Я конечно никогда не работал на КТ и не описывал КТ снимки, но могу предположить, что имеется:
1. Оболочечная (субдуральная) гематома левой гемисферы мозга /гиподенсная, но выше чем ликвор в желудочках + значительный масс-эффект в виде сужения субарахноидальных пространств и борозд , деформации желудочковой системы и дислокации срединных структур/, явно не острая, может подострая.
2. Внутримозгая гематома (гиперденсная - значит острая стадия) в левой височной доле с наличием выраженного перифокального вазогенного отека и значительного масс-эффекта.
Строго не судите, КТ головы раньше как то не сталкивался.
Согласен с предыдущим описанием. Внутримозговая гематома (острая), хроническая субдуральная гематома (скорее всего), надо смотреть по плотности, смещение срединных структур и сдавление желудочковой системы справа. Можно предположить разрыв АВМ. Контрастирование не проводили?
Прооперирован, сидит, разговаривает, ничего не помнит о том, как получил травму. Всё правильно, я тоже написала о субдуральной гематоме, объём 110 мл. Учитывая несколько гиперденсных участков в лобной части гематомы, вероятно, имело место повторная травма. Плотность гематомы преимущественно 25 ед.Н. Компрессия конвекситалов правой гемисферы субдуральной гематомой. Внутримозговая гематома 70 ед.Н в правой височной доле с перифокальным отёком, зона ушиба в правой лобной доле. Латеральная дислокация 2 см, выраженная, аксиальная дислокация. Асимметрия желудочков, выраженное смещение и деформация. Контрастирования не было.
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
В протоколе: смещение срединных структур справа налево на 20 мм, сужение, деформация и смещение базальных цистерн.
В зависимости от случая, указываю какие цистерны - обходная, мостовая, большая затылочная или все - сужены (начальная), отсутствует треть или половина цистерны (выраженная), отсутствует вся цистерна (грубая дислокация).
В заключении: латеральная дислокация 2см (выраженная); аксиальная дислокация (начальная).
Про масс-эффект пишу только в протоколе, кратко, в приведенном случае так: сдавление конвекситальных борозд справа СД гематомой, смещение и деформация правого бокового желудочка.
Можно расписывать подробнее, если есть время). Я думаю, главное - донести до нейрохирурга или невролога степень тяжести, объём поражения.
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
В протоколе: смещение срединных структур справа налево на 20 мм, сужение, деформация и смещение базальных цистерн.
В зависимости от случая, указываю какие цистерны - обходная, мостовая, большая затылочная или все - сужены (начальная), отсутствует треть или половина цистерны (выраженная), отсутствует вся цистерна (грубая дислокация).
В заключении: латеральная дислокация 2см (выраженная); аксиальная дислокация (начальная).
Про масс-эффект пишу только в протоколе, кратко, в приведенном случае так: сдавление конвекситальных борозд справа СД гематомой, смещение и деформация правого бокового желудочка.
Можно расписывать подробнее, если есть время). Я думаю, главное - донести до нейрохирурга или невролога степень тяжести, объём поражения.
спасибо!!! про градации дислокаций цистерн узнала впервые! буду пользоватьс классификацией!
(c) У насекомых, размазанных по стеклам фар, Нет выбора, а у тебя есть этот дар Или проклятие, как хочешь назови То, что кипит и дышит у тебя в груди
Ушибы 4-го видахарактеризуются одиночными или множественными, чаще массивными, округлой или овальной формы очагами интенсивного гомогенного повышения плотности в пределах от +64 до 75 едН , которые в литературе описаны как травматические внутримозговые гематомы. (наличие в зоне геморрагического ушиба смеси жидкой крови и ее сгустков с детритом мозга, объем которого значительно уступает количеству излившейся крови.)
Да. Но у нас нейрохирурги не пользуются этой классификацией.
По цистернам кратко (материалы НИИ им.Склифосовского):
При поперечной (латеральной) дислокациивыявляют деформацию и смещение боковых желудочков мозга, прозрачной перегородки, 3-го желудочка.
При аксиальной или сочетанной дислокацииотмечается деформация или облитерация 4-го желудочка, сужение и деформация цистерн
1.Смещение желудочков
При анализе томограмм в первую очередь оценивается смещение желудочковой системы
(срединных структур), которое измеряют на уровне прозрачной перегородки, величина смещения определяется в мм. По степени поперечной дислокации желудочковой системы выделяют:
1. незначительное смещение(3-4мм),
2. умеренное смещение(5-9мм) и
3. выраженное смещение (10мм и более).
Для оценки величины желудочков рассчитывают вентрикуло-краниальные коэффициенты (ВКК), сопоставляя расстояние между различными отделами желудочковой системы с размерами мозга. Характерным симптомом аксиальной дислокации является увеличение размеров нижнего рога одного из боковых желудочков из-за деформации желудочков системы и нарушения оттока церебро-спинальной жидкости.
ВКК 1 до 31%(по крайним передне-боковым точкам)передних рогов боковых желудочков
ВКК 2 до 17%(по задним точкам)передних рогов боковых желудочков
ВКК 3 до 5% третий желудочек
ВКК 4= 14% четвертый желудочек
Клиническипри смещении срединных структур до 3мм развивается оглушение, 4мм соответствуют глубокому оглушению, при смещении 6-8,5мм развивается стопор, а смещение 8мм и более вызывает коматозное состояние. Величина смещения средней линии имеет определенного прогностическое значение. С увеличением величины смещения вероятность выживания больного уменьшается. Однако смещение срединных структур без учета клинической картины и имеющейся патологии в целом не может явиться абсолютным прогностическим признаком. Для прогноза важно иметь представление о других КТ - величинах дислокационного синдрома, в частности зависимости летальности от деформации цистерн основания мозга. Отсутствие или грубая деформация базальных цистерн и желудочковой системы независимо от вида и характера ЧМТ в сочетании с повышенным ВЧД являлись неблагоприятными прогностическими критериями течения травматического процесса головного мозга.
2. Базальные цистерны
их видимость, конфигурацию, ширину, соотношение с прилежащими образованиями мозга, на угол, образованный при пересечении плоскостей латеральных отделов цистерны. Критерием умеренной аксиальной дислокации считают отсутствие визуализации поперечной и супраселлярной цистерн, а также передней цистерны моста на ½ или ⅔; выраженную аксиальную дислокацию констатируют при полном отсутствии визуализации базальных цистерн.
ОБХОДНАЯ ЦИСТЕРНА
Обходная цистерна=опоясывающая подковообразно огибает остающиеся в глубине крышу и боковые поверхности среднего мозга и на вентральной поверхности ствола сливается с межножковой цистерной. Боковые отделы обходной цистерны узки, в них проходят боковые нервы, задние мозговые артерии, собственные артерии среднего мозга, основная вена (Розенталя), собственные вены среднего мозга. Поэтому при дислокационных процессах в отверстии намета мозжечка возможно ущемление не только мозгового вещества, но и кровеносных сосудов, расположенных в межножковой и обходной цистернах.
На границе ствола и плаща мозга мягкая мозговая оболочка вместе с эпендимой выпячивается в полость желудочков и разрастается в сосудисто-эпителиальные сплетения. Возникшая таким образом щель, отделяющая гиппокампову извилину и перегородку мозолистого тела от ствола мозга – определяется как щель Биша. Щель Биша имеет форму подковы, и она является частью обходной цистерны. При аксиальном смещении деформируется или исчезает обходная цистерна, сжимается или исчезает четверохолмная цистерна.
Различают три степени деформации обходной цистерны.
1. Начальная деформация – характеризуется отсутствием щели Биша с одной или двух сторон, сужение ее просвета до 2мм (норма 3-4мм), уменьшение цистернального угла до 80о, (норма 90-105о). Клинически соответствует фазе клинической субкомпенсации.
2. При выраженной деформации на всех срезах отсутствует треть или половина цистерны. При этом сближаются плоскости латерального отдела цистерны с плоскостью 3-го желудочка с одной стороны, а с другой стороны расходятся. Клинически соответствует фазе умеренной клинической декомпенсации.
3. При грубой деформациицистерны исчезают полностью. При боковом смещении мозгового ствола при прижатии его к ригидному краю намета мозжечка латеральные отделы цистерны с одной стороны определяться не будут, а с другой стороны могут быть расширенными. Клинически соответствует фазе грубой декомпенсации.
ПРЕДМОСТОВАЯ ЦИСТЕРНА
Просвет предмостовой цистерны в норме 5-10мм. Сужение ее просвета до 3-4мм, характеризует ее начальную деформацию, отсутствие трети или половины цистерны – выраженную.
В зависимости от уровня среза базальная цистерна мозга может иметь форму многоугольника, но всегда симметричную. При поперечном смещении мозга, когда элементы височной доли смещаются в стороны вырезки намета мозжечка с одной стороны, цистерна теряет свою симметричность. При грубой деформации цистерна не видна.
БОЛЬШАЯ ЗАТЫЛОЧНАЯ ЦИСТЕРНА
Состояние большой затылочной цистерны зависит от наличия смещения миндалин мозжечка в шейно-затылочную воронку. При острых внутричерепных процессах аксиальное смещение не бывает значительным, миндалины мозжечка лишь «вдавливаются» в шейно-затылочную воронку и не опускаются в нее, как это бывает при хронической дислокации. Ориентиром для определяется смещения миндалин мозжечка является линия, соединяющая края клиновидной и затылочной кости. В норме миндалины мозжечка располагаются выше или на уровне большого затылочного отверстия,расположение миндалин мозжечка на 0,1+/-2,1мм выше линии большого затылочного отверстия. Степени дислокации миндалин мозжечка ниже уровня большого затылочного отверстия описано только при врожденной аномалии Арнольда-Киари.
Жизнеугрожающими при дислокационном процессе являются нарушение кровообращения вследствие сдавления кровеносных сосудов и, особенно, мозгового ствола с возникновением при этом ишемии или участков диапедезного кровоизлияния. Нередко признаком дислокации является развитие инфаркта затылочной доли, имеющего характерную треугольную форму, вследствие прижатия задней мозговой артерии к намету мозжечка. На КТ эти изменения выявляются в виде очагов повышенной (кровоизлияние) или пониженной (ишемия) плотности. Для определения дислокационных изменений артерий целесообразно проводить МР-ангиографию, которая в отличие от селективной рентгеновской ангиографии не требует введения контрастного вещества. По данным Лебедева В.В. и соавт. (2000), Гайдав Б.В. (2002) при боковом смещении на ангиограммах в передне-задней проекции выявляется смещение передней мозговой и перикаллезной артерий под серповидный отросток в противоположную от патологического очага сторону. При нарастании процесса смещенная в «здоровую» сторону передняя мозговая артерия приобретает дугообразную форму, а при еще большем смещении мозг смещается не только под серповидный отросток, но и несколько кверху. Задняя соединительная артерия смещается к основанию черепа и дугообразно провисает книзу. Задняя мозговая артерия в зоне дислокации образует острые углы. А.С.Сарибекян (1984) разработал рентгенометрический способ оценки смещения задней мозговой и задней соединительной артерии. При височно-тенториальном вклинении задняя соединительная артерия опускается на 10-20 градусов и больше книзу от линии, соединяющей передний наклоненный отросток и устье задней соединительной артерии.
Лебедевым В.В и Крыловым В.В. (2000), были выделены
4 степени дислокационного процесса:
1 степеньхарактеризуется частичным сдавлением параселлярных цистерн на стороне поражения. Ширина обходной цистерны не меняется, межножковая цистерна отчетливо видна, не деформирована.
2 степень проявляется ухудшением видимости параселлярных цистерн на стороне поражения. Межножковая цистерна смещается в здоровую сторону. Изменяется угол наклона крыла обходящей цистерны, она укорачивается и расширяется на стороне поражения. На «неповрежденной» стороне крыло обходной цистерны суживается и удлиняется.
3 степень характеризуется деформацией среднего мозга. Параселлярные цистерны почти полностью сглаживаются, межножковая цистерна частично сдавливается, нарастает ее смещение, увеличивается угол наклона крыла обходной цистерны. Ее ширина в области пластинки крыши среднего мозга уменьшается. Ширина контрлатерального крыла обходной цистерны уменьшается. Эти признаки характеризуют начало вклинения парагиппокамповой извилины в вырезку намета мозжечка. При этом суживается водопровод мозга и выявляется внутренняя дислокационная водянка.
При 4-й степени ликворные цистерны основания мозга почти полностью исчезают. Височный рог бокового желудочка здорового полушария значительно расширяется. Нарастает окклюзионная гидроцефалия. После прижатия ножки мозга к противоположному краю вырезки намета мозжечка начинается аксиальное смещение.
***При ушибах головного мозга важную роль играет не только локализация очага ушиба, его обширность, но и вторичные процессы, развивающиеся вокруг очага – степень нарушения мозгового кровообращения, отека мозга, вызывающего дислокацию мозга. Быстрота развития дислокационного синдрома в зависимости от локализации гематомы: при ее расположении в височно-базальных отделах быстрее развивается поперечная дислокация, а при локализации гематомы в лобно-базальной области – аксиальная.Критической величиной поперечной дислокации при внутримозговых гематомах было 22мм. Величина поперечной дислокации зависела не только от объема самой гематомы и ее толщины, но и от массы всего патологического очага: очага ушиба головного мозга, зоны перифокального отека и очага гемангиопатической ишемии. Величина смещения срединных структур мозга при острых оболочечных гематомах большого объема (90см3 и больше) зависит от ее локализации. Наибольшее смещение отмечено при расположении острых гематомах в базально-височных областях. Если же гематомы располагались в лобной или затылочной области, поперечное смещение срединных структур было меньше. При гематомах большого объема, при большом поперечном смещении и компрессии базальных цистерн достаточно часто встречаются изменения плотности ствола, которое проявляется в виде очагов ишемии или мелких кровоизлияний
РИСК ДИСЛОКАЦИИ
Дислокация ствола мозга возникает при объеме гематомы более 30см3 и наличии другой внутричерепной патологии (отек мозга, ушиб мозга, гидрома). Угроза дислокационного синдрома возникает в случае сочетания гематомы объемом 30-50см3 с очагом ушиба мозга на фоне его отека. При малых гематомах характерен височно-тенториальный тип вклинения.
При ВЧГ развитие дислокационной симптоматики находится в прямой зависимости от объема гематомы, степени поперечной дислокации. Дислокационный синдром наблюдали у 14% с объемом ВЧГ от 11 до 40см3 и у 54% больных с ВЧГ более 40 см3. При объеме ВЧГ до 10см3 дислокационный синдром отсутствовал. При смещении срединных структур от 5 до 10мм дислокационный синдром отмечен у половины больных, а при смещении более 10мм у 83% пациентов.
ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА
Важную роль в развитии аксиальной дислокации играет отек мозга. В зависимости от патогенетического механизма принято выделять несколько видов отека: вазогенный, цитотоксический, гидростатический, гипоосмотический, интерстициальный. По данным КТ отек характеризуется снижением плотности мозга, больше выраженное в белом веществе. При этом кортикомедуллярная граница становится менее отчетливой, что создает ощущение «монотонности» изображения. Диффузное увеличение объема головного мозга приводит к тотальному ограничению резервных пространств – сужению субарахноидального пространства, в том числе базальных цистерн и сдавлению желудочковой системы. Уменьшается ВКК.
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Я конечно никогда не работал на КТ и не описывал КТ снимки, но могу предположить, что имеется:
1. Оболочечная (субдуральная) гематома левой гемисферы мозга /гиподенсная, но выше чем ликвор в желудочках + значительный масс-эффект в виде сужения субарахноидальных пространств и борозд , деформации желудочковой системы и дислокации срединных структур/, явно не острая, может подострая.
2. Внутримозгая гематома (гиперденсная - значит острая стадия) в левой височной доле с наличием выраженного перифокального вазогенного отека и значительного масс-эффекта.
Строго не судите, КТ головы раньше как то не сталкивался.
Согласен с предыдущим описанием. Внутримозговая гематома (острая), хроническая субдуральная гематома (скорее всего), надо смотреть по плотности, смещение срединных структур и сдавление желудочковой системы справа. Можно предположить разрыв АВМ. Контрастирование не проводили?
.
.
1.su_.slayd23.jpg140.53 кб
2.su_.slayd24.jpg131.73 кб
3.su_.slayd25.jpg132.54 кб
1.sub_.slayd198.jpg71.77 кб
2.sub_.slayd199.jpg67.54 кб
3.sub_.slayd200.jpg77.75 кб
4.sub_.slayd201.jpg74.47 кб
5.sub_.slayd202.jpg75.38 кб
Прооперирован, сидит, разговаривает, ничего не помнит о том, как получил травму. Всё правильно, я тоже написала о субдуральной гематоме, объём 110 мл. Учитывая несколько гиперденсных участков в лобной части гематомы, вероятно, имело место повторная травма. Плотность гематомы преимущественно 25 ед.Н. Компрессия конвекситалов правой гемисферы субдуральной гематомой. Внутримозговая гематома 70 ед.Н в правой височной доле с перифокальным отёком, зона ушиба в правой лобной доле. Латеральная дислокация 2 см, выраженная, аксиальная дислокация. Асимметрия желудочков, выраженное смещение и деформация. Контрастирования не было.
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Скажите,пожалуйста, наличие дислокации, выраженность масс-эффекта Вы выносите в заключение??? или только в описательной части?
(c) У насекомых, размазанных по стеклам фар,
Нет выбора, а у тебя есть этот дар
Или проклятие, как хочешь назови
То, что кипит и дышит у тебя в груди
В протоколе: смещение срединных структур справа налево на 20 мм, сужение, деформация и смещение базальных цистерн.
В зависимости от случая, указываю какие цистерны - обходная, мостовая, большая затылочная или все - сужены (начальная), отсутствует треть или половина цистерны (выраженная), отсутствует вся цистерна (грубая дислокация).
В заключении: латеральная дислокация 2см (выраженная); аксиальная дислокация (начальная).
Про масс-эффект пишу только в протоколе, кратко, в приведенном случае так: сдавление конвекситальных борозд справа СД гематомой, смещение и деформация правого бокового желудочка.
Можно расписывать подробнее, если есть время). Я думаю, главное - донести до нейрохирурга или невролога степень тяжести, объём поражения.
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
спасибо!!! про градации дислокаций цистерн узнала впервые! буду пользоватьс классификацией!
(c) У насекомых, размазанных по стеклам фар,
Нет выбора, а у тебя есть этот дар
Или проклятие, как хочешь назови
То, что кипит и дышит у тебя в груди
В итоге можно записать как ушиб ГМ 4 типа (по Корниенко)?
Ушибы 4-го видахарактеризуются одиночными или множественными, чаще массивными, округлой или овальной формы очагами интенсивного гомогенного повышения плотности в пределах от +64 до 75 едН , которые в литературе описаны как травматические внутримозговые гематомы. (наличие в зоне геморрагического ушиба смеси жидкой крови и ее сгустков с детритом мозга, объем которого значительно уступает количеству излившейся крови.)
Да. Но у нас нейрохирурги не пользуются этой классификацией.
По цистернам кратко (материалы НИИ им.Склифосовского):
При поперечной (латеральной) дислокациивыявляют деформацию и смещение боковых желудочков мозга, прозрачной перегородки, 3-го желудочка.
При аксиальной или сочетанной дислокацииотмечается деформация или облитерация 4-го желудочка, сужение и деформация цистерн
1. Смещение желудочков
При анализе томограмм в первую очередь оценивается смещение желудочковой системы
(срединных структур), которое измеряют на уровне прозрачной перегородки, величина смещения определяется в мм. По степени поперечной дислокации желудочковой системы выделяют:
1. незначительное смещение(3-4мм),
2. умеренное смещение(5-9мм) и
3. выраженное смещение (10мм и более).
Для оценки величины желудочков рассчитывают вентрикуло-краниальные коэффициенты (ВКК), сопоставляя расстояние между различными отделами желудочковой системы с размерами мозга. Характерным симптомом аксиальной дислокации является увеличение размеров нижнего рога одного из боковых желудочков из-за деформации желудочков системы и нарушения оттока церебро-спинальной жидкости.
ВКК 1 до 31%(по крайним передне-боковым точкам)передних рогов боковых желудочков
ВКК 2 до 17%(по задним точкам)передних рогов боковых желудочков
ВКК 3 до 5% третий желудочек
ВКК 4= 14% четвертый желудочек
Клиническипри смещении срединных структур до 3мм развивается оглушение, 4мм соответствуют глубокому оглушению, при смещении 6-8,5мм развивается стопор, а смещение 8мм и более вызывает коматозное состояние. Величина смещения средней линии имеет определенного прогностическое значение. С увеличением величины смещения вероятность выживания больного уменьшается. Однако смещение срединных структур без учета клинической картины и имеющейся патологии в целом не может явиться абсолютным прогностическим признаком. Для прогноза важно иметь представление о других КТ - величинах дислокационного синдрома, в частности зависимости летальности от деформации цистерн основания мозга. Отсутствие или грубая деформация базальных цистерн и желудочковой системы независимо от вида и характера ЧМТ в сочетании с повышенным ВЧД являлись неблагоприятными прогностическими критериями течения травматического процесса головного мозга.
2. Базальные цистерны
их видимость, конфигурацию, ширину, соотношение с прилежащими образованиями мозга, на угол, образованный при пересечении плоскостей латеральных отделов цистерны. Критерием умеренной аксиальной дислокации считают отсутствие визуализации поперечной и супраселлярной цистерн, а также передней цистерны моста на ½ или ⅔; выраженную аксиальную дислокацию констатируют при полном отсутствии визуализации базальных цистерн.
ОБХОДНАЯ ЦИСТЕРНА
Обходная цистерна=опоясывающая подковообразно огибает остающиеся в глубине крышу и боковые поверхности среднего мозга и на вентральной поверхности ствола сливается с межножковой цистерной. Боковые отделы обходной цистерны узки, в них проходят боковые нервы, задние мозговые артерии, собственные артерии среднего мозга, основная вена (Розенталя), собственные вены среднего мозга. Поэтому при дислокационных процессах в отверстии намета мозжечка возможно ущемление не только мозгового вещества, но и кровеносных сосудов, расположенных в межножковой и обходной цистернах.
На границе ствола и плаща мозга мягкая мозговая оболочка вместе с эпендимой выпячивается в полость желудочков и разрастается в сосудисто-эпителиальные сплетения. Возникшая таким образом щель, отделяющая гиппокампову извилину и перегородку мозолистого тела от ствола мозга – определяется как щель Биша. Щель Биша имеет форму подковы, и она является частью обходной цистерны. При аксиальном смещении деформируется или исчезает обходная цистерна, сжимается или исчезает четверохолмная цистерна.
Различают три степени деформации обходной цистерны.
1. Начальная деформация – характеризуется отсутствием щели Биша с одной или двух сторон, сужение ее просвета до 2мм (норма 3-4мм), уменьшение цистернального угла до 80о, (норма 90-105о). Клинически соответствует фазе клинической субкомпенсации.
2. При выраженной деформации на всех срезах отсутствует треть или половина цистерны. При этом сближаются плоскости латерального отдела цистерны с плоскостью 3-го желудочка с одной стороны, а с другой стороны расходятся. Клинически соответствует фазе умеренной клинической декомпенсации.
3. При грубой деформациицистерны исчезают полностью. При боковом смещении мозгового ствола при прижатии его к ригидному краю намета мозжечка латеральные отделы цистерны с одной стороны определяться не будут, а с другой стороны могут быть расширенными. Клинически соответствует фазе грубой декомпенсации.
ПРЕДМОСТОВАЯ ЦИСТЕРНА
Просвет предмостовой цистерны в норме 5-10мм. Сужение ее просвета до 3-4мм, характеризует ее начальную деформацию, отсутствие трети или половины цистерны – выраженную.
В зависимости от уровня среза базальная цистерна мозга может иметь форму многоугольника, но всегда симметричную. При поперечном смещении мозга, когда элементы височной доли смещаются в стороны вырезки намета мозжечка с одной стороны, цистерна теряет свою симметричность. При грубой деформации цистерна не видна.
БОЛЬШАЯ ЗАТЫЛОЧНАЯ ЦИСТЕРНА
Состояние большой затылочной цистерны зависит от наличия смещения миндалин мозжечка в шейно-затылочную воронку. При острых внутричерепных процессах аксиальное смещение не бывает значительным, миндалины мозжечка лишь «вдавливаются» в шейно-затылочную воронку и не опускаются в нее, как это бывает при хронической дислокации. Ориентиром для определяется смещения миндалин мозжечка является линия, соединяющая края клиновидной и затылочной кости. В норме миндалины мозжечка располагаются выше или на уровне большого затылочного отверстия,расположение миндалин мозжечка на 0,1+/-2,1мм выше линии большого затылочного отверстия. Степени дислокации миндалин мозжечка ниже уровня большого затылочного отверстия описано только при врожденной аномалии Арнольда-Киари.
Жизнеугрожающими при дислокационном процессе являются нарушение кровообращения вследствие сдавления кровеносных сосудов и, особенно, мозгового ствола с возникновением при этом ишемии или участков диапедезного кровоизлияния. Нередко признаком дислокации является развитие инфаркта затылочной доли, имеющего характерную треугольную форму, вследствие прижатия задней мозговой артерии к намету мозжечка. На КТ эти изменения выявляются в виде очагов повышенной (кровоизлияние) или пониженной (ишемия) плотности. Для определения дислокационных изменений артерий целесообразно проводить МР-ангиографию, которая в отличие от селективной рентгеновской ангиографии не требует введения контрастного вещества. По данным Лебедева В.В. и соавт. (2000), Гайдав Б.В. (2002) при боковом смещении на ангиограммах в передне-задней проекции выявляется смещение передней мозговой и перикаллезной артерий под серповидный отросток в противоположную от патологического очага сторону. При нарастании процесса смещенная в «здоровую» сторону передняя мозговая артерия приобретает дугообразную форму, а при еще большем смещении мозг смещается не только под серповидный отросток, но и несколько кверху. Задняя соединительная артерия смещается к основанию черепа и дугообразно провисает книзу. Задняя мозговая артерия в зоне дислокации образует острые углы. А.С.Сарибекян (1984) разработал рентгенометрический способ оценки смещения задней мозговой и задней соединительной артерии. При височно-тенториальном вклинении задняя соединительная артерия опускается на 10-20 градусов и больше книзу от линии, соединяющей передний наклоненный отросток и устье задней соединительной артерии.
Лебедевым В.В и Крыловым В.В. (2000), были выделены
4 степени дислокационного процесса:
1 степеньхарактеризуется частичным сдавлением параселлярных цистерн на стороне поражения. Ширина обходной цистерны не меняется, межножковая цистерна отчетливо видна, не деформирована.
2 степень проявляется ухудшением видимости параселлярных цистерн на стороне поражения. Межножковая цистерна смещается в здоровую сторону. Изменяется угол наклона крыла обходящей цистерны, она укорачивается и расширяется на стороне поражения. На «неповрежденной» стороне крыло обходной цистерны суживается и удлиняется.
3 степень характеризуется деформацией среднего мозга. Параселлярные цистерны почти полностью сглаживаются, межножковая цистерна частично сдавливается, нарастает ее смещение, увеличивается угол наклона крыла обходной цистерны. Ее ширина в области пластинки крыши среднего мозга уменьшается. Ширина контрлатерального крыла обходной цистерны уменьшается. Эти признаки характеризуют начало вклинения парагиппокамповой извилины в вырезку намета мозжечка. При этом суживается водопровод мозга и выявляется внутренняя дислокационная водянка.
При 4-й степени ликворные цистерны основания мозга почти полностью исчезают. Височный рог бокового желудочка здорового полушария значительно расширяется. Нарастает окклюзионная гидроцефалия. После прижатия ножки мозга к противоположному краю вырезки намета мозжечка начинается аксиальное смещение.
***При ушибах головного мозга важную роль играет не только локализация очага ушиба, его обширность, но и вторичные процессы, развивающиеся вокруг очага – степень нарушения мозгового кровообращения, отека мозга, вызывающего дислокацию мозга. Быстрота развития дислокационного синдрома в зависимости от локализации гематомы: при ее расположении в височно-базальных отделах быстрее развивается поперечная дислокация, а при локализации гематомы в лобно-базальной области – аксиальная. Критической величиной поперечной дислокации при внутримозговых гематомах было 22мм. Величина поперечной дислокации зависела не только от объема самой гематомы и ее толщины, но и от массы всего патологического очага: очага ушиба головного мозга, зоны перифокального отека и очага гемангиопатической ишемии. Величина смещения срединных структур мозга при острых оболочечных гематомах большого объема (90см3 и больше) зависит от ее локализации. Наибольшее смещение отмечено при расположении острых гематомах в базально-височных областях. Если же гематомы располагались в лобной или затылочной области, поперечное смещение срединных структур было меньше. При гематомах большого объема, при большом поперечном смещении и компрессии базальных цистерн достаточно часто встречаются изменения плотности ствола, которое проявляется в виде очагов ишемии или мелких кровоизлияний
РИСК ДИСЛОКАЦИИ
Дислокация ствола мозга возникает при объеме гематомы более 30см3 и наличии другой внутричерепной патологии (отек мозга, ушиб мозга, гидрома). Угроза дислокационного синдрома возникает в случае сочетания гематомы объемом 30-50см3 с очагом ушиба мозга на фоне его отека. При малых гематомах характерен височно-тенториальный тип вклинения.
При ВЧГ развитие дислокационной симптоматики находится в прямой зависимости от объема гематомы, степени поперечной дислокации. Дислокационный синдром наблюдали у 14% с объемом ВЧГ от 11 до 40см3 и у 54% больных с ВЧГ более 40 см3. При объеме ВЧГ до 10см3 дислокационный синдром отсутствовал. При смещении срединных структур от 5 до 10мм дислокационный синдром отмечен у половины больных, а при смещении более 10мм у 83% пациентов.
ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА
Важную роль в развитии аксиальной дислокации играет отек мозга. В зависимости от патогенетического механизма принято выделять несколько видов отека: вазогенный, цитотоксический, гидростатический, гипоосмотический, интерстициальный. По данным КТ отек характеризуется снижением плотности мозга, больше выраженное в белом веществе. При этом кортикомедуллярная граница становится менее отчетливой, что создает ощущение «монотонности» изображения. Диффузное увеличение объема головного мозга приводит к тотальному ограничению резервных пространств – сужению субарахноидального пространства, в том числе базальных цистерн и сдавлению желудочковой системы. Уменьшается ВКК.
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Любовь, спасибо большое!Сделала вроде методички и пользуюсь с сегодняшнего дня.
А, выставить, сделанную методичку на сайт?
Валентин Львович, это попахивает плагиатом
Просто скопировала и распечатала.
Могу посмотреть свои небольшие рефераты по МРТ-выжимки из литературы, родными пальцами напечатанные.Если будет интересно, то могу выставить.