Пациент 1951 г.р. Госпитализирован в терапевтическое отделение с фебрильной t до 390, слабостью, одышкой. СОЭ повышена, лейкоцитоз умеренный. Ваше мнение, коллеги?
Вернулся пациент. Может, и амиодароновое, сказали в кардиоцентре........ Никаких дообследований не назначено. Продолжить лечение (антибиотики, гормоны, без кордарона).
Пациент поступил 19 ноября, когда сделаны первые снимки. По ЭхоКТ расширение всех полостей сердца с гипертрофией миокарда. Кордарон отменён 23 ноября.
Контроль 26 ноября.
КТ 27 ноября. Это - не КТВР, толщина среза 3 мм. Любезно предоставлено коллегой.
Увидеть добротные картинки приятно как всякому папуасу. Вроде бы вижу и матовое стекло, и изменения в строме (инфильтративно-пролиферативные?) с двух сторон, и серьёзную инфильтрацию, захватывающую паренхиму справа в S2.
Исправьте ошибки, миссионеры).
Но есть ли тут что-то специфически амиодороновое, так чтобы обойтись без анамнеза? Или мы возвращаемся к дифференциально-диагностическому ряду?
Увидеть добротные картинки приятно как всякому папуасу. Вроде бы вижу и матовое стекло, и изменения в строме (инфильтративно-пролиферативные?) с двух сторон, и серьёзную инфильтрацию, захватывающую паренхиму справа в S2.
По КТ. В обоих легких, больше справа, определяются множественные участки пониженной прозрачности слабой интенсивности в виде матового стекла при сохраненном сосудисто-бронхиальном рисунке и единичные участки консолидации легочной ткани, преимущественно в сегментах: S2 и S5 правого легкого. Интерстициальные изменения проявляются в виде сетчатости, вызванной преимущественно утолщением междольковых перегородок. КТ картина, характерная для группы ДИЗЛ, таких как: облитерирующий бронхиолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит, экзогенный аллергический альвеолит... Склоняюсь к первому: облитерирующему бронхиолиту. Но точный нозологический диагноз при этих заболеваниях возможен только при морфологическом исследовании.
Вспомнил и желаю поделиться с коллегами. Более 2 лет назад мне пришлось смотреть материалы больного с кровохарканьем, двусторонним поражением легких и фебрильной температурой тела, одышкой. Пациент длительно принимает фарфарин после перенесенной операции на сердце. Случилась так, что он 3 дня не принимал препарат. Решив исправить ошибку, пациент залпом выпил таблетки за три пропушенные дня. После чего развилась вышеуказанная симптоматика и больной по скорой госпитализирован. Изменения в легких я расценил как лекарственное поражение фарфарином. Теперь я могу назвать это поражение , как "фарфариновое легкое" в свете вышеизложенной дискуссии. Мне так хочется вновь посмотреть эти изменения (рентгенограммы+ РКТ) и обсудить с Вами уважаемые коллеги. Но только после нового года, если сохранились архивы. С уважением Nikolas
PS. Зарегистрированные участники сайта и, конечно, многочисленные гости сайта поделитесь источниками литературы о поражении легких антикоагулянтами непрямого действия.
Вспомнил и желаю поделиться с коллегами. Более 2 лет назад мне пришлось смотреть материалы больного с кровохарканьем, двусторонним поражением легких и фебрильной температурой тела, одышкой. Пациент длительно принимает фарфарин после перенесенной операции на сердце. Случилась так, что он 3 дня не принимал препарат. Решив исправить ошибку, пациент залпом выпил таблетки за три пропушенные дня. После чего развилась вышеуказанная симптоматика и больной по скорой госпитализирован. Изменения в легких я расценил как лекарственное поражение фарфарином. Теперь я могу назвать это поражение , как "фарфариновое легкое" в свете вышеизложенной дискуссии. Мне так хочется вновь посмотреть эти изменения (рентгенограммы+ РКТ) и обсудить с Вами уважаемые коллеги. Но только после нового года, если сохранились архивы. С уважением Nikolas
PS. Зарегистрированные участники сайта и, конечно, многочисленные гости сайта поделитесь источниками литературы о поражении легких антикоагулянтами непрямого действия.
Что касается варфарина наблюдал случай когда на фоне трехдневной отмены развилась ТЭЛА. Секционные данные.
Второй подобный случай (я имею в виду трехдневную отмену препарата) осложнился тромэмболией подколенной артерии.
В обоих легких, больше справа, определяются множественные участки пониженной прозрачности слабой интенсивности в виде матового стекла при сохраненном сосудисто-бронхиальном рисунке и единичные участки консолидации легочной ткани, преимущественно в сегментах: S2 и S5 правого легкого. Интерстициальные изменения проявляются в виде сетчатости, вызванной преимущественно утолщением междольковых перегородок.
Остаюсь при своём мнении. Матовое стекло неспецифично, может быть при всяких разных интерстициальных процессах. Но здесь вероянтее всего амиодарон. Но вот что в S5 справа -вопрос.Ведь это может быть и инфильтрат: острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей, короче - пневмония, а может быть....
А.Горюнов wrote:
КТ картина, характерная для группы ДИЗЛ, таких как: облитерирующий бронхиолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит, экзогенный аллергический альвеолит... Склоняюсь к первому: облитерирующему бронхиолиту.
...облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. Почему нет? При контроле необходимо сдетать КТ и на выдохе: "воздушные ловушки" и диагноз Ваш. Но я никогда не встречала пациентов с бронхиолитом без кашля, как правило сухого и мучительного.
А. Горюнов wrote:
Но точный нозологический диагноз при этих заболеваниях возможен только при морфологическом исследовании.
...облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. Почему нет? При контроле необходимо сдетать КТ и на выдохе: "воздушные ловушки" и диагноз Ваш. Но я никогда не встречала пациентов с бронхиолитом без кашля, как правило сухого и мучительного.
Облитерирующий бронхиолит (ОБ) – редкое заболевание поражающеебронхиолы. Посттрансплантационный ОБ развивается у 20–50% больных, перенесших трансплантацию комплекса сердце – легкие, обоих или одного легкого. Поскольку на момент постановки диагноза в бронхиолах уже имеются грубые фиброзные изменения, целью терапии является стабилизация воспалительного и фибропролиферативного процессов и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.
Bronchiolitis obliterans (BO) is a rare disease that affects the bronchioles.
Posttransplantation BO develops in 20–50% of patients undergone heart – lung, double- or single lung grafting surgery. Since when diagnosed, there are profound bronchiolar fibrotic changes, the aim of treatment is to stabilize inflammatory and fibroproliferative processes and prevent the progression of the disease.
С.Н. Авдеев, О.Е. Авдеева, А.Г. Чучалин НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва S.N. Avdeyev, O.Ye. Avdeyeva, A.G. Chuchalin Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Введение
Облитерирующий бронхиолит (ОБ) – редкое заболевание из группы "болезней малых дыхательных путей", при котором поражаются бронхиолы – дыхательные пути (ДП) диаметром менее 2 – 3 мм, не имеющие хрящевой основы и слизистых желез [1]. Различают терминальные и респираторные бронхиолы. Терминальные (мембранозные) бронхиолы относятся к воздухопроводящим (кондуктивным) ДП, их стенка содержит гладкомышечные клетки. Каждая вторичная легочная долька содержит от 4 до 8 терминальных бронхиол с соответствующими им первичными дольками (ацинусами) (К. Garg и соавт. 1994). Стенка респираторных бронхиол содержит реснитчатые эпителиальные клетки и альвеолоциты и не имеет гладкомышечных клеток, поэтому респираторные бронхиолы относятся к переходным ДП, т.е. принимают участие и в проведении воздуха, и в газообмене. Концепция "малых ДП" начала развиваться благодаря J. Hogg и соавт. (1968 г.), в исследованиях которых при помощи ретроградной катетерной техники была измерена резистентность ДП. Как оказалось, на долю малых ДП, общая площадь сечения которых (53 – 186 см3) во много раз превышает площадь трахеи (3 – 4 см3) и крупных бронхов (4 – 10 см3), приходится лишь 20 % от общего сопротивления ДП. Поэтому поражение бронхиол на ранних этапах может протекать бессимптомно и не сопровождаться изменениями традиционных функциональных тестов; изменения отмечают, как правило, уже при далеко зашедшем поражении малых ДП. Частота развития ОБ точно не установлена. По данным J. LaDue [3], ОБ был обнаружен лишь в одном случае из 42 тыс. аутопсий, а в исследовании K. Hardy и соавт. [4], посвященном анализу 3 тыс. педиатрических аутопсий, – в 7 случаях. Считается, что через крупный пульмонологический университетский центр в год проходит не менее 2 – 4 больных ОБ [5]. Первое классическое описание ОБ было сделано в 1901 г. W. Lange [1], который детально рассмотрел морфологическую картину легких двух пациентов, умерших от быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности. Однако на протяжении нескольких десятилетий об этом заболевании практически не встречалось никаких упоминаний. В 1977 г. D. Geddes и соавт. [6] описали клинико- морфологическую картину ОБ как один из вариантов поражения легких при ревматоидном артрите. Пожалуй, наибольшее внимание данной проблеме стали уделять после работы G. Epler и соавт. [7], которые проанализировали около 2500 образцов открытой биопсии легких, выполненных в течение 30 лет в университетской клинике Бостона, и обнаружили 67 случаев ОБ. В 10 образцах была выявлена картина поражения только терминальных и респираторных бронхиол, т.е. "классический" или изолированный бронхиолит, а в 57 случаях наряду с поражением бронхиол наблюдалась своеобразная картина вовлечения в воспалительный процесс альвеол с наличием организованного экссудата в их просвете – этот синдром получил название "облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией" (ОБОП). Таблица 1. Основные состояния, ассоциированные с облитерирующим(констриктивным) бронхиолитом
• Посттрансплантационные осложнения (пересадка легких, комплекса сердце – легкие, костного мозга) • ДЗСТ (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шенгрена) • Инфекции (Mycoplasma pneumonia, РСВ, ЦМВ, аденовирус, ВИЧ и др.) • Осложнения медикаментозной терапии (D-пенициламин, препараты золота, сульфасалазил) • Ингаляции токсичных веществ (оксиды серы, азота, фосген и др.) • Воспалительные заболевания кишечника • Осложнения лучевой терапии • Синдром Стивенса–Джонсона • Идиопатический (криптогенный) ОБ
ОБОП был представлен как новый клинико-морфологический синдром, отличный от изолированного ОБ, идиопатического фиброзирующего альвеолита или обычного интерстициального пневмонита. Незадолго до G. Epler схожий синдром описали А. Davison и соавт. [8], однако они использовали термин "криптогенный организующийся пневмонит" – КОП. Как оказалось, несмотря на одинаковые термины, клинико- морфологические синдромы, описанные D. Geddes и G. Epler, являются по своей сути совершенно различными видами патологии. ОБ, рассмотренный D.Geddes [6], относится к группе обструктивных заболеваний малых ДП, характеризуется клинической картиной непрерывно прогрессирующей одышки, рентгенологической картиной повышенной прозрачности легочных полей, отсутствием ответа на стероиды и плохим прогнозом. ОБОП, описанный G.Epler [7], относится к группе интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), характеризуется непродолжительным наличием кашля, одышки, лихорадки, слабости, рентгенологической картиной рассеянных пятнистых инфильтратов в легких, хорошим ответом на стероиды и благоприятным прогнозом. Необходимость четкого разграничения этих двух заболеваний послужила причиной многочисленных дискуссий на страницах ведущих медицинских журналов [9–11]. Во избежание терминологической путаницы было предложено использовать в качестве синонима "изолированного" ОБ термин "констриктивный бронхиолит", введенный в 1973 г. B. Gosink и соавт. [12], а в качестве синонимов ОБОП – термины "криптогенный организующийся пневмонит" и "пролиферативный бронхиолит", впервые предложенные соответственно А. Davison в 1983 г. и Т. King в 1994 г. (К. Garg и соавт., 1994). Наряду с ОБ и ОБОП известны и другие, также довольно редкие заболевания малых ДП: диффузный панбронхиолит – болезнь жителей Тихоокеанского региона, характеризующаяся поражением пазух носа, бронхиол, развитием бронхоэктазов, колонизацией Pseudomonas aeruginosa, неуклонным нарастанием дыхательной недостаточности [13]; респираторный бронхиолит, ассоциированный с ИЗЛ – болезнь легких, связанная исключительно с курением, сопровождающаяся невыраженными симптомами одышки и кашля, хорошо поддающаяся терапии стероидами или саморазрешающаяся при отказе от курения [14]. Таблица 2. Клиническая классификация синдрома облитерирующегобронхиолита Международного общества трансплантации сердца и легких
• Определить исходный уровень ОФВ1 как среднее двух наилучших предшествующих измерений. • Сравнить настоящее значение ОФВ1 с исходным
0 степень: ОФВ1 более 80 % от исходного I степень: ОФВ1 – 66 – 79 % от исходного II cтепень: ОФВ1 – 51 – 65 % от исходного III cтепень: ОФВ1 менее 50 % от исходного
• Оценить гистологическую картину на предмет наличия признаков ОБ: А – нет признаков облитерирующего бронхиолита (или нет биопсии) В – морфологические признаки облитерирующего бронхиолита
Интерес к ОБ существенно возрос в течение последних 12 – 15 лет, что связано с бурным развитием транспланталогии во всем мире. Первое сообщение об ОБ, развившемся после трансплантации, принадлежит С. Burke и соавт. [15], которые описали развитие обособленного заболевания, проявляющегося нарастающей одышкой и обструкцией дыхательных путей у пациентов, успешно перенесших пересадку комплекса сердце – легкие. Авторы подчеркнули, что описанный синдром аналогичен ОБ, вызванному другими причинами, но отличается от хронического бронхита, обструктивной эмфиземы легких и бронхиальной астмы.
Этиология и патогенез
Причины ОБ довольно разнообразны. Это заболевание обычно встречается после трансплантации комплекса сердце – легкие [15 – 17], двух или одного легкого [18, 19], костного мозга [20], после вирусных инфекций [2, 4, 21], ингаляции токсичных веществ [5, 22], на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани (ДЗСТ) [6, 23 – 26], воспалительных заболеваний кишечника [27], на фоне приема некоторых медикаментов [28], лучевой терапии [29], синдрома Стивенса – Джонсона [30], IgA-нефропатии (J. Hernandes и соавт., 1997). Основные причины ОБ перечислены в табл.1. В большинстве случаев удается выяснить причину развития ОБ, идиопатические или криптогенные формы встречаются реже (М. Kraft и соавт.,1993). Наиболее хорошо изучены формы ОБ, развившегося после трансплантации. Считается, что ОБ представляет собой проявление неспецифичных тканевых реакций на различные повреждающие стимулы на уровне мелких ДП. После повреждения эпителия бронхиол происходят миграция и пролиферация мезенхимных клеток в просвет и стенку бронхиол, что приводит в конечном итоге к депозиции в них соединительной ткани. Первичным событием при ОБ часто являются некроз бронхиолярного эпителия и денудация базальной мембраны в ответ повреждающие стимулы (токсичные пары, вирусы), что приводит к избыточной продукции различных регуляторных пептидов: факторов роста, цитокинов и адгезивных молекул. При аутоиммуных, лекарственных, посттрансплантационных ОБ первичным звеном патогенеза может быть повышение экспрессии антигенов МНС (major histocompatibility complex – главного комплекса гистосовместимости) II класса на клетках бронхиолярного эпителия, что является результатом локальной продукции цитокинов [31]. Данные нарушения приводят к презентации аутоантигенов, Т-клеточной активации, развитию воспаления и фиброзообразования в мелких ДП, т.е. развивается та же цепь событий, что и при многих других аутоиммунных заболеваниях [5]. Воспаление при ОБ, как правило, ассоциированно с наличием в воспалительных инфильтратах цитотоксических Т-лимфоцитов (V. Holland и соавт.,1990).
Микропрепарат ткани легкого при активном облитерирующембронхиолите. Перибронхиальная лимфоцитарная инфильтрация, аккумуляция мезенхимальных клеток и соединительной ткани в lamina propria. Эксцентрическое сужение просвета бронхиолы.
Одним из наиболее вероятных факторов роста, принимающих участие в стимуляции пролиферации фибробластов при ОБ, считается тромбоцитарный фактор роста (ТФР). Повышение содержания ТФР было выявлено в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) у пациентов с активным ОБ (М. Hertz и соавт.,1992). Среди цитокинов важную роль при ОБ играют g- интерферон (g- ИФН) и интерлейкин 1b (ИЛ–1b), генная экспрессия которых увеличена при этом заболевании (В. Whitehead и соавт.,1993). ИЛ 1-b регулирует рост лимфоцитов, их дифференцировку и цитотоксичность при аутоиммунных и инфекционных процессах, а g-ИФН индуцирует экспрессию антигенов МНС II класса на эпителиальных клетках и регулирует продукцию иммуноглобулинов. Важную роль в патологии ОБ играют эпителиальные клетки. Они секретируют фибронектин, являющийся хемоаттрактантом для фибробластов (R. Pardi и соавт.,1992). Регенерирующие эпителиоциты способны усиливать пролиферацию фибробластов и продукцию компонентов экстрацеллюлярного матрикса (S. Rennard и соавт.,1994). В последние годы все больше внимания уделяют изучению роли интегринов при фибропролиферативных процессах, так как интегрины выполняют функцию адгезии мезенхимальных клеток к компонентам экстрацеллюлярного матрикса. Основными клеточными компонентами грануляционной ткани являются фибробласты и эндотелиальные клетки, а основными протеинами внеклеточного матрикса – фибронектин и фибрин/фибриноген [19]. Адгезия клеток к фибронектину происходит при помощи a5b1 -интегрина, к фибриногену – при помощи a5b3 -интегрина. Блокада процессов адгезии клетки – матрикс может ингибировать реакции фиброгенеза и предотвратить развитие и прогрессирование ОБ, поэтому изучается возможность вмешательства в воспалительный процесс на этом этапе (S. Walh и соавт.,1994).
Морфологическая картина
Гистологическая картина ОБ характеризуется концентрическим сужением преимущественно терминальных бронхиол, которые частично или практически полностью облитерированы грубой рубцовой соединительной тканью, располагающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции [9, 12]. Другими важными особенностями морфологической картины являются бронхиолярный или перибронхиолярный хронический воспалительный инфильтрат различной плотности, развитие бронхиолоэктазов со стазом секрета, скоплением макрофагов, формирующих слизистые пробки в люминальном отделе бронхиол. Возможными элементами гистологической картины могут быть гипертрофия гладкой мускулатуры терминальных бронхиол и некроз бронхиолярного эпителия, также могут присутствовать гиперплазия бокаловидных желез и метаплазия бронхиального эпителия [19]. На ранних этапах развития ОБ может быть представлен картиной бронхиолярного воспаления с минимальным рубцеванием или только лимфоцитарным воспалением без признаков фиброзообразования (lymphocytic bronchiolitis) [32]. Если процессы фибропролиферации сопровождаются перибронхиолярными лимфоцитарными инфильтратами, то ОБ расценивается как активный, если же лимфоцитарные инфильтраты отсутствуют, то ОБ считается неактивным [19]. Паттерн морфологического повреждения обычно "пятнистый", т.е. наряду с грубыми изменениями паренхимы встречаются и сохранные структурно-анатомические единицы [1]. При ОБ обычно поражаются терминальные бронхиолы; респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы, как правило, в воспалительный процесс не вовлекаются. Может наблюдаться развитие интерстициального фиброза, однако он никогда не достигает такой выраженности, как при классических ИЗЛ. Кроме малых ДП, в процесс воспаления также вовлекаются крупные бронхи, в которых часто обнаруживают развитие цилиндрических бронхоэктазов, формирование слизистых пробок, гнойного экссудата и хронического воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток [32]. При посттрансплантационном ОБ характерной морфологической находкой является поражение легочных сосудов: фрагментация базальной мембраны, склеротические изменения в артериях мышечного и эластического типов и в мелких венах и венулах (J. Scott, 1997). Данные изменения характерны для реакции хронического отторжения, наблюдающегося и в других солидных органах.
Диагностика
Диагноз ОБ обычно основывается на данных анамнеза, клинической картины, физикального обследования, рентгенологической картины грудной клетки и результатах других исследований (газовый анализ артериальной крови, БАЛ), но наиболее надежным методом диагностики является гистологический. Клиническая картина ОБ в немалой степени зависит от его причины. Так, заболевание развивается остро после ингаляций HCl и SO2, или после вирусных инфекций, "отсроченно", т.е. после светлого промежутка – после ингаляции NO2 и незаметно – при ДЗСТ и после трансплантации [5]. Клиническая картина соответствует классическому описанию D.Geddes и соавт. [6]. Прогрессирующая одышка является кардинальным признаком заболевания. Сначала одышка появляется только при физической нагрузке, однако в дальнейшем отмечается довольно быстрое нарастание тяжести диспноэ, малейшее напряжение вызывает одышку. Одышка часто сопровождается малопродуктивным кашлем. При аускультации на ранних этапах развития заболевания выслушиваются сухие свистящие хрипы, особенно в базальных отделах, иногда слышен характерный инспираторный "писк", однако по мере нарастания гиперинфляции легких дыхание ослабевает и хрипы практически исчезают. В некоторых случаях дебют заболевания напоминает картину вирусного бронхита: острое или подострое начало, сухой кашель, свистящее дыхание, субфебрильная температура. Но симптомы носят "застывший" характер – отсутствует какое-либо улучшение или разрешение заболевания [33]. Хотя ОБ и относится к болезням малых ДП, часто в процесс вовлекаются и крупные бронхи, что проявляется клиническими симптомами бактериальной суперинфекции или бронхоэктазов. Как и при бронхоэктазах другой природы, часто обнаруживают хроническую колонизацию Pseudomonas aeruginosa и Aspergillus fumigatus, данные возбудители обычно персистируют при снижении объема форсированного выдоха за 1с (ОФВ1) до 1,5 л, или 40 % от нормы (J. Scott и соавт.,1997). Высокая лихорадка и продуктивный кашель обычно являются признаками бактериальной суперинфекции, которая иногда может стать непосредственной причиной смерти больного ОБ (С. Сhaparo и соавт., 1994). Прогрессирование заболевания у многих пациентов носит скачкообразный или ступенчатый характер – периоды ухудшения общего состояния и функциональных параметров чередуются с периодами относительно стабильного состояния [19]. На поздних стадиях заболевания развивается диффузный теплый цианоз, отмечается выраженное напряжение при дыхании вспомогательных респираторных мышц шеи, "пыхтящее" дыхание, что дало повод С. Burke и соавт. [15] назвать больных ОБ "синими пыхтельщиками". Стандартные рентгенограммы грудной клетки часто не выявляют изменений, хотя могут наблюдаться признаки гипервоздушности легких, реже определяется слабовыраженная диссеминация по очагово-сетчатому типу. Иногда легочные объемы даже уменьшены, как, например, при синдроме Маклеода или посттрансплантационном ОБ. В целом изменения рентгенологической картины обнаруживают не более чем в 50 % всех случаев ОБ [34]. Более чувствительным диагностическим методом является компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), посредством которой изменения обнаруживают более чем в 70% случаев [34]. Неизмененные бронхиолы, особенно расположенные интралобулярно (диаметр менее 2 мм), на КТВР не визуализируются, поскольку толщина их стенки не превышает 0,2 мм, что меньше разрешающей способности метода [35]. Бронхиолы становятся видны при развитии в них патологического процесса, так как из-за перибронхиального воспаления, фиброза, экстралюминальной экспансии соединительной ткани, эндобронхиального развития грануляционной ткани происходит значительное утолщение стенки бронхиол. Различают прямые и непрямые диагностические признаки ОБ, обнаруживаемые при помощи КТВР. К прямым признакам ОБ относятся мелкие разветвленные затемнения или центролобулярные узелки, отражающие перибронхиальные утолщения, слизистые пробки и бронхиолэктазы. Прямые признаки встречаются лишь в 10 – 20% случаев [35]. Наиболее частыми непрямыми признаками ОБ, особенно хорошо выявляемыми на выдохе (примерно в 70% случаев), являются бронхоэктазы и участки мозаичной олигемии (E. Stern и соавт.,1995). При синдроме Маклеода посредством КТВР истинные бронхоэктазы выявляют в 30 – 100 % случаев (Т. Hartman и соавт.,1994; G. Teel и соавт., 1996). Мозаичная олигемия имеет "пятнистый" или "географический" тип распространения и является результатом гиповентиляции и "воздушной ловушки" в сегментах и дольках, соответствующих облитерированным бронхиолам [35]. Облитерация бронхиол сопровождается вторичной вазоконстрикцией, развивающейся на фоне локальной гипоксии. Мозаичная олигемия может быть единственным КТВР-признаком поражения бронхиол и иногда выявляется исключительно при выдохе (G. Teel и соавт., 1996). Области паренхимы легких, соответствующей неизмененным бронхиолам, на выдохе становятся более плотными, в то время как пораженные сегменты остаются сверхпрозрачными, так как облитерация бронхиол препятствует полной эвакуации воздуха – феномен "воздушной ловушки". Благодаря различию в плотности нормальных и пораженных отделов паренхимы (нормальные сегменты выглядят более плотными – псевдозатемненными), а также перераспределению кровотока в сторону непораженных сегментов, может возникать феномен "псевдоматового стекла" [35]. Однако данный феномен отличается от паттерна заболеваний с признаками истинного "матового стекла" тем, что при последнем сосуды одинакового порядка и расположенные на одном и том же уровне (в зонах с повышенной и пониженной плотностью) имеют одинаковый калибр и, кроме того, на экспираторных сканах не выявляется "воздушной ловушки" [34]. Признаки дезорганизации и деструкции легочной паренхимы, буллезные изменения при ОБ, как правило, отсутствуют, что позволяет четко отграничить ОБ от эмфиземы легких (G. Teel и соавт., 1996). КТВР позволяет также отличить ОБ от другой более частой причины обструкции ДП – бронхиальной астмы: так, после фармакологических проб с бронходилататорами при астме зоны "воздушной ловушки" или исчезают, или существенно уменьшаются. В тех редких случаях, когда поражение бронхиол является диффузным и отсутствует неравномерность или "пятнистость" распределения КТВР-изменений, основным диагностическим признаком наряду с повышенной прозрачностью и диффузной олигемией является отсутствие уменьшения легочных объемов во время выдоха [34]. Функциональные тесты. По данным тестов функции внешнего дыхания (ФВД) выявляется обструктивный паттерн: уплощение кривой поток – объем, снижение скоростных потоковых показателей, повышение статических легочных объемов. Обструкция, как правило, необратима. Наиболее чувствительным функциональным изменением является снижение максимального среднеэкспираторного потока (МСП 25-75%) [1]. Инфекции дыхательных путей также могут вызвать изменением этого показателя, и хотя V. Starnes и соавт.(1989) показали, что снижение МСП 25-75% более выражено при ОБ, чем при инфекционных бронхобронхиолитах, такая информация вряд ли может помочь в дифференциальной диагностике этих процессов. Существуют определенные закономерности изменения функциональных показателей: раньше всего происходит снижение МСП 25-75% при относительно нормальной величине ОФВ1, затем вскоре происходит и уменьшение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), сопровождающееся значительным увеличением остаточного объема легких (ООЛ). Показатель ОФВ1 претерпевает большие изменения, чем ФЖЕЛ, что закономерно приводит к уменьшению соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ (коэффициента Тиффно). Очень чувствительным методом обнаружения поражения малых ДП является тест вымывания азота при одиночном вдохе. Так, в недавно проведенном исследовании М. Giljam и соавт. (1997) было показано, что при посттрансплантационном ОБ наклон альвеолярного плато (фаза 3) является более ранним и более специфичным показателем, чем ОФВ1. При посттрансплантационном ОБ может присутствовать и небольшой рестриктивный компонент, проявляющийся снижением общей емкости легких (ОЕЛ), что, вероятнее всего, является следствием послеоперационных изменений грудной клетки (J. Theodore,1990). Диффузионная способность легких обычно умеренно снижена. Изменения газового состава артериальной крови обычно несколько отличны от таковых при других обструктивных заболеваниях легких – чаще выявляют гипоксемию и гипокапнию, гиперкапния крайне редка [15]. Характерно расширение альвеолоартериального градиента до 20 мм рт.ст. и выше. Еще одним диагностическим тестом, который может иметь определенное значение для оценки активности ОБ, является определение окиси азота в выдыхаемом воздухе. Выдыхаемый NO (еNO) признан адекватным маркером для неинвазивной оценки воспаления ДП при бронхиальной астме, муковисцидозе, бронхоэктатической болезни (S. Singhn и соавт.,1997). Исследования по определению eNO при ОБ пока немногочисленны и их результаты довольно противоречивы. Так, в исследовании S. Lok и соавт.(1997) не было замечено различий в уровне еNO в посттрансплантационный период между пациентами с ОБ и без ОБ. С другой стороны, в работе G. Verleden и соавт.(1997), также посвященной посттрансплантационному ОБ, продемонстрированы достоверные различия в уровне eNO между здоровыми добровольцами (9±3 ppb), пациентами без ОБ (11±3 ppb) и пациентами с ОБ (22±12 ppb). Бронхоскопия, биопсия легких и БАЛ. Бронхологическая картина обычно не имеет характерных особенностей, так как патологические изменения локализуются дистальнее бронхов, доступных обзору, однако бронхоскопия позволяет получить биопсийный материал и выполнить БАЛ. Трансбронхиальная биопсия (ТББ) признана довольно ценным диагностическим методом при ОБ, так как может многократно выполняться у одного и того же больного, однако чувствительность ТББ колеблется от 15 до 60 % по сравнению с "золотым" стандартом диагностики – открытой биопсией легких [19]. Низкая чувствительность связана с неравномерностью распространения патологических изменений и небольшим объемом биопсийного материала [37]. Специфичность ТТБ довольно высока, т.е. при наличии в биоптате морфологической картины ОБ вероятность развития ОБ велика. КТ-исследование может помочь более точно определить локализацию для возможной биопсии легких. Результативность ТББ повышается при взятии нескольких биоптатов, некоторые авторы рекомендуют брать от 6 до 12 биоптатов [19]. Когда образцы ткани легких, полученные при ТББ, неинформативны, проводят открытую биопсию легких или торакоскопическую биопсию. Перспективным методом ранней диагностики посттрансплантационного ОБ является определение экспрессии антигена МНС II класса на клетках эпителия бронхиол, полученных при ТББ [31]. Цитологический анализ БАЛ практически не несет какой-либо информации при развитии ОБ, большее значение придается исследованию неклеточных компонентов (или растворимых факторов) БАЛ, которые являются потенциальными маркерами иммуновоспалительных процессов при ОБ. При посттрансплантационном ОБ изучалось значение таких растворимых факторов БАЛ, как рецепторы ИЛ-2 (S. Jordan и соавт., 1992), цитокины ИЛ-6 и фактор некроза опухоли a (В. Hausen и соавт., 1994), ИЛ-8 (G. Riise и соавт.,1997). Хотя перечисленные факторы могут отражать процессы иммунной активации и воспаления ДП, ни один из этих маркеров не обладает достаточной чувствительностью, специфичностью и предсказательной ценностью при мониторировании воспаления при ОБ. Более универсальное значение имеет маркер активации фиброобразования гиалуронан, который является одним из основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса и секретируется фибробластами. Значение уровня этого маркера в БАЛ было показано в нескольких исследованиях, посвященных ИЗЛ (N. Milman и соавт., 1995). J. Scott и соавт. (1997) предлагают использовать определение гиалуронана для оценки активности воспаления и при ОБ. В настоящее время практически не существует никаких маркеров ранней фазы ОБ – повреждения бронхиолярного эпителия, возможно, таким маркером может стать внутриклеточный энзим креатинкиназа (J. Scott и соавт.,1997).
Особенности некоторых форм ОБ
Посттрансплантационный ОБ занимает заметное место в структуре заболеваемости и смертности больных, перенесших трансплантацию комплекса сердце – легкие, двух легких, реже – одного легкого (S. Levine и соавт.,1995). В 80-х годах посттрансплантационный бронхиолит развивался в 50–80 % случаев после пересадки комплекса сердце – легкие, летальность при этом осложнении превышала 80% (J. Scott и соавт.,1997). Использование более агрессивных схем иммуносупрессии, включающих циклоспорин А, азатиоприн, кортикостероиды, позволило значительно снизить частоту развития ОБ – до 20 – 50 % (Р. McCarthy и соавт.,1990). Считается, что данный синдром представляет собой проявление хронической реакции отторжения – реакции трансплантант против хозяина (В. Griffith и соавт.,1988). Также не исключена роль инфекционного фактора, например вирусных инфекций (респираторного синцитиального вируса – РСВ, цитомегаловируса – ЦМВ, вирусы парагриппа, к которым особенно восприимчив больной после трансплантации (J. Dauber и соавт., 1990). Так, замечена существенная корреляция между частотой развития ЦМВ-пневмонита и ОБ (R. Rubin, 1989). Еще одним фактором риска развития ОБ является хроническая ишемия ДП трансплантированного легкого, связанная с поражением сосудов при реакции отторжения (К. Bando и соавт.,1995). ОБ может развиться практически в любые сроки после трансплантации, хотя наиболее типичным является начало заболевания через 8 – 12 мес после операции. Ввиду особо неблагоприятного прогноза ОБ в настоящее время считается оправданным раннее многократное проведение инвазивных диагностических исследований – ТББ, БАЛ, что позволяет значительно улучшить диагностику этого опасного осложнения. Так как пациенты могут иметь гистологические признаки ОБ без клинических и лабораторных нарушений, и, наоборот, существует вероятность получения ложноотрицательных результатов ТББ при наличии прогрессирующей одышки и изменении ФВД, считается оправданным выделение синдрома ОБ. Для унификации оценки тяжести и определения терапевтических программ ОБ Международным обществом трансплантации сердца и легких разработана клиническая классификация синдрома ОБ (табл. 2) [18]. После пересадки костного мозга ОБ развивается несколько реже – у 10 % пациентов с реакциями отторжения. Бронхиолит обычно развивается через 6 мес после трансплантации, хотя возможно развитие в любые сроки в течение 2 – 20 мес [20]. Чаще страдают пациенты, которым трансплантация аллогенного костного мозга производилась по поводу апластической анемии или хронического миелолейкоза (S. Wyatt и соавт.,1984). Однако развитие ОБ не всегда можно объяснить реакциями отторжения: Н. Paz и соавт. (1992) описали развитие ОБ у двух пациентов, перенесших аутологичную трансплантацию костного мозга по поводу лимфомы. Клиническая и морфологическая картина ОБ этого типа не отличается от таковой ОБ другой природы, хотя некоторые авторы подчеркивают, что течение ОБ после трансплантации костного мозга может осложняться развитием легочных инфекций, пневмотораксом и пневмомедиастинумом [20]. Летальность при ОБ через 3 года после трансплантации составляет около 65% (J. Clark и соавт.,1989). Другой большой группой заболеваний, при которых может встречаться ОБ, являются ДЗСТ. Почти исключительно ОБ встречается при ревматоидном артрите [6, 36], хотя и имеются единичные сообщения о возможности развития заболевания при ювенильном ревматоидном артрите [25], системной красной волчанке [24, 26] и при синдроме Шегрена (Y. Nemeto и соавт.,1991). Как уже упоминалось, впервые ОБ при ревматоидном артрите был описан D.Geddes и соавт. [6]. Однако до сих пор существуют сомнения, является ли ОБ осложнением основного заболевания или результатом лечения этих больных D-пеницилламином. Чаще ОБ развивается у пациентов, имеющих длительный анамнез ревматоидного артрита, в основном у женщин в возрасте 50 – 60 лет. Заболевание характеризуется резистентностью к терапии стероидами, развитием неуклонно прогрессирующей дыхательной недостаточности, приводящей к летальному исходу. При рентгенологическом исследовании легких наблюдают выраженную гиперинфляцию, а функциональные легочные тесты выявляют обструктивный тип нарушения. Прогноз ОБ на фоне ДЗСТ крайне неблагоприятный: выживание больных не превышает 1 – 1,5 лет. ОБ может явиться осложнением некоторых легочных инфекций. Чаще всего причиной являются вирусные инфекции: РСВ, аденовирус, риновирус, коронавирус, ветряной оспы – опоясывающего лишая, ЦМВ и др. [2,5]. Особенно часто развитие ОБ после вирусных инфекций отмечается у детей до двух лет. Описано развитие ОБ при Mycoplasma pneumonia (М. Prabhu и соавт., 1991). В детском возрасте наиболее частыми фоновыми заболеваниями для развития ОБ являются легочная дисплазия у недоношенных детей и, возможно, муковисцидоз [4]. F. Diaz и соавт. [21] описали развитие ОБ у пациента с ВИЧ-инфекцией (при содержании: лимфоцитов СD4 0,168 х 109/л, 17 %) в отсутствие других инфекционных осложнений. Последствием вирусного бронхиолита может быть синдром Маклеода или Свиера – Джеймса (Swyer – James): развитие одностороннего сверхпрозрачного легкого, гипоплазии легочной артерии и бронхоэктазов. Другой редкой причиной инфекционного ОБ является плесневый гриб Aspergillus fumigatus, заболевание описано у двух пациентов с выраженными нарушениями иммунитета, в одном случае ОБ сочетался с бронхоцентрической гранулемой (S. Sieber и соавт.,1994). Лекарственный ОБ встречается относительно редко. Отмечена связь этого заболевания с использованием таких препаратов, как D-пеницилламин (G. Epler и соавт., 1979), сульфасалазин (Е. Gabazza и соавт., 1992), препараты золота (L. Holness и соавт.,1983) [28], тиопронин (А. Demaziere и соавт.,1993), амфотерицин В (А. Roncoroni и соавт.,1990). Клиническая картина и течение заболевания напоминают ОБ на фоне ДЗСТ или после трансплантации. Близким к лекарственному является ОБ, развивающийся на фоне употребления пищевых продуктов. В августе 1995 г. на Тайване описано 23 случая ОБ у женщин молодого и среднего возраста, принимавших c целью похудания сок тропического овоща Sauropus androgynus (R. Lai и соавт.,1996). Ассоциация постингаляционного ОБ отмечена с широким спектром токсичных веществ, таких как диоксид азота, диоксид серы, хлор, аммиак, фосген, хлорпикрин, хлорид и стеарат цинка, трихлорэтилен, гидрогены серы и фтора, карбонилы никеля и железа, пентахлорид серы [5, 38], не исключается также и роль термического фактора (S. Tasaka и соавт.,1995). Обычно ингаляциям токсичных веществ подвержены работники промышленных предприятий, особенно тех, на которых производятся или используются горючие материалы, проводится выплавка металлов, сварка и т.д. [33]. Бронхиолы повреждаются различными путями, однако чаще всего повреждающие вещества являются либо сильными кислотами, либо сильными основаниями, либо окислителями. Морфологическое повреждение часто развивается под влиянием нескольких факторов. Пожалуй, эта форма ОБ является наиболее "мягкой" в плане течения и благоприятной с точки зрения прогноза по сравнению с ОБ другой природы. Клинические симптомы обычно перманентны, возможно полное выздоровление, однако могут развиваться тяжелые морфологические повреждения, приводящие к выраженной дыхательной недостаточности (N. Jaspar и соавт.,1982).
Лечение
ОБ считается заболеванием с крайне плохим ответом на проводимую терапию, и, следовательно, неблагоприятным прогнозом. Ввиду того, что заболевание чаще всего диагностируется на стадии развития в бронхиолах грубых фиброзных изменений, никакая противовоспалительная терапия не может вызвать обратного развития процесса. Целью терапии является не восстановление нормального морфофункционального состояния легких, а стабилизация воспалительного и фибропролиферативного процессов и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания (I. Paradis и соавт.,1993). Иногда при ранней диагностике заболевания, когда отсутствуют грубые фиброзные изменения бронхиол, "агрессивная" терапия позволяет добиться регрессии патологического процес
И? Это ваше мнение - облитерирующий бронхиолит у данного пациента? Или это вообще, к теме бронхиолита в комменте 25-26-27... Непонятно. Классификация еще есть, бронхиолитов, вот тут неплохо http://infomed.by/zabolevania/sel/13761.html
Амиодароновое легкое - это лекарственный пневмонит=фосфолипидоз. Проявляет себя как интерстициальное заболевание лёгких.
Риски:
*пациенты старше 60 лет,
*получение амиодарона (кордарона) более 2 мес,
*суточная доза более 400 мг,
*предшествующие операции на грудной полости/ангиография; наркоз, оксигенотерапия и механическая вентиляция являются дополнительными факторами риска острого «амиодаронового» легкого(в нашем случае - ЭИТ).
На рентгенограммах при амиодароновом легком часто встречаются, но не являются специфичными: несколько периферических участков инфильтрации (чаще), преобладание поражения верхних долей, интерстициально-фиброзные изменения (реже).
На КТ неспецифические изменения: двусторонние асимметричные изменения, включающие периферийные области консолидации, участки снижения пневматизации по типу матового стекла, сочетающиеся с нерегулярным ретикулярным и/или узелково-ретикулярным паттернами.
"Имидж-диагностика характеризуется билатеральными, часто асимметричными интерстициальными или альвеолярными инфильтратами, которые могут вовлекать все легочные поля, включая апикальные зоны. Компьютерная томография позволяет визуализировать выраженную плотность и уменьшение объема чаще верхней доли правого легкого, а также контралатеральное снижение прозрачности. Иногда могут встречаться одиночные или множественные субплевральные участки поражения легочной ткани и соответствующее им утолщение плевры. Реже встречаются двусторонние апикальные образования по типу формирования неоднородных узлов. Вероятность диагноза значительно возрастает при наличии документированной нормальной рентгенографии легких до назначения препарата и развитии легочного фиброза на фоне терапии амиодароном или после ее прекращения. Безусловно, что при этом должны исключаться и другие потенциальные причины легочных изменений.................
Цитологический состав жидкости БАЛ при «амиодароновом» легком широко варьирует от нормальных показателей до высокого содержания нейтрофилов и/или лимфоцитов. Однако обнаружение в цитограмме БАЛ пенистых макрофагов с высокой степенью вероятности указывает на диагноз «амиодаронового» легкого."
На рентгенограммах нашего пациента определяются участки инфильтрации и усиления интерстициального компонента. На КТ - утолщение интерстициального рисунка, больше в субплевральных отделах, участки "матового стекла" с преимущественным поражением периферийных отделов, субплевральная консолидация в S5 справа. Картина НЕспецифичная. Не имея данных анамнеза (кордарон, ЭИТ) и клинических данных (не вполне укладывающаяся в обычную клинику пневмония и гепатотоксичность), поставить правильный диагноз было бы крайне маловероятно.
Будем надеяться, что станет возможным показать динамику изменений у данного пациента.
Людмила Григорьевна, спасибо за случай! Случайно сегодня поинтересовалась у наших о данной проблеме-терапевты в глубоких раздумиях. Меня же интересует другое-интерстиций содержит в себе большое количество сосудов-бываю ли кровотечения или кровохарканье? Может быть наша гипернапряженность у кардиальных больных насчет ТЭЛА не совсем обоснована?
временный, условно признанный эталон и не более. Дополните её сами и только. "Усоветских собственная гордость:набуржуевсмотримсвысока". В.В. Маяковский.
Анатолию Петровичу: "амиодароновое легкое", как и "метотрексатовое" и куча других, относится к лекарственно индуцированному поражению легких с интерстициальным компонентом.
Ну, так надоело быть мышкой. А эти прекрасные розы - для Вас. Правда, они немного "подгулявшие", им через неделю будет 3 года.
Ну, не мышка, а крыска была… У мышки ушки больше и другой формы нос. Гриша настолько ушёл в диагностику, что стал забывать объекты традиционного интереса). Но сейчас портрет Стрельца явно лучше)). А на предложение цветов галантный кавалер непременно ответит. В будущем.
И я благодарю Людмилу Григорьевну за интересный клинический случай.
временный, условно признанный эталон и не более. Дополните её сами и только. "Усоветских собственная гордость:набуржуевсмотримсвысока". В.В. Маяковский.
На Радиомеде, если кто интерес имеет, наличествует информация по лекарственно индуцированным заболеваниям -
Желание выполнить бронхоскопию не синоним наначения и выполнения.
Жаль, что так и не появились аргументы ЗА тромбоэмболию на снимках... Остальное - у меня данных таких нет.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
брейк!
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Вот он я, Андрей Юрьевич. По первой серии: Рентгенпризнаки двусторонней пневмонии. По контролю: Рентгенпризнаки обратного развития процесса.
Андрей Юрьевич
Радует, что многие предполагали медикаментозный характер поражения.
Нарастание трансаминаз меня насторожило, а совсем не рентгенкартина, но я решил не рисковать и не уточнять характер токсического агента.
А taria молодец, просто красавица!
По моим наблюдениям уменьшились и не исчезают уже много лет
О! Вам нравятся мышки, играющие на аккордеоне?
...
Неоднозначно всё
Я помню ваш девиз и даже несу его в массы по случаю.
Неоднозначно всё
Мне нравятся мышки, уточняющие мою диагностическую мысль. А Вы, taria, мне нравитесь за смелость и прямоту мышления.
Вернулся пациент. Может, и амиодароновое, сказали в кардиоцентре........ Никаких дообследований не назначено. Продолжить лечение (антибиотики, гормоны, без кордарона).
Пациент поступил 19 ноября, когда сделаны первые снимки. По ЭхоКТ расширение всех полостей сердца с гипертрофией миокарда. Кордарон отменён 23 ноября.
Контроль 26 ноября.
КТ 27 ноября. Это - не КТВР, толщина среза 3 мм. Любезно предоставлено коллегой.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Кто знает КТ поделитесь вашим мнением).
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
И все-таки, Людмила Григорьевна, как звучало заключение письменно. Не на словах же они все это сказали?
Андрей Юрьевич
Увидеть добротные картинки приятно как всякому папуасу. Вроде бы вижу и матовое стекло, и изменения в строме (инфильтративно-пролиферативные?) с двух сторон, и серьёзную инфильтрацию, захватывающую паренхиму справа в S2.
Исправьте ошибки, миссионеры).
Но есть ли тут что-то специфически амиодороновое, так чтобы обойтись без анамнеза? Или мы возвращаемся к дифференциально-диагностическому ряду?
Неоднозначно всё
А действительно?
Ну, из меня миссионер никакой. Скажу только, что термин инфильтрация в КТ не используется. Подробнее о терминах писал Марио http://www.radiomed.ru/publications/luchevaya-diagnostika-diffuznykh-interstitsialnykh-zabolevanii-legkikh-dizl-obshchie--0
Андрей Юрьевич
Какая то септическая пневмония?
Нет, НАДЕЖДА, септические эмболы, это, все-таки, полости распада.
Андрей Юрьевич
По КТ. В обоих легких, больше справа, определяются множественные участки пониженной прозрачности слабой интенсивности в виде матового стекла при сохраненном сосудисто-бронхиальном рисунке и единичные участки консолидации легочной ткани, преимущественно в сегментах: S2 и S5 правого легкого. Интерстициальные изменения проявляются в виде сетчатости, вызванной преимущественно утолщением междольковых перегородок. КТ картина, характерная для группы ДИЗЛ, таких как: облитерирующий бронхиолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит, экзогенный аллергический альвеолит... Склоняюсь к первому: облитерирующему бронхиолиту. Но точный нозологический диагноз при этих заболеваниях возможен только при морфологическом исследовании.
Анатолий Петрович
У доктора Рентгена в одной из веток есть чудесный коментарий: "Дайком там"
Андрею Юрьевичу: в понедельник дословно будет.
Михаилу Анатольевичу: не вопрос, дайком там: http://files.mail.ru/LRGQ3H 24,3 МВ объём
maker4ik, Вы просили КТ - их есть у меня, что теперь скажете? Михаил Анатольевич, ваше мнение по КТ?
Анатолию Петровичу спасибо за мнение.
Петровичу и Наталье Васильевне: спасибо, отвечу попозже про "специфически-амиодароновое", после высказываний мнений остальных участников.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Вспомнил и желаю поделиться с коллегами. Более 2 лет назад мне пришлось смотреть материалы больного с кровохарканьем, двусторонним поражением легких и фебрильной температурой тела, одышкой. Пациент длительно принимает фарфарин после перенесенной операции на сердце. Случилась так, что он 3 дня не принимал препарат. Решив исправить ошибку, пациент залпом выпил таблетки за три пропушенные дня. После чего развилась вышеуказанная симптоматика и больной по скорой госпитализирован. Изменения в легких я расценил как лекарственное поражение фарфарином. Теперь я могу назвать это поражение , как "фарфариновое легкое" в свете вышеизложенной дискуссии. Мне так хочется вновь посмотреть эти изменения (рентгенограммы+ РКТ) и обсудить с Вами уважаемые коллеги. Но только после нового года, если сохранились архивы. С уважением Nikolas
PS. Зарегистрированные участники сайта и, конечно, многочисленные гости сайта поделитесь источниками литературы о поражении легких антикоагулянтами непрямого действия.
Что касается варфарина наблюдал случай когда на фоне трехдневной отмены развилась ТЭЛА. Секционные данные.
Второй подобный случай (я имею в виду трехдневную отмену препарата) осложнился тромэмболией подколенной артерии.
Остаюсь при своём мнении. Матовое стекло неспецифично, может быть при всяких разных интерстициальных процессах. Но здесь вероянтее всего амиодарон. Но вот что в S5 справа -вопрос.Ведь это может быть и инфильтрат: острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей, короче - пневмония, а может быть....
...облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. Почему нет? При контроле необходимо сдетать КТ и на выдохе: "воздушные ловушки" и диагноз Ваш. Но я никогда не встречала пациентов с бронхиолитом без кашля, как правило сухого и мучительного.
Аминь!
Неужели? Распространенный (панбронхиолит) - возможно, но не обязательно. И поражение всех бронхиол - тоже необязательно.
"при распространенном поражении выделяют диффузную форму - панбронхиолит."
http://zhuravlev.info/a_53_-%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%BD%D1%85%D0%B8%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%82%D1%8B--%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BC%D0%BE%D0%B6%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8-%D1%80%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B9-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B8&
http://radiopaedia.org/articles/bronchiolitis
http://www.ajronline.org/content/185/2/354.figures-only&usg=ALkJrhhIAtBCQeOcQLqwV_vcch6HLq92mw
А локального бронхиолита при туберкулезе предостаточно, например.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Облитерирующий бронхиолит (ОБ) – редкое заболевание поражающеебронхиолы. Посттрансплантационный ОБ развивается у 20–50% больных, перенесших трансплантацию комплекса сердце – легкие, обоих или одного легкого. Поскольку на момент постановки диагноза в бронхиолах уже имеются грубые фиброзные изменения, целью терапии является стабилизация воспалительного и фибропролиферативного процессов и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.
Bronchiolitis obliterans (BO) is a rare disease that affects the bronchioles.
Posttransplantation BO develops in 20–50% of patients undergone heart – lung, double- or single lung grafting surgery. Since when diagnosed, there are profound bronchiolar fibrotic changes, the aim of treatment is to stabilize inflammatory and fibroproliferative processes and prevent the progression of the disease.
С.Н. Авдеев, О.Е. Авдеева, А.Г. Чучалин
НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва
S.N. Avdeyev, O.Ye. Avdeyeva, A.G. Chuchalin
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Введение
Облитерирующий бронхиолит (ОБ) – редкое заболевание из группы "болезней малых дыхательных путей", при котором поражаются бронхиолы – дыхательные пути (ДП) диаметром менее 2 – 3 мм, не имеющие хрящевой основы и слизистых желез [1]. Различают терминальные и респираторные бронхиолы. Терминальные (мембранозные) бронхиолы относятся к воздухопроводящим (кондуктивным) ДП, их стенка содержит гладкомышечные клетки. Каждая вторичная легочная долька содержит от 4 до 8 терминальных бронхиол с соответствующими им первичными дольками (ацинусами) (К. Garg и соавт. 1994). Стенка респираторных бронхиол содержит реснитчатые эпителиальные клетки и альвеолоциты и не имеет гладкомышечных клеток, поэтому респираторные бронхиолы относятся к переходным ДП, т.е. принимают участие и в проведении воздуха, и в газообмене. Концепция "малых ДП" начала развиваться благодаря J. Hogg и соавт. (1968 г.), в исследованиях которых при помощи ретроградной катетерной техники была измерена резистентность ДП. Как оказалось, на долю малых ДП, общая площадь сечения которых (53 – 186 см3) во много раз превышает площадь трахеи (3 – 4 см3) и крупных бронхов (4 – 10 см3), приходится лишь 20 % от общего сопротивления ДП. Поэтому поражение бронхиол на ранних этапах может протекать бессимптомно и не сопровождаться изменениями традиционных функциональных тестов; изменения отмечают, как правило, уже при далеко зашедшем поражении малых ДП.
Частота развития ОБ точно не установлена. По данным J. LaDue [3], ОБ был обнаружен лишь в одном случае из 42 тыс. аутопсий, а в исследовании K. Hardy и соавт. [4], посвященном анализу 3 тыс. педиатрических аутопсий, – в 7 случаях. Считается, что через крупный пульмонологический университетский центр в год проходит не менее 2 – 4 больных ОБ [5].
Первое классическое описание ОБ было сделано в 1901 г. W. Lange [1], который детально рассмотрел морфологическую картину легких двух пациентов, умерших от быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности. Однако на протяжении нескольких десятилетий об этом заболевании практически не встречалось никаких упоминаний. В 1977 г. D. Geddes и соавт. [6] описали клинико- морфологическую картину ОБ как один из вариантов поражения легких при ревматоидном артрите.
Пожалуй, наибольшее внимание данной проблеме стали уделять после работы G. Epler и соавт. [7], которые проанализировали около 2500 образцов открытой биопсии легких, выполненных в течение 30 лет в университетской клинике Бостона, и обнаружили 67 случаев ОБ. В 10 образцах была выявлена картина поражения только терминальных и респираторных бронхиол, т.е. "классический" или изолированный бронхиолит, а в 57 случаях наряду с поражением бронхиол наблюдалась своеобразная картина вовлечения в воспалительный процесс альвеол с наличием организованного экссудата в их просвете – этот синдром получил название "облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией" (ОБОП).
Таблица 1. Основные состояния, ассоциированные с облитерирующим(констриктивным) бронхиолитом
• ДЗСТ (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шенгрена)
• Инфекции (Mycoplasma pneumonia, РСВ, ЦМВ, аденовирус, ВИЧ и др.)
• Осложнения медикаментозной терапии (D-пенициламин, препараты золота, сульфасалазил)
• Ингаляции токсичных веществ (оксиды серы, азота, фосген и др.)
• Воспалительные заболевания кишечника
• Осложнения лучевой терапии
• Синдром Стивенса–Джонсона
• Идиопатический (криптогенный) ОБ
ОБОП был представлен как новый клинико-морфологический синдром, отличный от изолированного ОБ, идиопатического фиброзирующего альвеолита или обычного интерстициального пневмонита. Незадолго до G. Epler схожий синдром описали А. Davison и соавт. [8], однако они использовали термин "криптогенный организующийся пневмонит" – КОП. Как оказалось, несмотря на одинаковые термины, клинико- морфологические синдромы, описанные D. Geddes и G. Epler, являются по своей сути совершенно различными видами патологии. ОБ, рассмотренный D.Geddes [6], относится к группе обструктивных заболеваний малых ДП, характеризуется клинической картиной непрерывно прогрессирующей одышки, рентгенологической картиной повышенной прозрачности легочных полей, отсутствием ответа на стероиды и плохим прогнозом. ОБОП, описанный G.Epler [7], относится к группе интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), характеризуется непродолжительным наличием кашля, одышки, лихорадки, слабости, рентгенологической картиной рассеянных пятнистых инфильтратов в легких, хорошим ответом на стероиды и благоприятным прогнозом.
Необходимость четкого разграничения этих двух заболеваний послужила причиной многочисленных дискуссий на страницах ведущих медицинских журналов [9–11]. Во избежание терминологической путаницы было предложено использовать в качестве синонима "изолированного" ОБ термин "констриктивный бронхиолит", введенный в 1973 г. B. Gosink и соавт. [12], а в качестве синонимов ОБОП – термины "криптогенный организующийся пневмонит" и "пролиферативный бронхиолит", впервые предложенные соответственно А. Davison в 1983 г. и Т. King в 1994 г. (К. Garg и соавт., 1994).
Наряду с ОБ и ОБОП известны и другие, также довольно редкие заболевания малых ДП: диффузный панбронхиолит – болезнь жителей Тихоокеанского региона, характеризующаяся поражением пазух носа, бронхиол, развитием бронхоэктазов, колонизацией Pseudomonas aeruginosa, неуклонным нарастанием дыхательной недостаточности [13]; респираторный бронхиолит, ассоциированный с ИЗЛ – болезнь легких, связанная исключительно с курением, сопровождающаяся невыраженными симптомами одышки и кашля, хорошо поддающаяся терапии стероидами или саморазрешающаяся при отказе от курения [14].
Таблица 2. Клиническая классификация синдрома облитерирующегобронхиолита Международного общества трансплантации сердца и легких
• Сравнить настоящее значение ОФВ1 с исходным
0 степень: ОФВ1 более 80 % от исходного
I степень: ОФВ1 – 66 – 79 % от исходного
II cтепень: ОФВ1 – 51 – 65 % от исходного
III cтепень: ОФВ1 менее 50 % от исходного
• Оценить гистологическую картину на предмет наличия признаков ОБ:
А – нет признаков облитерирующего бронхиолита (или нет биопсии)
В – морфологические признаки облитерирующего бронхиолита
Интерес к ОБ существенно возрос в течение последних 12 – 15 лет, что связано с бурным развитием транспланталогии во всем мире. Первое сообщение об ОБ, развившемся после трансплантации, принадлежит С. Burke и соавт. [15], которые описали развитие обособленного заболевания, проявляющегося нарастающей одышкой и обструкцией дыхательных путей у пациентов, успешно перенесших пересадку комплекса сердце – легкие. Авторы подчеркнули, что описанный синдром аналогичен ОБ, вызванному другими причинами, но отличается от хронического бронхита, обструктивной эмфиземы легких и бронхиальной астмы.
Этиология и патогенез
Причины ОБ довольно разнообразны. Это заболевание обычно встречается после трансплантации комплекса сердце – легкие [15 – 17], двух или одного легкого [18, 19], костного мозга [20], после вирусных инфекций [2, 4, 21], ингаляции токсичных веществ [5, 22], на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани (ДЗСТ) [6, 23 – 26], воспалительных заболеваний кишечника [27], на фоне приема некоторых медикаментов [28], лучевой терапии [29], синдрома Стивенса – Джонсона [30], IgA-нефропатии (J. Hernandes и соавт., 1997). Основные причины ОБ перечислены в табл.1. В большинстве случаев удается выяснить причину развития ОБ, идиопатические или криптогенные формы встречаются реже (М. Kraft и соавт.,1993). Наиболее хорошо изучены формы ОБ, развившегося после трансплантации.
Считается, что ОБ представляет собой проявление неспецифичных тканевых реакций на различные повреждающие стимулы на уровне мелких ДП. После повреждения эпителия бронхиол происходят миграция и пролиферация мезенхимных клеток в просвет и стенку бронхиол, что приводит в конечном итоге к депозиции в них соединительной ткани.
Первичным событием при ОБ часто являются некроз бронхиолярного эпителия и денудация базальной мембраны в ответ повреждающие стимулы (токсичные пары, вирусы), что приводит к избыточной продукции различных регуляторных пептидов: факторов роста, цитокинов и адгезивных молекул. При аутоиммуных, лекарственных, посттрансплантационных ОБ первичным звеном патогенеза может быть повышение экспрессии антигенов МНС (major histocompatibility complex – главного комплекса гистосовместимости) II класса на клетках бронхиолярного эпителия, что является результатом локальной продукции цитокинов [31]. Данные нарушения приводят к презентации аутоантигенов, Т-клеточной активации, развитию воспаления и фиброзообразования в мелких ДП, т.е. развивается та же цепь событий, что и при многих других аутоиммунных заболеваниях [5]. Воспаление при ОБ, как правило, ассоциированно с наличием в воспалительных инфильтратах цитотоксических Т-лимфоцитов (V. Holland и соавт.,1990).
Микропрепарат ткани легкого при активном облитерирующембронхиолите. Перибронхиальная лимфоцитарная инфильтрация, аккумуляция мезенхимальных клеток и соединительной ткани в lamina propria. Эксцентрическое сужение просвета бронхиолы.
Компьютерная томограмма легких больного ОБ, выполненная на выдохе. Признаки бронхоэктазов, мозаичной олигемии.
Одним из наиболее вероятных факторов роста, принимающих участие в стимуляции пролиферации фибробластов при ОБ, считается тромбоцитарный фактор роста (ТФР). Повышение содержания ТФР было выявлено в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) у пациентов с активным ОБ (М. Hertz и соавт.,1992). Среди цитокинов важную роль при ОБ играют g- интерферон (g- ИФН) и интерлейкин 1b (ИЛ–1b), генная экспрессия которых увеличена при этом заболевании (В. Whitehead и соавт.,1993). ИЛ 1-b регулирует рост лимфоцитов, их дифференцировку и цитотоксичность при аутоиммунных и инфекционных процессах, а g-ИФН индуцирует экспрессию антигенов МНС II класса на эпителиальных клетках и регулирует продукцию иммуноглобулинов.
Важную роль в патологии ОБ играют эпителиальные клетки. Они секретируют фибронектин, являющийся хемоаттрактантом для фибробластов (R. Pardi и соавт.,1992). Регенерирующие эпителиоциты способны усиливать пролиферацию фибробластов и продукцию компонентов экстрацеллюлярного матрикса (S. Rennard и соавт.,1994).
В последние годы все больше внимания уделяют изучению роли интегринов при фибропролиферативных процессах, так как интегрины выполняют функцию адгезии мезенхимальных клеток к компонентам экстрацеллюлярного матрикса. Основными клеточными компонентами грануляционной ткани являются фибробласты и эндотелиальные клетки, а основными протеинами внеклеточного матрикса – фибронектин и фибрин/фибриноген [19]. Адгезия клеток к фибронектину происходит при помощи a5b1 -интегрина, к фибриногену – при помощи a5b3 -интегрина. Блокада процессов адгезии клетки – матрикс может ингибировать реакции фиброгенеза и предотвратить развитие и прогрессирование ОБ, поэтому изучается возможность вмешательства в воспалительный процесс на этом этапе (S. Walh и соавт.,1994).
Морфологическая картина
Гистологическая картина ОБ характеризуется концентрическим сужением преимущественно терминальных бронхиол, которые частично или практически полностью облитерированы грубой рубцовой соединительной тканью, располагающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции [9, 12]. Другими важными особенностями морфологической картины являются бронхиолярный или перибронхиолярный хронический воспалительный инфильтрат различной плотности, развитие бронхиолоэктазов со стазом секрета, скоплением макрофагов, формирующих слизистые пробки в люминальном отделе бронхиол. Возможными элементами гистологической картины могут быть гипертрофия гладкой мускулатуры терминальных бронхиол и некроз бронхиолярного эпителия, также могут присутствовать гиперплазия бокаловидных желез и метаплазия бронхиального эпителия [19]. На ранних этапах развития ОБ может быть представлен картиной бронхиолярного воспаления с минимальным рубцеванием или только лимфоцитарным воспалением без признаков фиброзообразования (lymphocytic bronchiolitis) [32]. Если процессы фибропролиферации сопровождаются перибронхиолярными лимфоцитарными инфильтратами, то ОБ расценивается как активный, если же лимфоцитарные инфильтраты отсутствуют, то ОБ считается неактивным [19]. Паттерн морфологического повреждения обычно "пятнистый", т.е. наряду с грубыми изменениями паренхимы встречаются и сохранные структурно-анатомические единицы [1].
При ОБ обычно поражаются терминальные бронхиолы; респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы, как правило, в воспалительный процесс не вовлекаются. Может наблюдаться развитие интерстициального фиброза, однако он никогда не достигает такой выраженности, как при классических ИЗЛ. Кроме малых ДП, в процесс воспаления также вовлекаются крупные бронхи, в которых часто обнаруживают развитие цилиндрических бронхоэктазов, формирование слизистых пробок, гнойного экссудата и хронического воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток [32].
При посттрансплантационном ОБ характерной морфологической находкой является поражение легочных сосудов: фрагментация базальной мембраны, склеротические изменения в артериях мышечного и эластического типов и в мелких венах и венулах (J. Scott, 1997). Данные изменения характерны для реакции хронического отторжения, наблюдающегося и в других солидных органах.
Диагностика
Диагноз ОБ обычно основывается на данных анамнеза, клинической картины, физикального обследования, рентгенологической картины грудной клетки и результатах других исследований (газовый анализ артериальной крови, БАЛ), но наиболее надежным методом диагностики является гистологический.
Клиническая картина ОБ в немалой степени зависит от его причины. Так, заболевание развивается остро после ингаляций HCl и SO2, или после вирусных инфекций, "отсроченно", т.е. после светлого промежутка – после ингаляции NO2 и незаметно – при ДЗСТ и после трансплантации [5]. Клиническая картина соответствует классическому описанию D.Geddes и соавт. [6]. Прогрессирующая одышка является кардинальным признаком заболевания. Сначала одышка появляется только при физической нагрузке, однако в дальнейшем отмечается довольно быстрое нарастание тяжести диспноэ, малейшее напряжение вызывает одышку. Одышка часто сопровождается малопродуктивным кашлем. При аускультации на ранних этапах развития заболевания выслушиваются сухие свистящие хрипы, особенно в базальных отделах, иногда слышен характерный инспираторный "писк", однако по мере нарастания гиперинфляции легких дыхание ослабевает и хрипы практически исчезают. В некоторых случаях дебют заболевания напоминает картину вирусного бронхита: острое или подострое начало, сухой кашель, свистящее дыхание, субфебрильная температура. Но симптомы носят "застывший" характер – отсутствует какое-либо улучшение или разрешение заболевания [33]. Хотя ОБ и относится к болезням малых ДП, часто в процесс вовлекаются и крупные бронхи, что проявляется клиническими симптомами бактериальной суперинфекции или бронхоэктазов. Как и при бронхоэктазах другой природы, часто обнаруживают хроническую колонизацию Pseudomonas aeruginosa и Aspergillus fumigatus, данные возбудители обычно персистируют при снижении объема форсированного выдоха за 1с (ОФВ1) до 1,5 л, или 40 % от нормы (J. Scott и соавт.,1997). Высокая лихорадка и продуктивный кашель обычно являются признаками бактериальной суперинфекции, которая иногда может стать непосредственной причиной смерти больного ОБ (С. Сhaparo и соавт., 1994). Прогрессирование заболевания у многих пациентов носит скачкообразный или ступенчатый характер – периоды ухудшения общего состояния и функциональных параметров чередуются с периодами относительно стабильного состояния [19]. На поздних стадиях заболевания развивается диффузный теплый цианоз, отмечается выраженное напряжение при дыхании вспомогательных респираторных мышц шеи, "пыхтящее" дыхание, что дало повод С. Burke и соавт. [15] назвать больных ОБ "синими пыхтельщиками".
Стандартные рентгенограммы грудной клетки часто не выявляют изменений, хотя могут наблюдаться признаки гипервоздушности легких, реже определяется слабовыраженная диссеминация по очагово-сетчатому типу. Иногда легочные объемы даже уменьшены, как, например, при синдроме Маклеода или посттрансплантационном ОБ. В целом изменения рентгенологической картины обнаруживают не более чем в 50 % всех случаев ОБ [34].
Более чувствительным диагностическим методом является компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), посредством которой изменения обнаруживают более чем в 70% случаев [34]. Неизмененные бронхиолы, особенно расположенные интралобулярно (диаметр менее 2 мм), на КТВР не визуализируются, поскольку толщина их стенки не превышает 0,2 мм, что меньше разрешающей способности метода [35]. Бронхиолы становятся видны при развитии в них патологического процесса, так как из-за перибронхиального воспаления, фиброза, экстралюминальной экспансии соединительной ткани, эндобронхиального развития грануляционной ткани происходит значительное утолщение стенки бронхиол. Различают прямые и непрямые диагностические признаки ОБ, обнаруживаемые при помощи КТВР. К прямым признакам ОБ относятся мелкие разветвленные затемнения или центролобулярные узелки, отражающие перибронхиальные утолщения, слизистые пробки и бронхиолэктазы. Прямые признаки встречаются лишь в 10 – 20% случаев [35].
Наиболее частыми непрямыми признаками ОБ, особенно хорошо выявляемыми на выдохе (примерно в 70% случаев), являются бронхоэктазы и участки мозаичной олигемии (E. Stern и соавт.,1995). При синдроме Маклеода посредством КТВР истинные бронхоэктазы выявляют в 30 – 100 % случаев (Т. Hartman и соавт.,1994; G. Teel и соавт., 1996).
Мозаичная олигемия имеет "пятнистый" или "географический" тип распространения и является результатом гиповентиляции и "воздушной ловушки" в сегментах и дольках, соответствующих облитерированным бронхиолам [35]. Облитерация бронхиол сопровождается вторичной вазоконстрикцией, развивающейся на фоне локальной гипоксии. Мозаичная олигемия может быть единственным КТВР-признаком поражения бронхиол и иногда выявляется исключительно при выдохе (G. Teel и соавт., 1996). Области паренхимы легких, соответствующей неизмененным бронхиолам, на выдохе становятся более плотными, в то время как пораженные сегменты остаются сверхпрозрачными, так как облитерация бронхиол препятствует полной эвакуации воздуха – феномен "воздушной ловушки". Благодаря различию в плотности нормальных и пораженных отделов паренхимы (нормальные сегменты выглядят более плотными – псевдозатемненными), а также перераспределению кровотока в сторону непораженных сегментов, может возникать феномен "псевдоматового стекла" [35]. Однако данный феномен отличается от паттерна заболеваний с признаками истинного "матового стекла" тем, что при последнем сосуды одинакового порядка и расположенные на одном и том же уровне (в зонах с повышенной и пониженной плотностью) имеют одинаковый калибр и, кроме того, на экспираторных сканах не выявляется "воздушной ловушки" [34].
Признаки дезорганизации и деструкции легочной паренхимы, буллезные изменения при ОБ, как правило, отсутствуют, что позволяет четко отграничить ОБ от эмфиземы легких (G. Teel и соавт., 1996). КТВР позволяет также отличить ОБ от другой более частой причины обструкции ДП – бронхиальной астмы: так, после фармакологических проб с бронходилататорами при астме зоны "воздушной ловушки" или исчезают, или существенно уменьшаются.
В тех редких случаях, когда поражение бронхиол является диффузным и отсутствует неравномерность или "пятнистость" распределения КТВР-изменений, основным диагностическим признаком наряду с повышенной прозрачностью и диффузной олигемией является отсутствие уменьшения легочных объемов во время выдоха [34].
Функциональные тесты. По данным тестов функции внешнего дыхания (ФВД) выявляется обструктивный паттерн: уплощение кривой поток – объем, снижение скоростных потоковых показателей, повышение статических легочных объемов. Обструкция, как правило, необратима. Наиболее чувствительным функциональным изменением является снижение максимального среднеэкспираторного потока (МСП 25-75%) [1]. Инфекции дыхательных путей также могут вызвать изменением этого показателя, и хотя V. Starnes и соавт.(1989) показали, что снижение МСП 25-75% более выражено при ОБ, чем при инфекционных бронхобронхиолитах, такая информация вряд ли может помочь в дифференциальной диагностике этих процессов. Существуют определенные закономерности изменения функциональных показателей: раньше всего происходит снижение МСП 25-75% при относительно нормальной величине ОФВ1, затем вскоре происходит и уменьшение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), сопровождающееся значительным увеличением остаточного объема легких (ООЛ). Показатель ОФВ1 претерпевает большие изменения, чем ФЖЕЛ, что закономерно приводит к уменьшению соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ (коэффициента Тиффно).
Очень чувствительным методом обнаружения поражения малых ДП является тест вымывания азота при одиночном вдохе. Так, в недавно проведенном исследовании М. Giljam и соавт. (1997) было показано, что при посттрансплантационном ОБ наклон альвеолярного плато (фаза 3) является более ранним и более специфичным показателем, чем ОФВ1.
При посттрансплантационном ОБ может присутствовать и небольшой рестриктивный компонент, проявляющийся снижением общей емкости легких (ОЕЛ), что, вероятнее всего, является следствием послеоперационных изменений грудной клетки (J. Theodore,1990). Диффузионная способность легких обычно умеренно снижена. Изменения газового состава артериальной крови обычно несколько отличны от таковых при других обструктивных заболеваниях легких – чаще выявляют гипоксемию и гипокапнию, гиперкапния крайне редка [15]. Характерно расширение альвеолоартериального градиента до 20 мм рт.ст. и выше.
Еще одним диагностическим тестом, который может иметь определенное значение для оценки активности ОБ, является определение окиси азота в выдыхаемом воздухе. Выдыхаемый NO (еNO) признан адекватным маркером для неинвазивной оценки воспаления ДП при бронхиальной астме, муковисцидозе, бронхоэктатической болезни (S. Singhn и соавт.,1997). Исследования по определению eNO при ОБ пока немногочисленны и их результаты довольно противоречивы. Так, в исследовании S. Lok и соавт.(1997) не было замечено различий в уровне еNO в посттрансплантационный период между пациентами с ОБ и без ОБ. С другой стороны, в работе G. Verleden и соавт.(1997), также посвященной посттрансплантационному ОБ, продемонстрированы достоверные различия в уровне eNO между здоровыми добровольцами (9±3 ppb), пациентами без ОБ (11±3 ppb) и пациентами с ОБ (22±12 ppb).
Бронхоскопия, биопсия легких и БАЛ. Бронхологическая картина обычно не имеет характерных особенностей, так как патологические изменения локализуются дистальнее бронхов, доступных обзору, однако бронхоскопия позволяет получить биопсийный материал и выполнить БАЛ. Трансбронхиальная биопсия (ТББ) признана довольно ценным диагностическим методом при ОБ, так как может многократно выполняться у одного и того же больного, однако чувствительность ТББ колеблется от 15 до 60 % по сравнению с "золотым" стандартом диагностики – открытой биопсией легких [19]. Низкая чувствительность связана с неравномерностью распространения патологических изменений и небольшим объемом биопсийного материала [37]. Специфичность ТТБ довольно высока, т.е. при наличии в биоптате морфологической картины ОБ вероятность развития ОБ велика. КТ-исследование может помочь более точно определить локализацию для возможной биопсии легких. Результативность ТББ повышается при взятии нескольких биоптатов, некоторые авторы рекомендуют брать от 6 до 12 биоптатов [19]. Когда образцы ткани легких, полученные при ТББ, неинформативны, проводят открытую биопсию легких или торакоскопическую биопсию. Перспективным методом ранней диагностики посттрансплантационного ОБ является определение экспрессии антигена МНС II класса на клетках эпителия бронхиол, полученных при ТББ [31].
Цитологический анализ БАЛ практически не несет какой-либо информации при развитии ОБ, большее значение придается исследованию неклеточных компонентов (или растворимых факторов) БАЛ, которые являются потенциальными маркерами иммуновоспалительных процессов при ОБ. При посттрансплантационном ОБ изучалось значение таких растворимых факторов БАЛ, как рецепторы ИЛ-2 (S. Jordan и соавт., 1992), цитокины ИЛ-6 и фактор некроза опухоли a (В. Hausen и соавт., 1994), ИЛ-8 (G. Riise и соавт.,1997). Хотя перечисленные факторы могут отражать процессы иммунной активации и воспаления ДП, ни один из этих маркеров не обладает достаточной чувствительностью, специфичностью и предсказательной ценностью при мониторировании воспаления при ОБ. Более универсальное значение имеет маркер активации фиброобразования гиалуронан, который является одним из основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса и секретируется фибробластами. Значение уровня этого маркера в БАЛ было показано в нескольких исследованиях, посвященных ИЗЛ (N. Milman и соавт., 1995). J. Scott и соавт. (1997) предлагают использовать определение гиалуронана для оценки активности воспаления и при ОБ. В настоящее время практически не существует никаких маркеров ранней фазы ОБ – повреждения бронхиолярного эпителия, возможно, таким маркером может стать внутриклеточный энзим креатинкиназа (J. Scott и соавт.,1997).
Особенности некоторых форм ОБ
Посттрансплантационный ОБ занимает заметное место в структуре заболеваемости и смертности больных, перенесших трансплантацию комплекса сердце – легкие, двух легких, реже – одного легкого (S. Levine и соавт.,1995). В 80-х годах посттрансплантационный бронхиолит развивался в 50–80 % случаев после пересадки комплекса сердце – легкие, летальность при этом осложнении превышала 80% (J. Scott и соавт.,1997). Использование более агрессивных схем иммуносупрессии, включающих циклоспорин А, азатиоприн, кортикостероиды, позволило значительно снизить частоту развития ОБ – до 20 – 50 % (Р. McCarthy и соавт.,1990). Считается, что данный синдром представляет собой проявление хронической реакции отторжения – реакции трансплантант против хозяина (В. Griffith и соавт.,1988). Также не исключена роль инфекционного фактора, например вирусных инфекций (респираторного синцитиального вируса – РСВ, цитомегаловируса – ЦМВ, вирусы парагриппа, к которым особенно восприимчив больной после трансплантации (J. Dauber и соавт., 1990). Так, замечена существенная корреляция между частотой развития ЦМВ-пневмонита и ОБ (R. Rubin, 1989). Еще одним фактором риска развития ОБ является хроническая ишемия ДП трансплантированного легкого, связанная с поражением сосудов при реакции отторжения (К. Bando и соавт.,1995). ОБ может развиться практически в любые сроки после трансплантации, хотя наиболее типичным является начало заболевания через 8 – 12 мес после операции.
Ввиду особо неблагоприятного прогноза ОБ в настоящее время считается оправданным раннее многократное проведение инвазивных диагностических исследований – ТББ, БАЛ, что позволяет значительно улучшить диагностику этого опасного осложнения. Так как пациенты могут иметь гистологические признаки ОБ без клинических и лабораторных нарушений, и, наоборот, существует вероятность получения ложноотрицательных результатов ТББ при наличии прогрессирующей одышки и изменении ФВД, считается оправданным выделение синдрома ОБ. Для унификации оценки тяжести и определения терапевтических программ ОБ Международным обществом трансплантации сердца и легких разработана клиническая классификация синдрома ОБ (табл. 2) [18].
После пересадки костного мозга ОБ развивается несколько реже – у 10 % пациентов с реакциями отторжения. Бронхиолит обычно развивается через 6 мес после трансплантации, хотя возможно развитие в любые сроки в течение 2 – 20 мес [20]. Чаще страдают пациенты, которым трансплантация аллогенного костного мозга производилась по поводу апластической анемии или хронического миелолейкоза (S. Wyatt и соавт.,1984). Однако развитие ОБ не всегда можно объяснить реакциями отторжения: Н. Paz и соавт. (1992) описали развитие ОБ у двух пациентов, перенесших аутологичную трансплантацию костного мозга по поводу лимфомы. Клиническая и морфологическая картина ОБ этого типа не отличается от таковой ОБ другой природы, хотя некоторые авторы подчеркивают, что течение ОБ после трансплантации костного мозга может осложняться развитием легочных инфекций, пневмотораксом и пневмомедиастинумом [20]. Летальность при ОБ через 3 года после трансплантации составляет около 65% (J. Clark и соавт.,1989).
Другой большой группой заболеваний, при которых может встречаться ОБ, являются ДЗСТ. Почти исключительно ОБ встречается при ревматоидном артрите [6, 36], хотя и имеются единичные сообщения о возможности развития заболевания при ювенильном ревматоидном артрите [25], системной красной волчанке [24, 26] и при синдроме Шегрена (Y. Nemeto и соавт.,1991). Как уже упоминалось, впервые ОБ при ревматоидном артрите был описан D.Geddes и соавт. [6]. Однако до сих пор существуют сомнения, является ли ОБ осложнением основного заболевания или результатом лечения этих больных D-пеницилламином. Чаще ОБ развивается у пациентов, имеющих длительный анамнез ревматоидного артрита, в основном у женщин в возрасте 50 – 60 лет. Заболевание характеризуется резистентностью к терапии стероидами, развитием неуклонно прогрессирующей дыхательной недостаточности, приводящей к летальному исходу. При рентгенологическом исследовании легких наблюдают выраженную гиперинфляцию, а функциональные легочные тесты выявляют обструктивный тип нарушения. Прогноз ОБ на фоне ДЗСТ крайне неблагоприятный: выживание больных не превышает 1 – 1,5 лет.
ОБ может явиться осложнением некоторых легочных инфекций. Чаще всего причиной являются вирусные инфекции: РСВ, аденовирус, риновирус, коронавирус, ветряной оспы – опоясывающего лишая, ЦМВ и др. [2,5]. Особенно часто развитие ОБ после вирусных инфекций отмечается у детей до двух лет. Описано развитие ОБ при Mycoplasma pneumonia (М. Prabhu и соавт., 1991). В детском возрасте наиболее частыми фоновыми заболеваниями для развития ОБ являются легочная дисплазия у недоношенных детей и, возможно, муковисцидоз [4]. F. Diaz и соавт. [21] описали развитие ОБ у пациента с ВИЧ-инфекцией (при содержании: лимфоцитов СD4 0,168 х 109/л, 17 %) в отсутствие других инфекционных осложнений. Последствием вирусного бронхиолита может быть синдром Маклеода или Свиера – Джеймса (Swyer – James): развитие одностороннего сверхпрозрачного легкого, гипоплазии легочной артерии и бронхоэктазов. Другой редкой причиной инфекционного ОБ является плесневый гриб Aspergillus fumigatus, заболевание описано у двух пациентов с выраженными нарушениями иммунитета, в одном случае ОБ сочетался с бронхоцентрической гранулемой (S. Sieber и соавт.,1994).
Лекарственный ОБ встречается относительно редко. Отмечена связь этого заболевания с использованием таких препаратов, как D-пеницилламин (G. Epler и соавт., 1979), сульфасалазин (Е. Gabazza и соавт., 1992), препараты золота (L. Holness и соавт.,1983) [28], тиопронин (А. Demaziere и соавт.,1993), амфотерицин В (А. Roncoroni и соавт.,1990). Клиническая картина и течение заболевания напоминают ОБ на фоне ДЗСТ или после трансплантации. Близким к лекарственному является ОБ, развивающийся на фоне употребления пищевых продуктов. В августе 1995 г. на Тайване описано 23 случая ОБ у женщин молодого и среднего возраста, принимавших c целью похудания сок тропического овоща Sauropus androgynus (R. Lai и соавт.,1996).
Ассоциация постингаляционного ОБ отмечена с широким спектром токсичных веществ, таких как диоксид азота, диоксид серы, хлор, аммиак, фосген, хлорпикрин, хлорид и стеарат цинка, трихлорэтилен, гидрогены серы и фтора, карбонилы никеля и железа, пентахлорид серы [5, 38], не исключается также и роль термического фактора (S. Tasaka и соавт.,1995). Обычно ингаляциям токсичных веществ подвержены работники промышленных предприятий, особенно тех, на которых производятся или используются горючие материалы, проводится выплавка металлов, сварка и т.д. [33]. Бронхиолы повреждаются различными путями, однако чаще всего повреждающие вещества являются либо сильными кислотами, либо сильными основаниями, либо окислителями. Морфологическое повреждение часто развивается под влиянием нескольких факторов. Пожалуй, эта форма ОБ является наиболее "мягкой" в плане течения и благоприятной с точки зрения прогноза по сравнению с ОБ другой природы. Клинические симптомы обычно перманентны, возможно полное выздоровление, однако могут развиваться тяжелые морфологические повреждения, приводящие к выраженной дыхательной недостаточности (N. Jaspar и соавт.,1982).
Лечение
ОБ считается заболеванием с крайне плохим ответом на проводимую терапию, и, следовательно, неблагоприятным прогнозом. Ввиду того, что заболевание чаще всего диагностируется на стадии развития в бронхиолах грубых фиброзных изменений, никакая противовоспалительная терапия не может вызвать обратного развития процесса. Целью терапии является не восстановление нормального морфофункционального состояния легких, а стабилизация воспалительного и фибропролиферативного процессов и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания (I. Paradis и соавт.,1993). Иногда при ранней диагностике заболевания, когда отсутствуют грубые фиброзные изменения бронхиол, "агрессивная" терапия позволяет добиться регрессии патологического процес
И? Это ваше мнение - облитерирующий бронхиолит у данного пациента? Или это вообще, к теме бронхиолита в комменте 25-26-27... Непонятно. Классификация еще есть, бронхиолитов, вот тут неплохо http://infomed.by/zabolevania/sel/13761.html
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Уважаемая ЛГ, а разве для Вас еще есть вопросы? Чем Вам не нравится Ваша же идея о "амиодароновом" легком?
Андрей Юрьевич
Я хочу выяснить мнения коллег, уважаемый Андрей Юрьевич, поэтому у меня вопросы к коллегам.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Ах, вот как? Ну, в таком случае, мое мнение, что Ваше предположение верно.
Андрей Юрьевич
Заключение облбольницы: "Внебольничная двусторонняя субтотальная пневмония. Не исключается амиодароновое легкое". Рекомендации: сумамед, преднизолон, отмена кордарона.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Спасибо, Людмила Григорьевна. По крайней мере, меня
не опровергли. Только не знаю, насколько приемлем термин "пневмония" к данному процессу.
Андрей Юрьевич
с выводами. Ждем динамики развития болезни у пациентки. Важен конечный результат.
Амиодароновое легкое - это лекарственный пневмонит=фосфолипидоз. Проявляет себя как интерстициальное заболевание лёгких.
Риски:
*пациенты старше 60 лет,
*получение амиодарона (кордарона) более 2 мес,
*суточная доза более 400 мг,
*предшествующие операции на грудной полости/ангиография; наркоз, оксигенотерапия и механическая вентиляция являются дополнительными факторами риска острого «амиодаронового» легкого (в нашем случае - ЭИТ).
На рентгенограммах при амиодароновом легком часто встречаются, но не являются специфичными: несколько периферических участков инфильтрации (чаще), преобладание поражения верхних долей, интерстициально-фиброзные изменения (реже).
На КТ неспецифические изменения: двусторонние асимметричные изменения, включающие периферийные области консолидации, участки снижения пневматизации по типу матового стекла, сочетающиеся с нерегулярным ретикулярным и/или узелково-ретикулярным паттернами.
http://www.consilium-medicum.com/article/18705
"Имидж-диагностика характеризуется билатеральными, часто асимметричными интерстициальными или альвеолярными инфильтратами, которые могут вовлекать все легочные поля, включая апикальные зоны. Компьютерная томография позволяет визуализировать выраженную плотность и уменьшение объема чаще верхней доли правого легкого, а также контралатеральное снижение прозрачности. Иногда могут встречаться одиночные или множественные субплевральные участки поражения легочной ткани и соответствующее им утолщение плевры. Реже встречаются двусторонние апикальные образования по типу формирования неоднородных узлов. Вероятность диагноза значительно возрастает при наличии документированной нормальной рентгенографии легких до назначения препарата и развитии легочного фиброза на фоне терапии амиодароном или после ее прекращения. Безусловно, что при этом должны исключаться и другие потенциальные причины легочных изменений.................
Цитологический состав жидкости БАЛ при «амиодароновом» легком широко варьирует от нормальных показателей до высокого содержания нейтрофилов и/или лимфоцитов. Однако обнаружение в цитограмме БАЛ пенистых макрофагов с высокой степенью вероятности указывает на диагноз «амиодаронового» легкого."
http://radiopaedia.org/articles/amiodarone-lung
http://www.ajronline.org/content/175/4/1019.full
На рентгенограммах нашего пациента определяются участки инфильтрации и усиления интерстициального компонента. На КТ - утолщение интерстициального рисунка, больше в субплевральных отделах, участки "матового стекла" с преимущественным поражением периферийных отделов, субплевральная консолидация в S5 справа. Картина НЕспецифичная. Не имея данных анамнеза (кордарон, ЭИТ) и клинических данных (не вполне укладывающаяся в обычную клинику пневмония и гепатотоксичность), поставить правильный диагноз было бы крайне маловероятно.
Будем надеяться, что станет возможным показать динамику изменений у данного пациента.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
ЛГ, я не специалист по КТ(( Рекомендуя его сделать, я все же надеюсь, что описание будет написано тем, кто отучился и разбирается в этом.
Людмила Григорьевна, спасибо за случай! Случайно сегодня поинтересовалась у наших о данной проблеме-терапевты в глубоких раздумиях. Меня же интересует другое-интерстиций содержит в себе большое количество сосудов-бываю ли кровотечения или кровохарканье? Может быть наша гипернапряженность у кардиальных больных насчет ТЭЛА не совсем обоснована?
http://www.cybernet.co.jp/medical-imaging/products/realia/system.html
Искать в гугле. зарегистрироватся скачать.
Программа не требует установки. Работает очень быстро.
[quote=ЛГ]
Амиодароновое легкое - это лекарственный пневмонит=фосфолипидоз. Проявляет себя как интерстициальное заболевание лёгких.
К какой группе ДИЗЛ по международной классификации можно отнести это заболевание?
Классификация диффузных интерстициальных заболеваний лёгких:
(Thoracic Radiology Mosby/Elsevier 2010; Theresa McLoud & Phillip M. Boiselle; Charpter 7 Interstitial lung disease p. 181)
А.Инфекции
-вирусные и микоплазменые пневмонии
-милиарный туберкулёз
-грибковые пневмонии
-паразитарные пневмонии
Б.Заболевания соединительной ткани и нарушения иммунной системы
-системный склероз
-красная волчанка (Lupus erythematosus)
-ревматоидные заболевания
-дерматомиозит
-анкилозирующий спондилит
-реактивные пневмопатии на определённые лекарственные препараты (пр. амиодарон)
-хроническая эозинофильная пневмония
-гранулематоз Вегенера
-синдром Гудпасчера
В.Пневмокониозы
-аллергический альвеолит (allergic alveolitis)
-силикоз
-пневмокониоз шахтеров/антракоз (coal-worker pneumoconiosis)
-асбестоз
-бериллиоз
Г.Идиопатические интерстициальные пневмонии:
-идиопатический легочной фиброз (ИЛФ)
-неспецифическая интерстициальная пневмония (НИП)
-десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП)
-лимфацитарная интерстициальная пневмония (ЛИП)
-респираторный бронхиолит с интерстициальным поражением лёгких
-организующая пневмония (ОП)
-лучевой пневмонит (ЛП)
-пневмониты при нейрофиброматозах
Д.Саркоидоз
Е.Другие специфические заболевания:
-гистиоцитоз Х
-лимфангиолейомиоматоз
-болезнь Гошера
-легочной альвеолярный микролитиаз
-альвеолярный протеиноз
-амиолидоз
Ж.Неоплазии
-метастазы, лимфангический карциноматоз
-бронхоальвеолярная карцинома
-лейкозы
-лимфома
З.Сердечно-сосудистая патология
-отёк лёгких
-гемосидероз
-застойная пневмопатия
И.Сосудистые нарушения
-артериолит
-венозная окклюзия
-жировая эмболия
-тромбоэболия и идиопатическая легочная гипертензия
Анатолий Петрович
временный, условно признанный эталон и не более. Дополните её сами и только. "У советских собственная гордость: на буржуев смотрим свысока". В.В. Маяковский.
Анатолию Петровичу: "амиодароновое легкое", как и "метотрексатовое" и куча других, относится к лекарственно индуцированному поражению легких с интерстициальным компонентом.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Стоило похвалить мышку с аккордионом, как она тут же превратилась в даму с цветами!
Ну, так надоело быть мышкой. А эти прекрасные розы - для Вас. Правда, они немного "подгулявшие", им через неделю будет 3 года.
Ну, не мышка, а крыска была… У мышки ушки больше и другой формы нос. Гриша настолько ушёл в диагностику, что стал забывать объекты традиционного интереса). Но сейчас портрет Стрельца явно лучше)). А на предложение цветов галантный кавалер непременно ответит. В будущем.
И я благодарю Людмилу Григорьевну за интересный клинический случай.
Неоднозначно всё
.
Спасибо, Михаил Анатольевич! Практическая польза в постановке диагноза-заключения?)
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Просто я остаюсь при своем мнении о характере представленной патологии.
На Радиомеде, если кто интерес имеет, наличествует информация по лекарственно индуцированным заболеваниям -
http://odlarmed.com/?p=1736
Лекарственно-индуцированные заболевания
http://www.ajronline.org/content/175/4/1019.full
http://jrd.consultantlive.com/display/article/1145425/1372109
http://www.chestnet.org/accp/pccsu/drug-induced-lung-disease?page=0,3
http://emedicine.medscape.com/article/357574-overview
http://www.pneumon.org/en_US/832/newsid844/236
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0887217106000023
http://erm.ersjournals.com/content/erm/ermild/1/SEC19/F76.expansion.html
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0846537111002099
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0953620505002840
Наркотиками индуцированные интерстициальные болезни легких
http://radiopaedia.org/images/476024
http://radiopaedia.org/images/476168
http://radiographics.rsna.org/content/22/suppl_1/S119.full
http://radiopaedia.org/cases/drug-induced-interstitial-lung-disease
Нитрофурантоин-индуцированные заболевания лёгких
http://www.thepcrj.org/journ/view_article.php?article_id=947
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM196812052792304
http://www.jpgmonline.com/article.asp?issn=0022-3859;year=2007;volume=53...
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132008000...
http://www.jmedicalcasereports.com/content/2/1/169
http://www.medsafe.govt.nz/profs/PUarticles/nitrofurant.htm
http://journal.nzma.org.nz/journal/120-1263/2753/
Легочная токсичность от сердечно-сосудистых препаратов
http://www.pneumon.org/en_US/832/newsid844/236
Амиодароновое лёгкое
http://radiopaedia.org/images/26003
http://antimicrobialmed.com/amiodarone-pulmonary-neuromuscular-and-ophth...
http://erm.ersjournals.com/content/erm/ermild/1/SEC19/F74.expansion.html
http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/medicine/pulmonar/diseases/pdis16...
Метотрексат-индуцированных заболевания легких.
http://onradiology.blogspot.ru/2011/01/pulmonary-disease-with-eosinophil...
ЛИЗ, связанные с применением мезилата иматиниба
http://www.nature.com/leu/journal/v20/n6/fig_tab/2404207f1.html
http://www.nature.com/leu/journal/v20/n6/full/2404207a.html
Химиотерапия с оксалиплатином
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1085559
Оксалиплатин-индуцированный фиброз легких
http://www.ijmpo.org/article.asp?issn=0971-5851;year=2009;volume=30;issu...
Интерферон (ИФН)-α-индуцированный саркоидоз
http://erm.ersjournals.com/content/erm/ermild/1/SEC19/F78.expansion.html
в источниках литературы имеются некоторые сведения о поражении легких при лечении антикоагулянтами. Спасибо, уважаемый Валентин Львович!