Поступил пациент в возрасте 22 лет, с жалобами на повышение температуры до 38, боль в грудной клетке слева при дыхании.Считает себя больным в течение7 дней до момента поступления. Из анамнеза простудные заболевания. В 2009 году перенес миокардит. В динамике на фоне лечения сохраняется лихорадка до 38, дискомфорт в грудной клетке. Рентген при поступлении 27.12, затем латерограмма от 30.12, динамика 06.01 и КТ от 10.01
Медсанчасть регион 12, обновила ваш случай.Совсем забыли, что нужно на кнопочки нажимать
Спасибо, а кнопочка это remove?
Плевлопневмония. Основной вопрос - специфика заболевания.Диф.DS: tbc либо наспецифическая пневмония. При отсутствии динамики от неспецифического лечения (а похоже, так оно и есть) больше данных за туберкулез.
Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)
Кнопочка "вставить" возле снимка, когда загружаете.
А может миокардит хронизировался и теперь его заливает? (как следствие ХСН). Ему бы МРт сердца с контрастом, ну или начать с ЭхоКГ для оценки функци левого желудочка.
Коллега "Медсанчасть.." - это демонстрация или вопрос?
Андрей Юрьевич
у молодого пациента может быть проявлением специфического процесса. Характер выпота? экссудат, транссудат. Клеточный состав. Вич -инфицирован?
Необходимо мнение коллег,больной в стационаре.Трехкратно плевральные пункции,жидкость не получена.Вич-отр.
У вас на руках КТ с контрастированием. Если не верите своим КТ-шникам, надо бы разместить дайкомы
Андрей Юрьевич
И что, никого не смущает ИДЕНТИЧНОСТЬ изменений в печени и в плевральной полости (?) слева?
И почему в голове крутиться - эхинококкоз?????... а все остальное - вторично....как версия...
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
А что КТ написали, они как вроде измеряли что-то в плевральной полости? Мне тоже при взгляде на КТ фантазия нарисовала разрыв эхинококка с присоединением плеврита...
Потому что изображения названы ****-ehinokokk...
Андрей Юрьевич
Не поверите, но никогда не смотрю на подписи к снимкам)))), тем более - версия достойна внимания...особенно - анамнез
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
дайкомы запросили Описание КТ -в плевральной полости слева значительное кол-во жидкости, толщиной до 38мм, плотностью до 4 ед, на фоне которой в заднем и латеральном синусе и наддиафрагмально определяется дополнительное объемное образование с нечеткими контурами, размерами до 96/93/91мм, неоднородно накапливающее контраст до 95-165ед. Признаки инвазии левого купола диафрагмы. Компрессионный ателектаз нижней доли левого легкого. В Th 10 зона деструкции размерами 9,5/10мм. В зоне исследования- в 8сегм.печени определяется дополнительное объемное образование 37/36мм, с нечеткими, неровными контурами, неоднородным характером констрастирования. Закл.: объемное образование латерального синуса слева, 8сегм.печени. Плевральный выпот слева. Зона деструкции Th 10. Основного диагноза нет. Анализ на эхинококк взят.
А какое заключение вынесли по КТ? Пока писал уже есть ответ.
Поражение позвоничника, печени, лёгкого и плевры слева. Не понятно что лежит в основе- опухолевый процесс или воспалительный? Судя по заключению КТ ,они склоняются в сторону онкологии.
Интересный случай. А на латерограмме паразит что? "Хлебнул жидкости"?
С Уважением, Дмитрий.
В диф. ряд: злокачественная мезотелиома плевры (МРМ) с mts в печень и позвоночник.
Анатолий Петрович
В диф. ряд: злокачественная мезотелиома плевры (МРМ) с mts в печень и позвоночник.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Коллега, как вы считаете, ваше видение проблемы пациента, конкретизирует заключение вынесенное по КТ или ваше мнене несколько отличется от него?
КТ: только описательная часть протокола, почему-то без обязательного ЗАКЛЮЧЕНИЯ, где возможен диф. ряд до 3-х нозологических форм заболевания (процесса). В данном случае, описание КТ, наличие части КТ-изображений, просмотр публикаций по теме позволяет предположить: МРМ с вторичными очагами. Более точнее, при наличии Дайком-формата.Мезотелиома http://radiographics.rsna.org/content/24/1/105.full
Анатолий Петрович
Коллега, спасибо за ответ!Как понимать аббревиатуру: МРМ (с вторичными очагами)?
Уважаемый, Александр! Под вторичными очагами я имел ввиду отдаленные метастазы злокачественной мезотелиомы плевры. Но, все это, конечно, в диф. ряду с другими нозологическими формами. Дообследования должны привести к правильному диагнозу!
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРА
злоКачественная мезотелиома плевры
Анатолий Петрович
Спасибо, за ответ и ссылки, по картинкам в них похоже на обсуждемый случай! Можно ли заключнеие по КТ считать неполным (ну, типа могли бы написать и поконкретнее)? Или такая постановка вопроса некорректная?
Уважаемый, Александр! Начну с поста №15 автора ветки. В конце заключения он от себя добавляет: "Основного диагноза нет. Анализ на эхинококк взят".
Осмелюсь напомнить, что врачи лучевой диагностики (Ro, УЗИ, КТ, МРТ, КТ-ПЭТ) в своих заключениях не имеют право ставить "ДИАГНОЗ" (Диагноз, на основании многих, совокупных данных, выставляет лечащий врач-клиницист), в конце описательной части в заключении Обязаны например написать: КТ-признаки того, или иного заболевания или процесса. Ели у них возникают сомнения, то должны выставить диф. ряд и в таких случаях обязаны рекомендовать дальнейшие дообследования (Смотри "Инструкция врача-рентгенолога). В конкретном случае, по представленным данным КТ исследования (недостаточно информативны, нужно КТ исследование в Дайком-формате) с описательной частью можно пока согласиться. Но, окончательное ЗАКЛЮЧЕНИЕ, считаю, мягко говоря, недостаточным.
Анатолий Петрович
Давайте что-нибудь порекомендуем, коллега Горюнов (а то голо и неуютно выглядит КТ-заключение без привычного "рек."), например, "Рек. биосию".
Андрей Юрьевич
Анализ на эхинококк отрицательный. дайком: http://yadi.sk/d/1QowZ-CAG9WpP
Уважаемый, Александр! Начну с поста №15 автора ветки. В конце заключения он от себя добавляет: "Основного диагноза нет. Анализ на эхинококк взят".
Осмелюсь напомнить, что врачи лучевой диагностики (Ro, УЗИ, КТ, МРТ, КТ-ПЭТ) в своих заключениях не имеют право ставить "ДИАГНОЗ" (Диагноз, на основании многих, совокупных данных, выставляет лечащий врач-клиницист), в конце описательной части в заключении Обязаны например написать: КТ-признаки того, или иного заболевания или процесса. Ели у них возникают сомнения, то должны выставить диф. ряд и в таких случаях обязаны рекомендовать дальнейшие дообследования (Смотри "Инструкция врача-рентгенолога). В конкретном случае, по представленным данным КТ исследования (недостаточно информативны, нужно КТ исследование в Дайком-формате) с описательной частью можно пока согласиться. Но, окончательное ЗАКЛЮЧЕНИЕ, считаю, мягко говоря, недостаточным.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Спасибо, за ответ, коллега!
Скорее соглашусь. Хотите, разместите на радиографии.
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич, без сарказма не можете? И далее, по "Одесски" соглашаетесь с предложенным вариантом! Красиво!!!
Анатолий Петрович
Один комментарий на один пост, другой комментарий на другой.
Андрей Юрьевич
Если в диф.д-ке есть подозрение на Злок. мезотелиому, то естественно необходима морфологическая верификация диагноза; выбор методик за лечащим врачом.
"Все случаи ЗМП, диагностированные клиническими и лучевыми методами исследования, требуют морфологической верификации диагноза, а для повышения точности стадирования у пациентов, которым запланировано оперативное лечение, целесообразно использовать инвазивные методы стадирования". злоКачественная мезотелиома плевры
Анатолий Петрович
Интересно, откуда, по мнению коллег, при мезотелиоме будет АВМ? Или только мне кажутся сосуды в той дуле. Узлы по плевре - да, но они мне видятся метастазами той сосудосодержащей опухоли, что есть в левом легком. За контрастирование врачу КТ - выговор с занесением в левую скулу... Два варианта: секвестрация левого легкого со злом в секвестрированной части и саркома из АВМ. Но, по большей части, чистой воды словоблудие, т.к. технически мало контраста. Про печень - 1 фазы мало для каких-либо выводов.
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Нашла таки ссыль http://sarcomahelp.org/asps.html
Цитатко: Размер опухоли обычно колеблется от 3 до 8 см, но случаи ASPS до 20 см не поступало. Макроскопически опухоль ткани светло-серого или желтоватого цвета и имеет мягкую консистенцию (рис. 3).
Рисунок 3. Сечение от резекции первичной опухоли ASPS ...
Области некроза и кровоизлияния распространены в крупных поражений. Гистологическое исследование показывает, опухоли ВРУ будет состоять из четко определенных гнезд клеток, разделенных тонким фиброваскулярной перегородками (рис. 4А). В рамках этих гнезд есть видный отсутствие сотовой сплоченности, что составляет отличительную pseudoalveolar картины, для которых это заболевание по имени. 19 вариант ASPS наблюдается у молодых пациентов с язычной ASPS, который имеет фокусное распространенность твердое «не альвеолярного ' модель роста, без типичной сотовой discohesion, которая наблюдается в не-язычной ASPS. 20 Внутрисосудистых расширения присутствует на периферии опухоли почти во всех случаях, и можно объяснить высоким уровнем метастазирования наблюдается в ASPS
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Т.е. вы думаете альвеолярную мягкотканную саркому легкого (язычная ASPS - это язычковые сегменты?) с метастазами в плевру и печень или саркому плевры с метастазами в легкие и печень, или кто его знает что там первичное и это не имеет значения?
Андрей Юрьевич
Представленные данные КТ недостаточны. На основании клиники, данных Ro и КТ выставлен широкий диф. диагностический ряд. Без представления дополнительных данных, в том числе КТ в Дайком-формате, считаю профессионально мало перспективным. Где обещанный ДАЙКОМ?
Анатолий Петрович
Пост #27, коллега Горюнов
Андрей Юрьевич
Возможно, сосудистая мальформация - отдельно, как врожденная патология. Не удлиненная ли аорта смещает трахею? Перенесенный миокардит добавляет в дифференциальный ряд диффузные заболевания соединительной ткани. Например, ревмокардит + выпот в плевральную полость, серозит + эксудация в плевральную полость?
С Уважением, Дмитрий.
Имеет значение сосудистая мальформация. Это здорово ограничивает круг нозологий. Такую мезотелиому плевры я не видела, буду благодарна за ссылки.
По дайкомам я вижу сосуды по периферии образования в легком. Но контраста введено мало, поэтому можно лишь гадать о доп.сосуде из аорты (к теме секвестрации). Полистала статьи про ангиосаркомы - они иначе выглядят.
Про печень, повторюсь, мне 1 фазы мало.
С биопсией - даже имея результаты, интерпретировать будет непросто, т.к. случай не рядовой. Если это альвеолярная мягкотканная саркома.
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Любовь С., у меня вообще своего сформированного мнения по этому случаю нет, патология выходит за пределы моих знаний.
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич! Спасибо. Старею... Сегодня еще на 1 год.
Анатолий Петрович
Ну, что тут скажешь: "ПРА-ЗДРА-ВЛЯ-Ю!!!"
Андрей Юрьевич
По случаю, мои поздравления доктору Горюнову. С Днём рождения, Анатолий Петрович! "Главное, ребята, сердцем не стареть" - как в песне поётся. Кажется, можно открывать другую ветку, с шампанским и цветами.
С Уважением, Дмитрий.
Как говорится, напросился. Но, все равно, СЕРДЕЧНОЕ СПАСИБО!!!
Анатолий Петрович
Анатолий Петрович, присоединяюсь к поздравлениям! Крепкого вам здоровья и успехов на поприще лучевой диагностики!!!
Уважаемый, Александр! Сердечное спасибо за поздравление и добрые пожелания.
Анатолий Петрович
Больной госпитализирован в ОД,дальнейшая информация будет представлена.Спасибо за обсуждение.
цитата из : http://www.radiomed.ru/cases/sovsem-melkaya-tela
"...Вот мы с Вами участвовали в этом обсуждении http://www.radiomed.ru/blogs/medsanchast-region-12/sluchai-v-praktikevas... Я вяло поддержал Горюнова с мезотелиомой, Вы высказались за более экзотический вариант ASPS, в результате, как мне сообщил коллега Almo: "...онкологи взяли гистологию из изменённого участка печени-результат:холангиокарцинома"
А огласите весь список, пжалста! В печени взяли, ок, а в легком? И к теме холангиокарциномы: допустим, а есть ли у кого данные, статьи про ТАКОЕ метастазирование в плевру (?) при ХК печени.
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Что в итоге?
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
К сожелению, при размещении случая непреднамеренно, был нарушен принцип аномнимности информации о пациенте и коллеги пока не могут дать ответ.