Некротический энтероколит (НЭК)

1. Расширение кишечных петель - наиболее частый симптом, определялся по нашим данным уже у 65% новорожденных в ранней стадии болезни (рис.1). Значительное расширение кишечных петель и появление горизонтальных уровней свидетельствует о тяжести заболевания и его прогрессирующем течении.

1 ст. НЭК – парез кишечника

2. Наличие неподвижной (статичной) петли кишки, не изменяющей свое положение на повторных снимках. Данный признак свидетельствует о кишечной ишемии и встречается в 15% случаев. Такие петли могут быть локализованными, единичными, или множественными, и расположенными в каком-либо отделе брюшной полости. Сопоставление рентгенограмм, сделанных с некоторым интервалом во времени (6 - 8 часов), помогают отдифференцировать обычное расширение кишечных петель от фиксированных и неподвижных участков (рис.2).

2 ст. НЭК – выпрямленные, ригидные петли кишечника

3. Расширение желудка - симптом НЭК, обусловленный как атонией желудка, вызываемой воздействием бактериальных токсинов, так и псевдообструкцией пилорического отдела в результате отека слизистой встречается у 7 - 10% детей с НЭК.

4. Снижение пневматизации и неравномерное газонаполнение кишечных петель отмечается у 30 - 40% пациентов. Данный симптом объясняется тем, что в результате активной перистальтики кишечное содержимое продвигается из жизнеспособных отделов кишки в ишемически пораженные, в которых перистальтика либо снижена, либо полностью отсутствует (рис.3).

Ст. 3 НЭК - гипопневматизация

5. Внезапное появление на рентгенограммах признаков асцита, выявляемых у 11% больных, является неблагоприятным фактором, говорящим о реакции брюшины на бактериальный перитонит, о возможной прикрытой перфорации кишки (рис.4).

Ст. 3 НЭК - гидроперитонеум

6. Пневматоз кишечной стенки (интрамуральное скопление газа). Этот симптом характерен для III-IV стадий заболевания. По нашим данным (Омск), пневматоз определялся в 18% случаев. Пневматоз не всегда предшествует перфорации кишки (рис.5).

Ст. 3 НЭК – пневматоз кишечной стенки

7. Газ в воротной вене - очень грозный признак,  свидетельствующий о далеко зашедшем процессе, который предопределяет неблагоприятный прогноз. В наших исследованиях данный признак встречался в 3% случаях (рис.6).  Предполагается, что газ в виде эмболов попадает в систему воротной  вены из некротизированной кишечной стенки (с пневматозом) или образуется непосредственно в сосудистых капиллярах в результате проникновения в эти капилляры газ-продуцирующих бактерий (анаэробов). Наличие газа в системе воротной вены встречается у 61% детей с тотальным некрозом кишки и предопределяет неблагоприятный прогноз, поэтому наличие данного симптома является абсолютным показанием к хирургическому лечению

Ст. 3 НЭК – газ в воротной вене

8. Пневмоперитонеум - скопление свободного газа в брюшной полости, чаще под куполами диафрагмы  неопровержимо свидетельствует о перфорации полого органа и характерен только для IV стадии заболевания. По нашим наблюдениям, этот симптом выявляется у 98-99% новорожденных с IV стадией НЭК (рис.7).

4 ст. НЭК – пневмоперитонеум

Нет, что вы. Очень часто даю описательную картину, или пишу что-то невнятное, типа "нельзя исключить НЭК" иди "НЭК?"

Достоверный НЭК был у меня с пневмоперитонеумом.
 

Рентгенпризнаки НЭК в англоязычной литературе совпадают с рускоязычными. Вот фрагмент из Вики- http://www.thefullwiki.org/Necrotizing_enterocolitis

1. Диагноз обычно бывает заподозрен клинически, но часто требует помощи диагностических методов визуализации.

2. Рентгенологические признаки НЭК включают:
- расширенные петли кишечника - dilated bowel loops,
- недостаток газа в просвете кишки - paucity of gas,
- "фиксированная петля" (неизменяемая, наполненная газом, петля кишечника) - a "fixed loop" (unaltered gas-filled loop of bowel),
- интестинальный пневматоз - pneumatosis intestinalis,
- газ в портальной вене - portal venous gasЮ
- и пневмоперитонеум ("свободный воздух" за пределами кишечника в брюшной полости) - pneumoperitoneum (extraluminal or "free air" outside the bowel within the abdomen).

2а. Патогномичным признаком на обычных рентгенограммах  является интестинальный пневматоз

3. В последнее время УЗИ доказало свою полезность, поскольку оно может обнаружить симптомы и осложнения НЭК до того, как они проявляются на рентгенограмме.

4. Диагноз в конечном счете определяется у  5-10% детей с очень низким (<1500 г) весом при рождении

Поэтому неслучайно, что в Радиопедии практичсеки все материалы о НЭК демонстирируют интестинальный пневматоз

Рис. 1. http://radiopaedia.org/cases/necrotizing-enterocolitis-1  Недоношенный ребенок. 31 неделя гестации.  Обширный пневматоз тонкой кишки (интрамуральный газ).

Рис. 2 http://radiopaedia.org/cases/necrotizing-enterocolitis-7 Возраст: 3 дня,доношенный ребенок. Мальчик. Европеец. Рентгенограмма брюшной полости демонстрирует множественное расширение петель кишечника с выраженным интрамуральным газом.

Рис. 3. http://radiopaedia.org/cases/necrotizing-enterocolitis Рентген у 12 дневного ребенка с низкой массой тела и вздутием живота демонстрирует множественные расширенные петли кишечника без убедительных интраперитонеального или портального газа. Интрамуральный газ, однако, можно увидеть в  обоих латеральных фланках. УЗИ подтверждает не только интрамуральный газ (гиперэхогенные стенки кишечника с «грязным» затенением), но и продемонстрировал портовенозный газ в виде нескольких, иногда ветвящихся регионах эхогенности в печени, снова с затенением. Признаки соответствуют некротизирующему энтероколиту.

Рис. 4 http://radiopaedia.org/cases/necrotising-enterocolitis-nec Недоношенный ребенок (родился в 27 недель), возраст 2 месяца (скорректированный возраст 35 недель гестации) Интрамуральный газ.

Рис. 5, 6. http://radiopaedia.org/cases/necrotizing-enterocolitis-2 Интестинальный пневматоз.

УЗИ признаки по данным Радиопедии  http://radiopaedia.org/articles/necrotising-enterocolitis-1

- утолщение стенки кишечника
- изменения сосудов стенки
               -  гиперваскулярные (жизнеспособное, но с увеличенным питанием в ранней стадии)
               -  гиповаскулярные (инфарктной в поздней стадии)

- интрамуральный газ, проявляющийся как гиперэхогенные фокусы в стенке кишечника
- свободная жидкость, особенно с эхогенным «мусором» (debris) -  подозрительно на перфорацию

Рентгеновские признаки по данным Радиопедии  http://radiopaedia.org/articles/necrotising-enterocolitis-1

Снимки брюшной полости, сделанные в положении  на спине, являются основой диагноза. Если NEC подозревается клинически, или есть повод для беспокойства на снимке лежа на спине, необходимо сделать латерограммы на спине или левом боку:

- расширенные петли кишечника (часто с асимметричным распределением)
- потеря нормальной формы заполнения газа
- отек кишечной стенки с пальцевыми вдавлениями (Thumb printing)
- интестинальный пневматоз (интрамуральный газ)
- газ в портальной вене
- пневмоперитонеум  (вследствие перфорации)
            -  воздух по обе стороны кишечника (симптом Rigler’a (Rigler sign) – визуализация стенки кишки внутри- и внепросветным газом;
            -  воздух, подчеркивающий серповидную связку (симптом мяча для американского футбола (регби (football sign), признак массивного пневмоперитонеума в положении лежа на спине

важно отметить, что только у 50-75% пациентов с доказанной перфорацией будет виден свободный газ

Thumb printing sign (см.)

Rigler sign (симптом Rigler’a ) – признак пневмоперитонеума - визуализация стенки кишки внутри- и внепросветным газом - воздух по обе стороны стенки кишки (в положении лежа на спине) 

Football sign (имеется в виду  мяч для американского футбола (регби) - признак массивного пневмоперитонеума (в положении лежа на спине); воздух, подчеркивающий серповидную связку (см.)

Ну, это какая есть возможность. Изначальные снимки всегда на спине. Затем, по необходимости, в вертикальном положении. Но фиксирующих устройств у нас нет, держат руками.

Важнее, на мой взгляд, расширять применение неонатального УЗИ ОБП.

Ну, и, до кучи, диф диагнозы (из радиопедии)

При корректном клиническом сценарии наличие газа в стенке кишечника имеет малый дифдиагностический ряд.
Состояния, которые стоит иметь в виду, включают:

- пневматоз  толстой кишки - http://lekmed.ru/info/arhivy/diagnosticheskaya-radiologiya-1979-ch.2-136.html
- неонатальный аппендицит
- мекониальный илеус - Мекониальный (мекониевый) илеус - это обструкция терминального отдела подвздошной кишки аномально вязким меконием; практически всегда это состояние развивается у новорожденных с муковисцидозом
- Болезнь Гиршпрунга
- инфекционный энтероколит