Нашим коллегой Александром Федусенко поднимается довольно «больной вопрос» практического здравоохранения. Коллега пишет: «А как же быть с дозой ионизирующего излучения? Или вопросы радиологической безопасности не стоят так остро, как в СНГ?».
И как это не покажется странным лучше чем наш уважаемый ДОКТОР МАРИО невозможно ответить: «Стандарты придумываю не я. Онкологи и мин.здрав вкупе со страховыми компаниями при биопсиях легких требуют снимки КТ для подтверждения факта биопсии (это отражется на оплате, выдачи химиоопрепаратов и т.д.), УЗИ не прописано. Так что здесь я бессилен».
У нас несколько «Всё наоборот», а именно — кроме врача лучевого диагноста радиологической безопасностью не занимается никто, ну разве, что Роспотребнадзор, который также, иногда применяет штрафные санкции не к тем, кому надо. Хотя, именно в Российской федерации имеется адекватная нормативная база — и Федеральный Закон и Постановления Главного санитарного врача РФ, но как всегда — регламент есть, но он просто не выполняется.
Мы, в свое время, с учётом объективной реальности, занимались этим вопросом (снижения дозы облучения на пациентов), готовя обоснование на замену морально устаревшей и технически изношенной аппаратуры, на более новую. На наш взгляд (взгляд с «глубокой периферии» - ЦРБ), имеющая лучевая нагрузка (применительно к классической рентгенологии) на пациентов связана с рядом факторов, из которых наиболее значимыми необходимо признать следующие:
Фактор связанный с аппаратурой. Не стоит скрывать, что в ряде ЛПУ, до сих пор используется технически изношенная и морально устаревшая аппаратура, которая не позволяет получить рентгенографическую продукцию определенного «условного стандарта». Использование данной аппаратуры никак не позволяет «исключить брак в работе», и это необходимо признать объективной реальностью - т.е. отсутствует «стандарт жизни аппаратуры», а также отсутствует стандарт наличия «оптимальной аппаратуры» с учетом уровня ЛПУ (ЦРБ, ГБ, ОКБ и т.д.). Каждое ЛПУ приобретает аппаратуру «по своему вкусу и в зависимости от финансовых возможностей», а с учетом того, что в большинстве случаев рентгенодиагностические отделения — это «параклиника», то и аппаратура для них приобретается на средства, «которые остались». Вот мы и имеем, что в ряде ЛПУ — цифровые флюорографы, в других — пленочные, а доза РЕЗКО ОТЛИЧАЕТСЯ. То же самое можно сказать и о маммографах и рентгенодиагностических аппаратах. Да и аппаратура различных фирм (с УРИ, без УРИ, на 2, на 3 рабочих места), что безусловно будет затруднять обслуживание её, возникнут проблемы с запасными частями.
Фактор, связанный с оборудованием. Ни для кого не секрет, что фотолаборатории рентгенодиагностических кабинетов, в настоящее время, в части своей, оснащены и проявочными машинами (различных фирм, оптимальным для которых является использование проявителя и фиксажа, рекомендуемых именно этими фирмами), в некоторых фотолабораториях до сих пор «с успехом» используются баки танки, где процесс фотохимической обработки пленки полностью зависит от субъективного «лаборантского фактора» - «передержал», «недодержал», проявление и фиксирование в «истощенных растворах» или тот же самый процесс в «только приготовленных растворах», но мы то прекрасно знаем, что «доза» (кВ, mAs) весьма зависит от качества упомянутых растворов. Излишне говорить, что некоторые рентгенодиагностические кабинеты оснащены CR — системами, где фотолабораторный фактор исключен. Вывод тот же - «отсутствие стандарта». Необходимо также, при обсуждении данного вопроса коснуться кассетно-экранного фактора, ведь не секрет, что в настоящее время используются и явно просроченные экраны, экраны с «синим» и «зеленым свечением». Возникает вопрос — почему? А каков стандарт и нужен ли он? Конечно нужен, но его нет. Мы уже не касаемся поставок, когда фирмы «выигравшие торги», возможно мы ошибаемся, поставляют «без разбора», то «синечувствительную», то «зеленочувствительную» пленку. Что это? «Прокол, составляющих заявку» или «произвол фирм поставщиков»? Ответ один — отсутствие стандарта. Стоит конечно обговорить и еще один момент — пленочный фактор. Мы уже упоминали «о торгах», и на практике столкнулись с нонсенсом, когда различные фирмы выигрывают торги «по различным размерами пленки». К примеру торги по разным размерам пленки выигран различными фирмами - в итоге поставки пленки «Ретина», «Кодак», «СЕА» и дай то бог, чтобы Вам, использующим «зеленочувствительную технологию», не поставили синечувствительную пленку (хотя мы с этим столкнулись), но как же быть с ретиной, кодаком и сеа, ведь чувствительность у всех разная, следовательно и доза на один и тот же объект будет разная, следовательно и экспозиции будут разные, и как можно выработать универсальную экспозицию, избежать «заведомо планируемого брака» при данной постановке вопроса. Ответ один - «жесткий стандарт».
Здесь мы коснулись лишь «толики малой», касательно «заранее запланированного повышения дозы при проведении исследования». Мы безусловно, представим и другие факторы и проблемы, связанные с этим вопросом. Приглашаем коллег принять участие в обсуждении.
Абсолютно солидарен с Валентином Львовичем. Должна существовать жесткая система стандартов в нашей специальности. Там где я работаю, каждые 2 года все клиники проходят сертификацию по системе ISO, каждое отделение сдает свои стандарты. Я уже 2 раза проходил этот не легкий экзамен. По нашей специальности (Medical Imaging) есть 36 стандартов, в каждом по 7-15 подпунктов, начиная от количество туалетов на отделение в зависимости от количество кабинетов, заканчивая оценки врача и его CME баллов за этот год (CME-contineous medical education)... Приходит комиссия состoящая из незнакомых врачей (Штаты, Франция, Австралия и т.д.), и начинает прогонять все отделение по всем подпунктам.... Приходитcя часа 3-4 с ними потеть. Но, так и надо!!! Дисциплинирует, заставляет работать более ответственно, плюc ты защищен если не дай бог что...
Использование узи при пункции органов грудной клетки, а... Впрочем, что и греха таить и брюшной полости и проч. таят в себе немыслимые последствия в РФ, а возможно и в других странах!
Представте себя на суде локазывающем, что вы "видели" "объект"...
Б-р-р-р-р-р-р...
Есть много случаев, даже в моей практике, когда ведущим хирургам, то ли от самоуверенности (даже когда их направляли по "маркеру" на СКТ и советовали), то ли от излишних "знаний" приходилось потом отвечать на "месячнике смерти". И нам, их коллегам, приходилось краснеть жутко.
"Резать! Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонита!"
Должна существовать жесткая система стандартов в нашей специальности. ... Приходит комиссия состoящая из незнакомых врачей (Штаты, Франция, Австралия и т.д.), и начинает прогонять все отделение по всем подпунктам.... Но, так и надо!!! Дисциплинирует, заставляет работать более ответственно, плюc ты защищен если не дай бог что...
Ах Ваши бы слова...
"Резать! Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонита!"
Здравствуйте, коллеги. Что-то такая интересная ветка уснула. Хочется продолжить.
Опять "вынужден" поддержать д-ров Марио и Федусенко. Д-р Магонов, пунктировать и дренировать по КТ-контролем надо обязательно, даже вопреки существующим бюрократическим препонам. Как вариант выдаю Вам давно и успешно используемый способ организации этого дела. Надо найти молодого неравнодушного хирурга и взять его в напарники, всё осваивать вдвоем, ассистент никогда не помешает. Кто пунктировал, а кто ассистировал - никому нет дела, в протоколе две подписи. Навредить больному, если руки с головой дружат, очень трудно, особенно так, что этот вред станет причиной серьезных медицинских и немедицинских разборок. Я этим занимаюсь лет 15, правда, не очень интенсивно, не припоминаю ни одного серьёзного осложнения. Для подтверждения возможностей прецезионности техники помещаю несколько картинок с пункцией дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника (с лечебной целью).
+ несколько картинок лечебных вмешательств из собственных случаев (это для хирурга, он должен понять, что при этом происходит с больным). Готов ответить на вопросы, если они возникнут. Есть интересные случаи, могу выложить, опять же если это интересно.
Отличные наблюдения! Особенно брюшная полость и дренирование fluid collections. Я правда стараюсь живот всегда делать под контролем УЗИ а не КТ, всё таки real time imaging modality, плюс получается быстрее и нет облучения. Я даже пару раз пунктировал рак поджелудочной железы под УЗИ, хотя такая пункция считается относительным противопоказанием и довольно сложна для УЗИ. А ветка очень интересная, теперь нас трое, это не может не радовать!
Рад, что Вы проявляете такую активность на сайте, несмотря на то, что совсем недавно зарегистрировались (читал посты в теме про рентгенографию и КТ ОГК).
А я вот временно самоотстранился от дел сайта (кроме текущих работ и технической поддержки) по нескольким причинам - изменения в личной жизни, куча работы, а еще и подготовка собственного сервера для сайта, в связи с чем новые работы над сайтом пока приостановлены (зато потом будет, где развернуться!). Обещаю скоро-скоро вернуться в ряды постоянных участников с кучей нововведений и идей!
Собственно по теме. Я так и сделал, как Вы предложили - работаю в паре с травматологом. Правда, у нас МРТ и пункция суставов, однако все проходит замечательно и в исследованиях, и по документам.
Нашим коллегой Александром Федусенко поднимается довольно «больной вопрос» практического здравоохранения. Коллега пишет: «А как же быть с дозой ионизирующего излучения? Или вопросы радиологической безопасности не стоят так остро, как в СНГ?».
И как это не покажется странным лучше чем наш уважаемый ДОКТОР МАРИО невозможно ответить: «Стандарты придумываю не я. Онкологи и мин.здрав вкупе со страховыми компаниями при биопсиях легких требуют снимки КТ для подтверждения факта биопсии (это отражется на оплате, выдачи химиоопрепаратов и т.д.), УЗИ не прописано. Так что здесь я бессилен».
У нас несколько «Всё наоборот», а именно — кроме врача лучевого диагноста радиологической безопасностью не занимается никто, ну разве, что Роспотребнадзор, который также, иногда применяет штрафные санкции не к тем, кому надо. Хотя, именно в Российской федерации имеется адекватная нормативная база — и Федеральный Закон и Постановления Главного санитарного врача РФ, но как всегда — регламент есть, но он просто не выполняется.
Мы, в свое время, с учётом объективной реальности, занимались этим вопросом (снижения дозы облучения на пациентов), готовя обоснование на замену морально устаревшей и технически изношенной аппаратуры, на более новую. На наш взгляд (взгляд с «глубокой периферии» - ЦРБ), имеющая лучевая нагрузка (применительно к классической рентгенологии) на пациентов связана с рядом факторов, из которых наиболее значимыми необходимо признать следующие:
Фактор связанный с аппаратурой. Не стоит скрывать, что в ряде ЛПУ, до сих пор используется технически изношенная и морально устаревшая аппаратура, которая не позволяет получить рентгенографическую продукцию определенного «условного стандарта». Использование данной аппаратуры никак не позволяет «исключить брак в работе», и это необходимо признать объективной реальностью - т.е. отсутствует «стандарт жизни аппаратуры», а также отсутствует стандарт наличия «оптимальной аппаратуры» с учетом уровня ЛПУ (ЦРБ, ГБ, ОКБ и т.д.). Каждое ЛПУ приобретает аппаратуру «по своему вкусу и в зависимости от финансовых возможностей», а с учетом того, что в большинстве случаев рентгенодиагностические отделения — это «параклиника», то и аппаратура для них приобретается на средства, «которые остались». Вот мы и имеем, что в ряде ЛПУ — цифровые флюорографы, в других — пленочные, а доза РЕЗКО ОТЛИЧАЕТСЯ. То же самое можно сказать и о маммографах и рентгенодиагностических аппаратах. Да и аппаратура различных фирм (с УРИ, без УРИ, на 2, на 3 рабочих места), что безусловно будет затруднять обслуживание её, возникнут проблемы с запасными частями.
Фактор, связанный с оборудованием. Ни для кого не секрет, что фотолаборатории рентгенодиагностических кабинетов, в настоящее время, в части своей, оснащены и проявочными машинами (различных фирм, оптимальным для которых является использование проявителя и фиксажа, рекомендуемых именно этими фирмами), в некоторых фотолабораториях до сих пор «с успехом» используются баки танки, где процесс фотохимической обработки пленки полностью зависит от субъективного «лаборантского фактора» - «передержал», «недодержал», проявление и фиксирование в «истощенных растворах» или тот же самый процесс в «только приготовленных растворах», но мы то прекрасно знаем, что «доза» (кВ, mAs) весьма зависит от качества упомянутых растворов. Излишне говорить, что некоторые рентгенодиагностические кабинеты оснащены CR — системами, где фотолабораторный фактор исключен. Вывод тот же - «отсутствие стандарта». Необходимо также, при обсуждении данного вопроса коснуться кассетно-экранного фактора, ведь не секрет, что в настоящее время используются и явно просроченные экраны, экраны с «синим» и «зеленым свечением». Возникает вопрос — почему? А каков стандарт и нужен ли он? Конечно нужен, но его нет. Мы уже не касаемся поставок, когда фирмы «выигравшие торги», возможно мы ошибаемся, поставляют «без разбора», то «синечувствительную», то «зеленочувствительную» пленку. Что это? «Прокол, составляющих заявку» или «произвол фирм поставщиков»? Ответ один — отсутствие стандарта. Стоит конечно обговорить и еще один момент — пленочный фактор. Мы уже упоминали «о торгах», и на практике столкнулись с нонсенсом, когда различные фирмы выигрывают торги «по различным размерами пленки». К примеру торги по разным размерам пленки выигран различными фирмами - в итоге поставки пленки «Ретина», «Кодак», «СЕА» и дай то бог, чтобы Вам, использующим «зеленочувствительную технологию», не поставили синечувствительную пленку (хотя мы с этим столкнулись), но как же быть с ретиной, кодаком и сеа, ведь чувствительность у всех разная, следовательно и доза на один и тот же объект будет разная, следовательно и экспозиции будут разные, и как можно выработать универсальную экспозицию, избежать «заведомо планируемого брака» при данной постановке вопроса. Ответ один - «жесткий стандарт».
Здесь мы коснулись лишь «толики малой», касательно «заранее запланированного повышения дозы при проведении исследования». Мы безусловно, представим и другие факторы и проблемы, связанные с этим вопросом. Приглашаем коллег принять участие в обсуждении.
Валенин Львович, дорогой, отходите от темы. Понимаю вас, солидарен, но давайте откроем тему "Проблемы обоснованности и лучевой безопасности".
Зри в корень!
Абсолютно солидарен с Валентином Львовичем. Должна существовать жесткая система стандартов в нашей специальности. Там где я работаю, каждые 2 года все клиники проходят сертификацию по системе ISO, каждое отделение сдает свои стандарты. Я уже 2 раза проходил этот не легкий экзамен. По нашей специальности (Medical Imaging) есть 36 стандартов, в каждом по 7-15 подпунктов, начиная от количество туалетов на отделение в зависимости от количество кабинетов, заканчивая оценки врача и его CME баллов за этот год (CME-contineous medical education)... Приходит комиссия состoящая из незнакомых врачей (Штаты, Франция, Австралия и т.д.), и начинает прогонять все отделение по всем подпунктам.... Приходитcя часа 3-4 с ними потеть. Но, так и надо!!! Дисциплинирует, заставляет работать более ответственно, плюc ты защищен если не дай бог что...
Let me see...
radiographia.ru
Др. Марио прав абсолютно!
Использование узи при пункции органов грудной клетки, а... Впрочем, что и греха таить и брюшной полости и проч. таят в себе немыслимые последствия в РФ, а возможно и в других странах!
Представте себя на суде локазывающем, что вы "видели" "объект"...
Б-р-р-р-р-р-р...
Есть много случаев, даже в моей практике, когда ведущим хирургам, то ли от самоуверенности (даже когда их направляли по "маркеру" на СКТ и советовали), то ли от излишних "знаний" приходилось потом отвечать на "месячнике смерти". И нам, их коллегам, приходилось краснеть жутко.
"Резать! Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонита!"
Ах Ваши бы слова...
"Резать! Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонита!"
Ах Ваши бы слова...
да в уши и дела Геннадию Григорьевичу ОНИЩЕНКО.
Становится грусно и обидно от нашего регламента лицензирования.
Здравствуйте, коллеги. Что-то такая интересная ветка уснула. Хочется продолжить.
Опять "вынужден" поддержать д-ров Марио и Федусенко. Д-р Магонов, пунктировать и дренировать по КТ-контролем надо обязательно, даже вопреки существующим бюрократическим препонам. Как вариант выдаю Вам давно и успешно используемый способ организации этого дела. Надо найти молодого неравнодушного хирурга и взять его в напарники, всё осваивать вдвоем, ассистент никогда не помешает. Кто пунктировал, а кто ассистировал - никому нет дела, в протоколе две подписи. Навредить больному, если руки с головой дружат, очень трудно, особенно так, что этот вред станет причиной серьезных медицинских и немедицинских разборок. Я этим занимаюсь лет 15, правда, не очень интенсивно, не припоминаю ни одного серьёзного осложнения. Для подтверждения возможностей прецезионности техники помещаю несколько картинок с пункцией дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника (с лечебной целью).
+ несколько картинок лечебных вмешательств из собственных случаев (это для хирурга, он должен понять, что при этом происходит с больным). Готов ответить на вопросы, если они возникнут. Есть интересные случаи, могу выложить, опять же если это интересно.
Отличные наблюдения! Особенно брюшная полость и дренирование fluid collections. Я правда стараюсь живот всегда делать под контролем УЗИ а не КТ, всё таки real time imaging modality, плюс получается быстрее и нет облучения. Я даже пару раз пунктировал рак поджелудочной железы под УЗИ, хотя такая пункция считается относительным противопоказанием и довольно сложна для УЗИ. А ветка очень интересная, теперь нас трое, это не может не радовать!
Let me see...
radiographia.ru
Уважаемый д-р Марио, Вам мне показывать нечего в этой ветке. А вот где д-р Магонов, он её затеял.
Здравствуйте, уважаемый Алекс!
Рад, что Вы проявляете такую активность на сайте, несмотря на то, что совсем недавно зарегистрировались (читал посты в теме про рентгенографию и КТ ОГК).
А я вот временно самоотстранился от дел сайта (кроме текущих работ и технической поддержки) по нескольким причинам - изменения в личной жизни, куча работы, а еще и подготовка собственного сервера для сайта, в связи с чем новые работы над сайтом пока приостановлены (зато потом будет, где развернуться!). Обещаю скоро-скоро вернуться в ряды постоянных участников с кучей нововведений и идей!
Собственно по теме. Я так и сделал, как Вы предложили - работаю в паре с травматологом. Правда, у нас МРТ и пункция суставов, однако все проходит замечательно и в исследованиях, и по документам.
Добрый админ