Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Мужчина 41 года, падение с высоты 3 этажа. Сочетанная травма, переломы: правой ключицы, 3-8 ребер справа, 1,2,3 поясничных позвонков 2 ст.
На седьмые сутки рентгенконтроль грудной клетки - гидроторакс.
Правый боковой снимок в положении лежа на спине, с приподнятым на 20 грудусов головным концом.
Что можно сказать про гидроторакс и его объем?
Цель публикации:
Сегодня перед операцией на ключице снимок стоя, практически вертикальный под 80 градусов....появился болевой синдром .... к сожалению, правый боковой не сделали. Повторили УЗИ ...
+++++++++++++++++++++++
и спорить бесполезно - ОН ЕСТЬ!!!
Чесно говоря ЧЁТКО этого не помню..., но у "реанимационного пациента" при рентгенографии "на месте", конечно, нечеткость будет..., будет за счет динамической нерезкости и особенно диафрагмы...
Положительная динамика разрешения\ стекания жидкости с формированием плевральных наложений. Узи даст полный ответ.
+1.
Паракостальное затенение сохраняется даже в вертикальном положении ... можно подумать о свернушемся гемотораксе (плащевидно окутывающем боковую поверхность легкого) или о субплевральной гематоме.
Досадно, что не успели сделать правый боковой, а УЗИ вновь дает те же 650 мл, которые на рентгене, по-моему, не имеют типичных признаков....
Согласен, гемоторакс есть, но если его объем 650-700 мл, как дает УЗИ, то он, во-первых нетипично выглядет на рентгене (для такого объема), во-вторых, не удаляется при пункции, как обычные гемотраксы, в третьих не стекает вниз при вертикальном положении
Нужен ли теперь боковой? Предпочел бы боковому точку для пункции по Узи или по рентгеноскопии, хотя м.б. тоже не стоит. Но спаек будет больше.
Это Вы так перекрестили осумкованный плеврит (гидроторакс)?
В протоколе УЗИ-сты обычно указывают не только количество жидкости, но и её характер, например, с нитями фибрина, организующийся и т.п. Иногда наши пишут, что "достать будет проблематично", хотя объём позволяет. Если выпот действительно был больше "гемо", то он будет слипчивым, размазанным по листкам плевры, далее плевральная полость может вообще облитерироваться и останется вид костального с постоянной картиной в дальнейшем. И если не будет архивных снимков, то у торакальщиков всегда будут чесаться руки, чтобы его достать. На первых снимках было видно, что он свободный. Теперь как будто и наддиафрагамльный. Потом, какой-то объём будет затекать в междолевые щели при изменении положения тела, и на выходе его будет действительно мало.
Логично. По местному и общему состоянию больного с учетом двух предыдущих "пустых" пункций, показаний к новой пункции нет. Надеемся заработает КТ....
Тема открыта с целью выявить возможные ложноположительные критерии гидроторакса по узи. Это третий более спорный случай несовпадения данных пункции и узи. Два предыдущих были явно ложноположительными и рентгенлогически, и клинически, и пункционно.
Обсуждение важно для предотвращения гипердиагностики и связанного с ним риска ятрогенных повреждений при пункции и торакоцентезах.
УЗИ, как более информативный метод, можно проверять только латерограммой на "больном" боку (ТОЛЬКО)
Андрей Юрьевич
Что, к сожалению, в нашем случае невозможно из-за перелома правых ребер и правой ключицы
Какую цель Вы ставите перед собой на данный момент в широком смысле слова, и какую в узком смысле желая КТ?
КТ необходимо для уточнения характера и степени перелома позвонков одновременно определиться с обьемом и характером гемоторакса
Но КТ на ремонте, придется верить УЗИ.
Андрей Юрьевич
Сегодня выполнили КТ в другом ЛПУ. Пока выставляю отдельные, наиболее информативные на мой взгляд фрагменты исследования, весь dicom файл постарась представить завтра.
На втором фрагменте в правой плевральной полости, на задней стенке прослеживается трехслойная тень. Верхний слой - инфильтрация легкого, средний у позвоночника несколько темнее легкого - ?, и нижний - самый массивный- ?.
Информацию, которую Вы получили , уже имеет место быть. Не думаю о пневмонии, думаю о компрессии легкого жидкостью, жидкость свободная и осумкованная. Все таки к #58 " Предпочел бы точку... "
Может комментарий по сканам КТ смогут дать врачи имеющие практический опыт работы на КТ?
КТ полностью соотвтествует изображениям в посте #40: жидкость, компремированная дорсальная паренхима нижней доли легкого и никаких осумкований.
Андрей Юрьевич
Как можно объяснить три разных оттенка на представленном КТ скане? Нижняя (3) гидроторакс, а верхние (1 и 2) две разной степени инфильтрация легкого?
Если учесть, что по КТ сломаны с 3 по 11 ребра, некоторые в двух местах и со смещением, а так же утолщение боковой стенки грудной клетки справа за счет гематомы - не является ли область третьего затемнения субплеральной гематомой?
Вчера произведена третья пункция, в положении полусидя, с выдвижением туловища на 10 см через край кровати, чтобы пунктировать как можно ниже и ссзади, в 8 межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями. Получено всего 80 мл старой крови.
Правильно ли я понял, что с высказываемой ранее идеей "плащевидно свернувшегося гемоторакса с основной массой " выдавленной" на боковую стенку" вы расстались?
Андрей Юрьевич
Как можно объяснить три разных оттенка на представленном КТ скане? Нижняя (3) гидроторакс, а верхние (1 и 2) две разной степени инфильтрация легкого?
В жидкости: это скорее всего артефакт разграничения сред с разной рентгеновской плотностью. (но нужно смотреть все изображения).
Я никогда не видел как на КТ выглядит свернувщийся плащевидный гемоторакс, а так же разновидности субплевральных гематом. Поэтому не могу настаивать на чем то, а только рассуждаю с позиции имеющегося опыта и данных пункции.
Диск, на котором записано КТ, хорошо открывается. Но в нем нет dicom файла, изображения расположены в обычных папках "А" и "В". Я их архивировал и загрузил сюда в саму публикацию, но КТ не открывается .... подскажите как по другому загрузить КТ?
Жаль мною предложенную идею, но она действительно не подходит.( Или только частично в плане свертывания и неподвижности.
Гемоторакс тут без сомнений, не субплевральная гематома. На сканах видны гемоторакс , "поджатое" легкое и артефакт скана. Гемоторакс свернувшийся это да, а плащевидно (увы!) нет. Случай не типичный для торакальной хирургии.
Андрей Юрьевич. КТ не занимаюсь,только просматриваю. Как Вы по КТ определили( определите) что жидкость (свободная) и нет никаких осумкований паракостально по задней поверхности грудной клетки? Ведь исследование проведено лежа на спине и речь в данном случае идет о гемотораксе у лежачего больного с длительным временным промежутком.
Для торакальной хирургии это нетипично, потому что торакальный хирург оставляет после операции широкопросветный дренаж, через который все эвакуируется. В общей хирургии, при политравме, когда исходно не было значимого гемоторакса и плевральная полость исходно не дренировалась - такое случается чаще.
Почему Вы считаете, что гемоторакс свернувшийся?
Если весь объем затемнения - гидроторакс, т.е. нет субплевральной гематомы, и при пункции получено только 80 мл, то, либо в плевральной полости осталась осумкованные еще 200 мл, либо гемоторакс в большей части свернувшийся.
По форме и по отсутствию стенок.
Андрей Юрьевич
Не могу оперировать терминами, которые мне неизвестны. Мне ничего не известно о субплевральных гематомах (в отличии от экстраплевральных, но это не тот случай).
Андрей Юрьевич
Спасибо.
?
Просто так..., для интересу...
http://www.wikiradiography.net/page/Pleural+Effusions
https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.09.2950
Спасибо!
В приведенной Вами статье https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.09.2950 нечеткость контуров диафрагмы в положении плусидя очевидная
Но, мне кажется, иногда гемоторакс " сродни"забытой пробирке с кровью, таже свертывающая система, форменные элементы, жидкая часть, свернувшийся сгусток, нити фибрина, и ни какой формы и стенок.
Я человек простой: пишу то, что вижу, а чего не вижу, того не пишу.
Андрей Юрьевич