Прибыл из мест лишения свободы.

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Пришёл мужчина, одышка, температура 38,2 . Болен 4 дня. В анамнезе жизни- отсидка, откинулся неделю назад. Коллегии скажу сразу правый боковой выполнил но увы, у цифровика аккумулляторы сели. Сильно извиняюсь, что не выполнил левый бок. Вопрос к коллегам, как расценить такую пневмонию?

ID:32765
maker4ik аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 19.10.2011 - 17:49
Публикации: 2682

Сомнительно мне что-то. Складывается впечатление, что все это затемнение уходит куда-то за пределы грудной клетки - это раз. Ну и больно уж интенсивно-равномерно-гомогенное это, может жидкость или плевральные? Ну и средостение уползло в менее пораженную сторону.

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

У меня вопрос один: что за фокус слева?

Приложения: 
dscf0711.jpg
Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 15 часов 15 минут назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4535

классической рентгенодиагностики, является необходимость исследования органа (области) минимум в двух проекциях" (В.Л.Катенёв). Дело за клиницистами. Клиника крупозной пневмонии есть? Возраст?

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

Клиника есть, возраст указан был на снимке 1982 г.р.

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 15 часов 15 минут назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4535

Уже второй раз Вам задают подобный вопрос на представленные Вами клинические наблюдения. 

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

Учту ваши замечания коллега.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 35 минут назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11769

Показанное трактовал бы как правостороннюю субтотальную пневмонию.С фокусной тенью слева будем потом разбираться.Ну и УЗИ.Подробнее по ходу стацлечения.

Mila85 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 15.03.2012 - 16:59
Публикации: 1790

Тень слева сложно трактовать, я бы на месте лаборантов пожестче дала, лопатки бы в стороны отвести еще. А так присоединяюсь к мнению о правосторонней пневмонии

ЗЫ - а откинулся неделю назад это что значит? Из тюрьмы вышел?

stovbav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 20.12.2009 - 17:28
Публикации: 7066

Крупозная справа, сегментарная слева (отсев, ничего странного?)

Контроль в динамике в ДВУХ проекциях.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 35 минут назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11769

Mila85 wrote:

Тень слева сложно трактовать, я бы на месте лаборантов пожестче дала, лопатки бы в стороны отвести еще. А так присоединяюсь к мнению о правосторонней пневмонии

ЗЫ - а откинулся неделю назад это что значит? Из тюрьмы вышел?

Откинуться=освободился из тюрьмы.(от хозяина).

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

Могу рассказать историю про то как я сегодня ругался из за этого больного.

алкс аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 24.10.2012 - 22:55
Публикации: 2915

stovbav wrote:

Крупозная справа, сегментарная слева (отсев, ничего странного?)

Контроль в динамике в ДВУХ проекциях.

К субтотальной казеозной справа, отсевы по классике, имеете в виду?

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 35 минут назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11769

Это не казеозная.

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

Сергей Кузьминов wrote:

Это не казеозная.

+1. Догадался поднять архив. ФГ прошёл 9 месяцев назад. Очаговых инфильтративных теней не было найдено, максимум до чего докапался - усиление, деформация легочного рисунка. верхушки "чистые".(Для тех кто не верит, плёнку от 12ф7 не додумался, как отцифровать).

stovbav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 20.12.2009 - 17:28
Публикации: 7066

алкс wrote:

stovbav wrote:

Крупозная справа, сегментарная слева (отсев, ничего странного?)

Контроль в динамике в ДВУХ проекциях.

К субтотальной казеозной справа, отсевы по классике, имеете в виду?

Да нет, обычная, бактериальная.

алкс аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 24.10.2012 - 22:55
Публикации: 2915

stovbav wrote:

алкс wrote:

stovbav wrote:

Крупозная справа, сегментарная слева (отсев, ничего странного?)

Контроль в динамике в ДВУХ проекциях.

К субтотальной казеозной справа, отсевы по классике, имеете в виду?

Да нет, обычная, бактериальная.

smiley, а ТБ не бактерия? Необычность в расположении, т.к. ИМХО, больше не нижняя(для обычной характерно), а верхняя как-то... indecision

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 22 часа 4 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17382

алкс wrote:

....Необычность в расположении, т.к. ИМХО, больше не нижняя(для обычной характерно), а верхняя как-то... indecision


Ну, как же так? Тут у алкоголика недавно демонстрировали  деструктивную, так самая, что ни на есть верхнедолевая...

Какой-то странный у Вас пациент Дорофей, то ////неделю назад откинулся///, то ФГ 9 месяцев назад///. На зоне,  делал?

Андрей Юрьевич

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

Андрей Юрьевич wrote:

алкс wrote:

....Необычность в расположении, т.к. ИМХО, больше не нижняя(для обычной характерно), а верхняя как-то... indecision

Какой-то странный у Вас пациент Дорофей, то ////неделю назад откинулся///, то ФГ 9 месяцев назад///. На зоне,  делал?

Срок заключения 6 месяцев был. Статьёй не интересовался. Кстати, получить архивы Фг с ИТК достаточно сложно, пробовали запрос делать, бесполезно. Хотел спросить у  кого такой опыт есть по опыту "добычи" флюроархива?

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 35 минут назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11769

Оттуда архивов не дают.От нас увозят с последним снимком.Без описания.Там своя специфическая медицина.

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

Сергей Кузьминов wrote:

Оттуда архивов не дают.От нас увозят с последним снимком.Без описания.Там своя специфическая медицина.

  Плохо что не дают.

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

Добавил  те моменты , которые не выложил в понедельник. Левый бок был доснят сегодня.

Приложения: 
dscf0713.jpgdscf0714.jpg
Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

Сегодня перевели с dis ТБС пациента в гортубдиспансер правда попросив сделать контроль.

Приложения: 
dscf0724.jpgdscf0725.jpgdscf0726.jpg
Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 15 часов 15 минут назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4535

в мокроте найдены? Полагаю, что нет. Имеется положительная динамика процесса в лёгких. 

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

У нас в стационаре он 5 дней находился, ни КУМ ни диаскинтест не проводился, с чего взяли что у него tbc?

stovbav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 20.12.2009 - 17:28
Публикации: 7066

У нас сейчас таким "туберкулезом" половина  реанимации забита...и у всех - справа...и у всех сливная...и у всех в\долевая)))

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

stovbav wrote:

У нас сейчас таким "туберкулезом" половина  реанимации забита...и у всех - справа...и у всех сливная...и у всех в\долевая)))

+ 100 Вчера пришла начмед, очень настаивала на ТГ, я спросил ТГ чего? А терапевтам 132 приказ напомнил. Да и вообще мне по барабану, они ведь организаторы лечебно диагностического процесса, Пусть думают что хотят. Втык получать им Протокол истории как был, так и есть.

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 15 часов 15 минут назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4535

не диагностируют, покажу как после необоснованного перевода пациентов в ПТД развивается внутригоспитальный туберкулез. Очень прошу Вас проследить судьбу больного.

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

Постараюсь, коллега Николас.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 35 минут назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11769

Ну нет тут признаков туберкулёза.На основании чего забрали к себе фтизиатры?Терапевты могут верить в туберкулёз,но перевод больного должен быть обоснован не только тюремным прошлым.

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

Ещё не сказал, что у больного со слов начмеда ВИЧ инфекция, но к сожалению (или к счастью), я верю только своим глазам (анализа антиВИЧ не видел), по этому за что покупал за то и продаю.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 35 минут назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11769

Один такой больной с ВИЧ и пневмонией нажаловался в прокуратуру,что содержат его с туббольными врачи-палачи.Ох,разборки были...

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

А протокол в истории то есть причём очень подробный - терапевтов предупреждал.... Посмотрим, чем закончится история. Принципиально завтра к товарищу рентгенологу сьезжу и поинтересуюсь его мнением (он ещё и главный врач)

 

P.S. Больной за 5 дней в стационаре получал метрогил и цефатоксим. Я понимаю, что после такой динамики больного переводят в пульмонологию или в реанимацию, или на худой конец в инфекцию, но не в чахотку же.

Сольвейг аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.02.2013 - 20:25
Публикации: 2239

Всем,кто меня помнит,привет!Насчет казеозной пневмонии хочу сказать-рентгенолог может только высказаться о ней, то есть-написать:"казеозная пневмония?"Заметьте,-только под вопросом!Почему?Потому что в таких случаях,как лобит,-мы видим картину именно лобита,а этиологию не знаем(только МБТ+ могут все прояснить?ну и динамика,конечно).Такую картину могут дать и неспец.пневмония и казеозная.Решают все клиницисты.И терапевт была права,требуя тмг,особенно в динамике-это касается полостей распада.А вот смысла делать обычные боковые снимки абсолютно нет-при такой массивной инфильтрации -зачем?-просто суммация теней,усложняющая диагностику!Только тмг!

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

Миргалина wrote:
Всем,кто меня помнит,привет!Насчет казеозной пневмонии хочу сказать-рентгенолог может только высказаться о ней, то есть-написать:"казеозная пневмония?"Заметьте,-только под вопросом!Почему?Потому что в таких случаях,как лобит,-мы видим картину именно лобита,а этиологию не знаем(только МБТ+ могут все прояснить?ну и динамика,конечно).Такую картину могут дать и неспец.пневмония и казеозная.Решают все клиницисты.И терапевт была права,требуя тмг,особенно в динамике-это касается полостей распада.А вот смысла делать обычные боковые снимки абсолютно нет-при такой массивной инфильтрации -зачем?-просто суммация теней,усложняющая диагностику!Только тмг!

1. Боковые нужны для топографии, да и посмотреть, занимает ли она форму нормального или ателектазированного сегмента + наличие жидкости в плевральных полостях.

2. По 132 приказу обьём лучевого исследования исследования определяет рентгенолог.

3. По предложенной динамике (5 дней мало, минимум 11дней.), на фоне метрогила и цефатоксима, динамика была оценена мной(да и не только), как положительная.

4. Акромя КУМ в мокроте, есть ещё иммунологические тесты на ТБЦ, и я как рентгенолог такой инфой не брезгаю.

5. На ФГ произведённой 9 месяцев назад очагами и не пахло

6. Покажите мне на рентгенограммах хотя бы намёк на полость распада.

7. И самое интересное а какие срезы брать чтобы томографировать?

Сольвейг аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.02.2013 - 20:25
Публикации: 2239

По п.2-рентгенологи бывают разные. По п.6-про полость распада в данном случае я и не говорила.Сказала для информации. по п.7 -"прошла"бы бочком 6-7-8-9. Сама думаю о неспецифике и +динамике и по остальным пунктам согласна с Вами,уважаемый коллега.

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

Миргалина wrote:
По п.2-рентгенологи бывают разные.
На счёт разницы согласен, но я уверен что рентгенологи на Радиомеде думающие, а поскольку "варюсь" один, то стараюсь учиться у них, и им конечно большой поклон за помощь начинающим .

Mila85 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 15.03.2012 - 16:59
Публикации: 1790

Ему бы по-хорошему иммунограмму сделать и в зависимости от ситуации смотреть вероятность той или иной патологии.. В тубдиспансер быстро перевели, можно было еще полечить, палочки поискать.. А то если туберкулеза не было, то там он его быстро подхватит

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

Mila85 wrote:

Ему бы по-хорошему иммунограмму сделать и в зависимости от ситуации смотреть вероятность той или иной патологии.. В тубдиспансер быстро перевели, можно было еще полечить, палочки поискать.. А то если туберкулеза не было, то там он его быстро подхватит

А мы про что с Николосом беседовали? Соледарен с вами, уважаемая коллега на все 150%. Но увы и ах, иммунологической лаборатории в больнице нет. Обычная деревенская ЦРБ.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Миргалина wrote:
Насчет казеозной пневмонии хочу сказать-рентгенолог может только высказаться о ней, то есть-написать:"казеозная пневмония?"

Что, на казеозную походит?

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

Миргалина wrote:
...Сказала для информации. по п.7 -"прошла"бы бочком 6-7-8-9...
Спрошу вас, как спрашивал наших терапевтов, зачем?

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 35 минут назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11769

dorofey84 wrote:

Миргалина wrote:
...Сказала для информации. по п.7 -"прошла"бы бочком 6-7-8-9...
Спрошу вас, как спрашивал наших терапевтов, зачем?

+1

Сольвейг аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.02.2013 - 20:25
Публикации: 2239

Для дальнейшего наблюдения за динамикой -при такой массивной инфильтрации могут образоваться или уже образовались полости распада.А ведь вопрос об этиологии не решен,как я понимаю?Поэтому за наблюдением их "поведения""и картины в легких они и нужны.Тактику ,объем и характер R-исследований выбирает рентгенолог.Выбор всегда за Вами.Если нет нужды,как Вы считаете,то можно не делать.

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 15 часов 15 минут назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4535

всегда вносит новые симптомы в клиническое течение пневмонии. При их выявлении небходимо совместное решение интерниста и рентгенолога на проведение послойного исследования легких. Обнаружение полостей распада ведет к пересмотру стратегии комплексного лечения больного. Амбиции и приказы в этом случае должны быть отложены в сторону ради излечения пациента.  

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

На данных этапах которые я предоставил, я посчитал что нужды нет. Да и не в амбициях дело, а в вопросе - зачем облучать если полости деструкции даже не показались? Или кто - то что то нашёл, что я промаргал?

Бородулин М.А. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 2 недели назад
Зарегистрирован: 17.02.2011 - 01:10
Публикации: 1408

klebsiella pneumoniae

Данный возбудитель вполне может объяснить клинико рентгенологическую картину.

Что в посеве на флору и чувствительность?.

Бородулин М.А. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 2 недели назад
Зарегистрирован: 17.02.2011 - 01:10
Публикации: 1408

klebsiella pneumoniae

Данный возбудитель вполне может объяснить клинико рентгенологическую картину.

Что в посеве на флору и чувствительность?.

Евгений Дорофеев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.06.2013 - 17:28
Публикации: 1746

Бородулин М.А. wrote:

Что в посеве на флору и чувствительность?.

Работаю в ЦРБ без бак. лаборатории, к сожалению у нас многого нет, а особеннно молодёжи.

Бородулин М.А. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 2 недели назад
Зарегистрирован: 17.02.2011 - 01:10
Публикации: 1408

Клебсиелла-пневмония вызывается грамотрицательными капсульными бактериями. Заболевание чаще развивается у ослабленных боль­ных, алкоголиков и у стариков. По течению оно может быть острым и затяжным ("ползучим" - с медленным развитием процесса). Типич­ная остротекущая пневмония начинается с озноба, но температура редко доходит до 39°С, отмечаются резкая общая слабость, выражен­ная одышка, адинамия. Кашель упорный, болезненный, с трудно-отделяемой, очень вязкой, часто кровянистой (или содержит прожил­ки крови) мокротой, нередко имеющей запах пригорелого мяса. По­чти всегда имеется плевральная боль, плеврит фибринозный или экссудативный. В мокроте содержится большое количество капсуль-ных палочек. Процесс часто локализуется в верхней доле или носит полилобарный характер. Воспалительные инфильтраты сливаются и быстро образуют обширное поле поражения с картиной опеченения, как при крупозной пневмонии. Рентгенологически тень пораженной доли обозначена резко, объем ее увеличен; уже в первый день болез­ни возможны распад и расплавление легочной ткани с образованием полостей или тонкостенных кист. Формирование острого абсцесса часто заканчивается в первые три-четыре дня болезни.

Перкуссия чаще выявляет притупление, соответствующее доле­вому поражению. При аускультации определяется бронхиальное ды­хание и небольшое количество хрипов, так как бронхи и альвеолы заполнены вязкой слизью. Возможно снижение артериального давле­ния, геморрагии на коже и слизистых, нередко имеют место диспеп­сические расстройства, иктеричность склер. При исследовании крови отмечается чаще лейкопения с моноцитозом и сдвигом лейкоцитар­ной формулы влево; лейкоцитоз появляется в большинстве случаев при гнойных осложнениях. Даже при правильном лечении течение клебсиелла-пневмонии отличается длительностью и частотой ослож­нений.

Сольвейг аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.02.2013 - 20:25
Публикации: 2239

dorofey84 wrote:

На данных этапах которые я предоставил, я посчитал что нужды нет. Да и не в амбициях дело, а в вопросе - зачем облучать если полости деструкции даже не показались? Или кто - то что то нашёл, что я промаргал?

Насчет-облучать:3 тмг по мЗв сопоставимы с одной боковой R-граммой.В нашем случае я говорила о бесполезности левой боковой-лучше бы сделали 3 боковые правост.тмг-мы: и овцы целы,и волки сыты.Насчет полостей распада:на обзорных снимках может быть кажущееся уменьшение инфильтрации(видно,что посветлело),а на самом деле-формируются полости распада.Вот еще одна причина,почему так необходимы тмг.Вы практически документально подтверждаете свое мнение,и в дальнейшем-меньше проблем.

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 15 часов 15 минут назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4535

"Насчет полостей распада:на обзорных снимках может быть кажущееся уменьшение инфильтрации(видно,что посветлело),а на самом деле-формируются полости распада.Вот еще одна причина,почему так необходимы тмг."  Откуда Вы эти данные прочитали или самостоятельно пришли к этому выводу? Спасибо!