Интересный случай. Высокая тонкокишечная непроходимость. Желчный камень.

Случай любезно предоставлен моим коллегой. Пациентка 67 лет, очень полная, поступила ургентно с подозрением на о.панкреатит. 

Анализы в норме. Из анамнеза ничего существенного. Жалобы: боли в эпигастрии, рвота съеденной пищей. Рентгеноскопия не работает. По УЗИ диф.изменения п.ж. Дан барий с последующим пассажем. Рвота барием на 2-3-4 сутки от поступления. Ваше мнение?

Предлагаю по возможности абстрагироваться от погрешностей укладки, центровки, качества снимков и их фотокопий. Спасибо)).

После обсуждения коллегами добавляю КТ от 23 августа. Пациентка прооперирована вскоре после КТ.

       часть желудка на реконструкции срезана

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/sdc12971b.jpg?itok=4ES720ZF
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/sdc12973v.jpg?itok=gGP2m0Oc
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/sdc12974g.jpg?itok=xaLdBpm8
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/v1.jpg?itok=TouKXgON
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/v2.jpg?itok=SyAr8Ek_
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/v3.jpg?itok=StPhp_bh
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/v4.jpg?itok=kFgrqBVN
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/v5.jpg?itok=CEikSPdB
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/v6.jpg?itok=_grXhHjO
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/v7.jpg?itok=sRmwKiVq
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/rek1.jpg?itok=JhIGX8MP
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/rek2.jpg?itok=F48WBGX6
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/rek3.jpg?itok=essOM9Ug
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/rek4.jpg?itok=TswwlsuD
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/rek5.jpg?itok=n3S_c-Tj
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/rek6.jpg?itok=8SqdjhDn
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/rek7.jpg?itok=c0c4aBAg
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/rek8.jpg?itok=9qeDfPE1
ID:52476
Helios аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 06.08.2010 - 15:16
Публикации: 4424

Я так понимаю, что барий еще в  растянутом желудке и частично в тонкой кишке?Или я чего-то не понимаю ,но   похоже на   механическую непроходимость.

В прошлом году у нашего сотрудника примерно такая картина была,только ниже, так хирурги, взявшие на 2-ые сутки после начала заболевания  его  оперировать, проклинали нас за то, что барием пациента накормили-барий вычерпывали долго и нудно.Оказался  рак толстой кишки.

Анатолий Владимирович Шумаков аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 16.10.2009 - 21:16
Публикации: 1941

Декомпенсированый блок дистальнее нисходящей части 12 кишки. Причина - может быть любой, но если есть соответствующая клиника - вполне может быть обусловлен острым панкреатитом.

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

Диастаза в норме. 

Анатолий Владимирович Шумаков аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 16.10.2009 - 21:16
Публикации: 1941

Там себя еще подозрительно поясничные позвонки ведут - нужна боковая проекция... 

Ермолаев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.02.2009 - 16:33
Публикации: 670

Уважаемые коллеги! Однажды видел такую высокую тонкокишечную непроходимость, правда у молодого пациента. Причиной была инвагинация тонкой кишки из-за полипа на тонкой ножке, растущего в тощей кишке (10 см от Трейца). Думаю, что пациентку нужно оперировать.

dok

Евгений Второй аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 1 день назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:00
Публикации: 1477

А я однажды видел на фоне анамалии развития нижне-горизонтального отдела 12-типерстной кишки, что-то вроде кармана было на слизистой, забился пищевыми массами и обтурировал просвет. Не помню уже как назывался.

Евгений1313 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 15.10.2010 - 19:13
Публикации: 808

почему картина тонкокишечной?Стеноз привратника, но скорее всего ,рубцовыйстеноз луковици 12 п кищки.

Евгений Второй аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 1 день назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:00
Публикации: 1477

В 12-ти перстной кишке, в подкове уже есть барий и она расширена.

Евгений Второй аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 1 день назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:00
Публикации: 1477

И, кстати, после практически нормального узи находил циркулярное прорастание 12-типерстной кишки опухолью головки поджелудочной железы.

Евгений1313 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 15.10.2010 - 19:13
Публикации: 808

Следы контраста в просвете 12 п. кишке и должны быть-стеноз то хронический,не абсолютный.

Наталия Васильевна аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 11 месяцев назад
Зарегистрирован: 25.09.2011 - 09:02
Публикации: 754

Согласна с Евгением 1313. Растянутый желудок, значительное количество жидкости и слизм, следы бария в просвете 12-перстной кишке, пассажа практически нет. Декомпенсированный стеноз привратника. Другой вопрос-какой природы. Может быть и рубцовый постязвенный, а может быть и онкология. Как давно появились жалобы?

Student_Andrew аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 21.08.2011 - 23:18
Публикации: 106

Кроме

1. рубцевой стеноз
2. опухоль головки поджелудочной

3. полип тонкой кишки

предложу еще:

обтурация аскаридами (такое редкое очень часто бывает) :)
обтурация безоаром (3-й эпизод 5-го сезона телесериала «Доктор Хаус» ) :)
внутренняя грыжа (грыжа Трейца) в области flexura duodenojejunalis

Medicus curat, natura sanat

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

Всем спасибо! Смотреть некоторые сериалы весьма полезно)). 

Наталия Васильевна, пациентка поступила ургентно, история давно в архиве, но со слов хирурга, боли были не больше суток до вызова "скорой"

Добавила КТ, натив. Болюс не выполнялся.

Анатолий Владимирович Шумаков аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 16.10.2009 - 21:16
Публикации: 1941

Конкремент из желчного пузыря - пролежень - в 12 п. кишку и ее закупорка - непроходимость. Газ в протоках печени.

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

Так точно!laugh Камень из нижнего колена 12-перстной кишки протолкнули за трейцерову связку и удалили. 

Анатолий Владимирович Шумаков аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 16.10.2009 - 21:16
Публикации: 1941

Спасибо! А ведь уже на обзорном - виден газ в протоках печени...

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Мне кажется не столько газ, сколько бариевый контраст виден в протоках.

Конечно, знаю о таком феномене, но как-то плохо себе представляю механизм просачивания такого крупного камня из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку..

И, разумеется, спасибо любезному коллеге.

Неоднозначно всё

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

"На здоровье!" - ответил коллега.                               

Механизм - пролежень. Крупные камни могут привести к образованию свища между стенкой ж.п. и 12-перстной кишкой, чему способствует перихолецистит и вторичный перидуоденит.

 

"Самым частым осложнением холелитиаза, желчной колики является развитие деструктивного холецистита с угрозой возникновения перфорации и перитонита. Вследствие пролежня от крупного камня, гангрены стенки, расплавления последней гнойным процессом происходит образование дефектов стенки желчного пузыря, ведущее к перфорации.

Другим, очень редким осложнением холелитиаза может быть желчнокаменная непроходимость кишечника. Закупорка же выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки желчными камнями встречается еще реже и описывается в виде отдельных наблюдений. По мнению авторов, в желудок и двенадцатиперстную кишку желчные камни попадают, как правило, через свищи, образовавшиеся между ними и желчными путями вследствие пролежня в стенке этих органов. Этому обычно предшествует образование сращения желчного пузыря или желчного протока с желудком или двенадцатиперстной кишкой, последующее разрушение стенок этих органов, которое клинически проявляется приступом острого холецистита. "  http://www.rusmedserver.ru/med/gastro2/81.html

Приложения: 
rek200.jpg
Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Поскольку выше шла речь о видимости газа в протоках печени уже на обзорном, я высказался, что виден не столько газ, сколько бариевый контраст на нём же от 28.08, на КТ с газом всё понятно: в тот момент в протоках он только и был).

То, что имеется полезное по теме на том жутком сайте мне известно давно.

Пролежень, как и сращения желчного пузыря или желчного протока с двенадцатиперстной кишкой, не механизм, а предварительные условия. Мне же непонятно до конца: какие силы перемещают из гангренозного желчного пузыря в относительно сохранную двенадцатиперстную кишку столь крупный камень, что он её тут же обтурирует и почему он не выдавливается обратно пищей из перистальтирующей двенадцатиперстной кишки?  Может быть, кто-то объяснит?

Неоднозначно всё

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

Да все поняли, что речь Вы, Петрович, вели про обзорный))). Я на снимках брюшной полости бария в желчных путях не увидела, но спорить не буду.

На КТ есть и барий в желчных путях, и воздух, а картинка в комменте#18 не про Ваш коммент, а ответ на просьбу из другого источника.

А какие силы? Думаю, тут если не сила тяжести, то силы зла, а может, и диаспора руку приложилаcool. С удовольствием посмотрю Ваши ссылки на нежуткие сайты. Может, погуглив и поразмыслив, Вы найдёте ответ на Ваш вопрос, не забудьте поделиться в случае находки ответа.

Удачи Вам, Гран-Мэтр, в удовлетворении любопытства! laugh

Евгений Второй аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 1 день назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:00
Публикации: 1477

Наверное в относительно пустую кишку провалиться легче, чем в инфильтрированный желчный пузырь. Такой вот способ самоизлечения :) Для камня и для пациентки этот вариант лучше, чем по методу Мириззи отлёживаться в желчном пузыре или рядом, вызывая механическую желтуху.

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Покуда жив наш пациент, кишка пустая не зияет. Она свой тонус сохраняет – спадается её просвет.

Сила тяжести в этом случае слишком слаба для катастрофических последствий. Силы зла… быть может, многолики они, но не диаспора: тонка её кишка.

Значит картинка не мне. Мне только ссылка на порнографический http://www.rusmedserver.ru/med/gastro2/81.html

А мои ссылки посмотреть, боюсь, не суждено Вам: очень далека сия проблема от моих приоритетов. Оставляю её вашему любопытству, Гран-дама.

Неоднозначно всё

Student_Andrew аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 21.08.2011 - 23:18
Публикации: 106

Евгений Второй wrote:
Наверное в относительно пустую кишку провалиться легче, чем в инфильтрированный желчный пузырь. Такой вот способ самоизлечения :) Для камня и для пациентки этот вариант лучше, чем по методу Мириззи отлёживаться в желчном пузыре или рядом, вызывая механическую желтуху.


+1 
 

спаечный процесс не позволит спадаться образовавшемуся холецистодуоденальному свищу.

Medicus curat, natura sanat

VaRy аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 21.05.2011 - 23:26
Публикации: 66

В спавшийся желчный пузырь камню забраться обратно довольно проблематично + перистальтика ортоградно. 

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

VaRy wrote:
В спавшийся желчный пузырь камню забраться обратно довольно проблематично + перистальтика ортоградно.

Если это мне, то я спрашивал не о том.

Неоднозначно всё

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

laugh Еще раз всем спасибо за обсуждение!

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 2 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Людмила Григорьевна wrote:

Всем спасибо! Смотреть некоторые сериалы весьма полезно)). 

"Козырный", поучительный случай!

Спасибо уважаемая Людмила Григорьевна!