК:

I стадия:
наличие крови в стуле;
большой остаточный объем в желудке при зондовом питании;
вздутие и напряжение живота, пальпация плотных петель кишечника;
на рентгенограмме - растяжение кишечных петель, пневматоз кишки.

II стадия:
нарастание увеличения живота и напряжения передней брюшной стенки, ее покраснение или цианоз на фоне ухудшения состояния;
нарастающие тромбоцитопения и ацидоз;
на рентгенограмме - наличие жидкости в брюшной полости.

III стадия:
развитие перфорации и перитонита;
развитие шока.

В отечественной практике на основании клинических признаков принято выделять 4 стадии НЭК (классификация Красовской Т.В., 1993). Принципиальным отличием от классификации Бэлла является выделение стадии продрома, когда нет достоверных признаков НЭК.

I. Стадия продрома.
1. Вздутие живота.
2. Увеличивается объем застойного содержимого в желудке.
3. Срыгивание.

Иногда сначала появляются симптомы со стороны дыхательной системы - увеличивается работа дыхания, требуются более жесткие параметры ИВЛ, возникают приступы апноэ.

II. Стадия клинических проявлений.
1. Вялое сосание.
2. Частое срыгивание, в том числе с примесью желчи.
3. Потеря в весе.
4. Урежение стула.
5. Кровь в стуле (определяемая визуально или по реакции на скрытую кровь).
6. Иногда стул жидкий, развивается эксикоз.

III. Стадия предперфорации.
1. Рвота кишечным содержимым и желчью.
2. Рвота «кофейной гущей».
3. Резкое вздутие живота.
4. Напряжение, болезненность передней брюшной стенки.
5. Отечность, синюшность передней брюшной стенки.
6. Перистальтика вялая или ее нет.
7. Стула нет или скудный с алой кровью.
8. Анус сомкнут, легкая ранимость слизистой кишки.

IV. Стадия перфорации и перитонита.
1. Перитонеальный шок.
2. Признаки наличия воздуха в брюшной полости.

Клинически все может быть и не так, как написано. У меня был случай, когда основным, отмечаемым неонатологами, признаком было срыгивание.

Одним из основных, объективных и притом обязательных методов диагностики НЭК является рентгенологическое обследование. Обязательное условие - это вертикальное положение ребенка в прямой проекции.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

1. Расширение кишечных петель - наиболее частый симптом, определялся по нашим данным уже у 65% новорожденных в ранней стадии болезни (рис.1). Значительное расширение кишечных петель и появление горизонтальных уровней свидетельствует о тяжести заболевания и его прогрессирующем течении.

1 ст. НЭК – парез кишечника

Приложения: 
img1_parez_intestinal.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

2. Наличие неподвижной (статичной) петли кишки, не изменяющей свое положение на повторных снимках. Данный признак свидетельствует о кишечной ишемии и встречается в 15% случаев. Такие петли могут быть локализованными, единичными, или множественными, и расположенными в каком-либо отделе брюшной полости. Сопоставление рентгенограмм, сделанных с некоторым интервалом во времени (6 - 8 часов), помогают отдифференцировать обычное расширение кишечных петель от фиксированных и неподвижных участков (рис.2).

2 ст. НЭК – выпрямленные, ригидные петли кишечника

Приложения: 
img2_staic_loops.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

3. Расширение желудка - симптом НЭК, обусловленный как атонией желудка, вызываемой воздействием бактериальных токсинов, так и псевдообструкцией пилорического отдела в результате отека слизистой встречается у 7 - 10% детей с НЭК.

4. Снижение пневматизации и неравномерное газонаполнение кишечных петель отмечается у 30 - 40% пациентов. Данный симптом объясняется тем, что в результате активной перистальтики кишечное содержимое продвигается из жизнеспособных отделов кишки в ишемически пораженные, в которых перистальтика либо снижена, либо полностью отсутствует (рис.3).

Ст. 3 НЭК - гипопневматизация

Приложения: 
img3_low_pneumatisation.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

5. Внезапное появление на рентгенограммах признаков асцита, выявляемых у 11% больных, является неблагоприятным фактором, говорящим о реакции брюшины на бактериальный перитонит, о возможной прикрытой перфорации кишки (рис.4).

Ст. 3 НЭК - гидроперитонеум

Приложения: 
img4_hydroperitoneum.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

6. Пневматоз кишечной стенки (интрамуральное скопление газа). Этот симптом характерен для III-IV стадий заболевания. По нашим данным (Омск), пневматоз определялся в 18% случаев. Пневматоз не всегда предшествует перфорации кишки (рис.5).

Ст. 3 НЭК – пневматоз кишечной стенки

Приложения: 
img5_pneumatosis.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

7. Газ в воротной вене - очень грозный признак,  свидетельствующий о далеко зашедшем процессе, который предопределяет неблагоприятный прогноз. В наших исследованиях данный признак встречался в 3% случаях (рис.6).  Предполагается, что газ в виде эмболов попадает в систему воротной  вены из некротизированной кишечной стенки (с пневматозом) или образуется непосредственно в сосудистых капиллярах в результате проникновения в эти капилляры газ-продуцирующих бактерий (анаэробов). Наличие газа в системе воротной вены встречается у 61% детей с тотальным некрозом кишки и предопределяет неблагоприятный прогноз, поэтому наличие данного симптома является абсолютным показанием к хирургическому лечению

Ст. 3 НЭК – газ в воротной вене

 

Приложения: 
img6_portal_gaz.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

8. Пневмоперитонеум - скопление свободного газа в брюшной полости, чаще под куполами диафрагмы  неопровержимо свидетельствует о перфорации полого органа и характерен только для IV стадии заболевания. По нашим наблюдениям, этот симптом выявляется у 98-99% новорожденных с IV стадией НЭК (рис.7).

4 ст. НЭК – пневмоперитонеум

Приложения: 
img7_pneomoperitoneum.jpgimg8_pneumoperitoneum.jpg

Андрей Юрьевич

Dima аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.08.2012 - 17:39
Публикации: 2482

Спасибо, Андрей Юрьевич! Как всегда очень полезная информация. Хорошо что я с этим еще не сталкивался, раньше по 1-4 случаям писал бы непроходимость. А вы пишете в заключении  например:может соостветствовать 2 стадии НЭК, или как?

Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

Нет, что вы. Очень часто даю описательную картину, или пишу что-то невнятное, типа "нельзя исключить НЭК" иди "НЭК?"

Достоверный НЭК был у меня с пневмоперитонеумом.
 

Андрей Юрьевич

Dima аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.08.2012 - 17:39
Публикации: 2482

Андрей Юрьевич wrote:

Нет, что вы. Очень часто даю описательную картину, или пишу что-то невнятное, типа "нельзя исключить НЭК" иди "НЭК?"

Достоверный НЭК был у меня с пневмоперитонеумом.
 

Спасибо за ответ!

Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 7 минут назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4829

Андрей Юрьевич, спасибо, yes

Не нам судить…

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

Рентгенпризнаки НЭК в англоязычной литературе совпадают с рускоязычными. Вот фрагмент из Вики- http://www.thefullwiki.org/Necrotizing_enterocolitis

1. Диагноз обычно бывает заподозрен клинически, но часто требует помощи диагностических методов визуализации.

2. Рентгенологические признаки НЭК включают:
- расширенные петли кишечника - dilated bowel loops,
- недостаток газа в просвете кишки - paucity of gas,
- "фиксированная петля" (неизменяемая, наполненная газом, петля кишечника) - a "fixed loop" (unaltered gas-filled loop of bowel),
- интестинальный пневматоз - pneumatosis intestinalis,
- газ в портальной вене - portal venous gasЮ
- и пневмоперитонеум ("свободный воздух" за пределами кишечника в брюшной полости) - pneumoperitoneum (extraluminal or "free air" outside the bowel within the abdomen).

2а. Патогномичным признаком на обычных рентгенограммах  является интестинальный пневматоз

3. В последнее время УЗИ доказало свою полезность, поскольку оно может обнаружить симптомы и осложнения НЭК до того, как они проявляются на рентгенограмме.

4. Диагноз в конечном счете определяется у  5-10% детей с очень низким (<1500 г) весом при рождении

 

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

Поэтому неслучайно, что в Радиопедии практичсеки все материалы о НЭК демонстирируют интестинальный пневматоз

Рис. 1. http://radiopaedia.org/cases/necrotizing-enterocolitis-1  Недоношенный ребенок. 31 неделя гестации.  Обширный пневматоз тонкой кишки (интрамуральный газ).

Рис. 2 http://radiopaedia.org/cases/necrotizing-enterocolitis-7 Возраст: 3 дня,доношенный ребенок. Мальчик. Европеец. Рентгенограмма брюшной полости демонстрирует множественное расширение петель кишечника с выраженным интрамуральным газом.

Рис. 3. http://radiopaedia.org/cases/necrotizing-enterocolitis Рентген у 12 дневного ребенка с низкой массой тела и вздутием живота демонстрирует множественные расширенные петли кишечника без убедительных интраперитонеального или портального газа. Интрамуральный газ, однако, можно увидеть в  обоих латеральных фланках. УЗИ подтверждает не только интрамуральный газ (гиперэхогенные стенки кишечника с «грязным» затенением), но и продемонстрировал портовенозный газ в виде нескольких, иногда ветвящихся регионах эхогенности в печени, снова с затенением. Признаки соответствуют некротизирующему энтероколиту.

Рис. 4 http://radiopaedia.org/cases/necrotising-enterocolitis-nec Недоношенный ребенок (родился в 27 недель), возраст 2 месяца (скорректированный возраст 35 недель гестации) Интрамуральный газ.

Рис. 5, 6. http://radiopaedia.org/cases/necrotizing-enterocolitis-2 Интестинальный пневматоз.

Приложения: 
nec-01_6dc15c5a4e5e08a5aa2f1a1153a07c_big_gallery.jpgnec-02_05f3624b9a2351131ea650db860c7b_big_gallery.jpgnec-03_f4239c180a0c39bdb8431a7619833f_big_gallery.jpgnec-05_58f887c2e1279a5ca799d1c90ddf55_big_gallery.jpgnec-06_7aafade0bc8ad45394fed6d7ef59c8_big_gallery.jpgnec-06-2_7aafade0bc8ad45394fed6d7ef59c8_big_gallery.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

УЗИ признаки по данным Радиопедии  http://radiopaedia.org/articles/necrotising-enterocolitis-1

- утолщение стенки кишечника
- изменения сосудов стенки
               -  гиперваскулярные (жизнеспособное, но с увеличенным питанием в ранней стадии)
               -  гиповаскулярные (инфарктной в поздней стадии)

- интрамуральный газ, проявляющийся как гиперэхогенные фокусы в стенке кишечника
- свободная жидкость, особенно с эхогенным «мусором» (debris) -  подозрительно на перфорацию

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

Рентгеновские признаки по данным Радиопедии  http://radiopaedia.org/articles/necrotising-enterocolitis-1

Снимки брюшной полости, сделанные в положении  на спине, являются основой диагноза. Если NEC подозревается клинически, или есть повод для беспокойства на снимке лежа на спине, необходимо сделать латерограммы на спине или левом боку:

- расширенные петли кишечника (часто с асимметричным распределением)
- потеря нормальной формы заполнения газа
- отек кишечной стенки с пальцевыми вдавлениями (Thumb printing)
- интестинальный пневматоз (интрамуральный газ)
- газ в портальной вене
- пневмоперитонеум  (вследствие перфорации)
            -  воздух по обе стороны кишечника (симптом Rigler’a (Rigler sign) – визуализация стенки кишки внутри- и внепросветным газом;
            -  воздух, подчеркивающий серповидную связку (симптом мяча для американского футбола (регби (football sign), признак массивного пневмоперитонеума в положении лежа на спине

важно отметить, что только у 50-75% пациентов с доказанной перфорацией будет виден свободный газ

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

Thumb printing sign (см.)

Приложения: 
thumb-printing-sign.jpgthumb_printing_2.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

Rigler sign (симптом Rigler’a ) – признак пневмоперитонеума - визуализация стенки кишки внутри- и внепросветным газом - воздух по обе стороны стенки кишки (в положении лежа на спине) 

Приложения: 
rigler_sign.jpgrigler_sign_2.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

Football sign (имеется в виду  мяч для американского футбола (регби) - признак массивного пневмоперитонеума (в положении лежа на спине); воздух, подчеркивающий серповидную связку (см.)

Приложения: 
australian_football.jpgfootball_sign_of_pneumoperitoneum.jpgfootball_sign.jpg

Андрей Юрьевич

Dima аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.08.2012 - 17:39
Публикации: 2482

Спасибо за дополнение, Андрей Юрьевич! Возникает вопрос к Вам, как к автору, в каком положении делать снимки лежа или стоя (вертикально)?

Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

Ну, это какая есть возможность. Изначальные снимки всегда на спине. Затем, по необходимости, в вертикальном положении. Но фиксирующих устройств у нас нет, держат руками.

Важнее, на мой взгляд, расширять применение неонатального УЗИ ОБП.

Андрей Юрьевич

Dima аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.08.2012 - 17:39
Публикации: 2482

Андрей Юрьевич wrote:

Ну, это какая есть возможность. Изначальные снимки всегда на спине. Затем, по необходимости, в вертикальном положении. Но фиксирующих устройств у нас нет, держат руками.

Важнее, на мой взгляд, расширять применение неонатального УЗИ ОБП.

Да, УЗИ в неонаталогии на первом месте должно быть, но спецов явно мало.

Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 40 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 15738

Уважаемый Андрей Юрьевич,большое спасибо за интересный и очень нужный материал.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13806

Ну, и, до кучи, диф диагнозы (из радиопедии)

При корректном клиническом сценарии наличие газа в стенке кишечника имеет малый дифдиагностический ряд.
Состояния, которые стоит иметь в виду, включают:

- пневматоз  толстой кишки - http://lekmed.ru/info/arhivy/diagnosticheskaya-radiologiya-1979-ch.2-136.html
- неонатальный аппендицит
- мекониальный илеус - Мекониальный (мекониевый) илеус - это обструкция терминального отдела подвздошной кишки аномально вязким меконием; практически всегда это состояние развивается у новорожденных с муковисцидозом
- Болезнь Гиршпрунга
- инфекционный энтероколит

Андрей Юрьевич