Рентгенография ОГК. Клиника пневмонии.

Пациент 1951 г.р. Госпитализирован в терапевтическое отделение с фебрильной t до 390,  слабостью, одышкой. СОЭ повышена, лейкоцитоз умеренный. Ваше мнение, коллеги?

Случай любезно предоставлен коллегой.

Проходит 7 дней, контроль:

 

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/img-0003-00001_2.jpg?itok=Ui5kqMOn
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/img-0006-00001_2.jpg?itok=s1t5sQeY
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/img-0002-00001_1.jpg?itok=zzURx1wn
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/img-0004-00001_3.jpg?itok=xCrfIu2w
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/img-0005-00001_2.jpg?itok=cZxSfebr
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/img-0001-00001_4.jpg?itok=iqHJ7kgu
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/img-0002-00001_2.jpg?itok=e-HyP5Dl
ID:49415
Наталия Васильевна аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 года 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 25.09.2011 - 09:02
Публикации: 754

ТВС или фиброзирующий альвеолит? Для последнего немного не укладывается сегментарность поражения. 

maker4ik аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 19.10.2011 - 17:49
Публикации: 2685

КТ делать надо, а так - пустое гадание по снимкам.

helenmar аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 23.03.2008 - 12:27
Публикации: 291

Похоже на острую интерстициальную пневмонию (синдром Хаммена-Рича).

Делай, что должно, и будь, что будет.

Гриша Хата аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 года 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 09.02.2011 - 20:40
Публикации: 665

Узелковый периартериит.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 3 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 12841

maker4ik wrote:

КТ делать надо, а так - пустое гадание по снимкам.


Вы не поверите,коллега, но для большинства рентгенологов "пустое гадание по снимкам" - суть повседнной работы. КТ- дело хорошее, но в МОНИКИ, например, очередь на КТ - 7 месяцев.

Андрей Юрьевич

brainmodel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 2 недели назад
Зарегистрирован: 18.03.2010 - 22:04
Публикации: 2841

Двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония с фиброзом и "сухим" плевритом. Системные коллагенозы дифференцировать. Клинико-лабораторная картина поможет.

Verem plus uno esse non potest.

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Строма лёгких несомненно поражена. Однако, для коллагенозов слишком «круто» выглядит, думаю

Неоднозначно всё

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Поддерживаю "острую интерстициальную пневмонию"

Биопсии в этом случае может и не дождёмся, но и рентген-динамика интересна.

Неоднозначно всё

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 часов 5 минут назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 7380

Тут надо "репу" почесать.

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

Добавлю клиники: кашля нет и не было, преобладает слабость и одышка. Первичные снимки описаны как субтотальная двусторонняя пневмония. Начато лечение антибиотиками, на фоне которого нормализовалась t0, но одышка и слабость сохраняются. Сатурация снижается, трансаминазы полезли вверх, эозинофилии как не было, так и нет. 

svet аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 8 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.05.2010 - 19:10
Публикации: 201

а сердечную патологию уже исключили? например инфаркт? может картина ОГК именно из-за сердечной патологии ( пневмония при оим).

helenmar аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 23.03.2008 - 12:27
Публикации: 291

Все больше склоняюсь к Хаммена-Рича. 

Делай, что должно, и будь, что будет.

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

через 7 дней

Приложения: 
img-0001-00001.jpgimg-0002-00001.jpg
ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

У пациента ИБС, Вы правы, svet. Но данных за о.инфаркт миокарда нет.

helenmar, динамика против Хаммена-Ричи, но направление мыслей очень верное.

Итак: есть динамика,

есть клиника. Предлагаю высказываться. 

Mitkampfer аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 27.07.2010 - 07:43
Публикации: 1454

полисегментарная пневмония с интерстициальным компонентом.

P.S. возможно длительное течение облитерирующего бронхиолита.

Не ограничивайте свою мысль

Живешь пока учишься

Ecrasez l’infame

helenmar аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 23.03.2008 - 12:27
Публикации: 291

ИФА не развивается мгновено, нарастающая одышка не всегда является поводом к обращению за медпомощью, а присоединение инфекции, как правило, заставляет идти к врачу. Я думаю, что в данном случае динамика обусловлена регрессом инфекционного процесса. Интерстициальный компонент л/рисунка, увы, остается довольно выраженным. Возможно, поможет иммунология, о биопсии даже не говорю.

Делай, что должно, и будь, что будет.

maker4ik аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 19.10.2011 - 17:49
Публикации: 2685

Андрей Юрьевич wrote:

Вы не поверите,коллега, но для большинства рентгенологов "пустое гадание по снимкам" - суть повседнной работы. КТ- дело хорошее, но в МОНИКИ, например, очередь на КТ - 7 месяцев.

Видите ли в чем дело, кому здоровье важно, те и за деньги пообследуются. Бесплатные КТ не только в МОНИКИ есть.

Если пошла динамика, значит пневмония скорее всего...

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

Спасибо.                                                              

Еще мнения будут? Андрей Юрьевич? Анатолий Владимирович?  Валентин Львович? Nikolas?  Михаил Анатольевич?                                              

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Предположим SARS. Уточняем эпиданамнез.

Ждём компьютерную томографию легких высокого разрешения.

Петрович)

Неоднозначно всё

Mitkampfer аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 27.07.2010 - 07:43
Публикации: 1454

ЛГ wrote:

Спасибо.                                                              

Еще мнения будут? Андрей Юрьевич? Анатолий Владимирович?  Валентин Львович? Nikolas?                                                

Да, Андрей Юрьевич, скажите нам).

Не ограничивайте свою мысль

Живешь пока учишься

Ecrasez l’infame

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

Петрович wrote:

Предположим SARS. Уточняем эпиданамнез.

Ждём компьютерную томографию легких высокого разрешения.

Петрович)

Расшифровать можно?

КТ? А зачем?

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

1. Вы меня удивили. http://www.ill.ru/news.art.shtml?c_article=945

2. Значит, не угадал. Ждём Андрея Юрьевича.

Неоднозначно всё

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

А КТ легких высокого разрешения, хочется верить, поможет понять какая именно это нозология. По детальной картине структуры поражения лёгких. Неужели нет?

Неоднозначно всё

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

Тут не КТ нужна)). Подождём еще немного.

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Биопсия или аутопсия, конечно, лучше, но... не в наших руках оне.

Вы хоть ответьте для начала: основной рентгенологический синдром здесь обусловлен воспалительным поражением интерстиция? Да – Нет.

Неоднозначно всё

Бородулин М.А. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 2 недели назад
Зарегистрирован: 17.02.2011 - 01:10
Публикации: 1297

 

 

А бронхоскопию как выполнить хочется. 

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

Петровичу: основной рентгенологический симптом - патология лёгочного рисунка).

Михаилу Анатольевичу: это ничего не даст).

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 часов 5 минут назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 7380

А склеродермия или красная волчанка не подойдут?

Гриша Хата аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 года 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 09.02.2011 - 20:40
Публикации: 665

Токсический альвеолит.

tarja аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 13.05.2012 - 21:19
Публикации: 133

"Кордароновое лёгкое"  + респираторная инфекция?

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

 

В сентябре у пациента выявлено впервые нарушение ритма, фибрилляция предсердий. Его госпитализируют и начинают насыщающую терапию кордароном, в больших дозах. На терапию он "не отвечает", ездит на кардиоверсию в областной центр, где проводится электро-импульсная терапия несколько раз, всё возрастающими мощностями. В итоге синусовый ритм восстановлен, но кратковременно, продолжается поддерживающая терапия кордароном. И после сбоя ритма - вновь дозы возрастают. На фоне этого подостро возникает клиника пневмонии без кашля. Сатурация падает, печеночные пробы всё хуже, состояние тоже. Применение антибиотиков на рентген-картину существенно не повлияло, купировало только лихорадку. Коллега за 4 дня до рентгенконтроля отменяет кордарон, уже почти интуитивно, поскольку пневмония "какая-то странная". Клиническое улучшение отмечается уже на 3-й день после отмены, сатурация нормализовалась, трансаминазы стали снижаться, хотя еще повышены почти втрое.

Завтра планируется консультация с диагнозом "амиодароновое" легкое в кардиоцентре в области. Наверное, вернётся к нам с итогами, + будет контроль ОГК.  Надеюсь в течение недели выложить еще один контрольный снимок.

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Петрович wrote:

Вы хоть ответьте для начала: основной рентгенологический синдром здесь обусловлен воспалительным поражением интерстиция? Да – Нет.

ЛГ wrote:
Петровичу: основной рентгенологический симптом - патология лёгочного рисунка).
Я ей про Фому, она мне про Ерёму)

Ладно, продолжим викторину завтра.

Неоднозначно всё

tarja аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 13.05.2012 - 21:19
Публикации: 133

ГришаХата, спасибо за наводку!kiss

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

Петрович, а какие невоспалительные поражения интерстиция Вы знаете? 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

tarja wrote:

"Кордароновое лёгкое"  + респираторная инфекция?

По литературным данным такая картинка может иметь место при ЛИЗ.

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

ЛГ wrote:
В сентябре у пациента выявлено впервые нарушение ритма, фибрилляция предсердий. Его госпитализируют и начинают насыщающую терапию кордароном, в больших дозах. На терапию он "не отвечает", ездит на кардиоверсию в областной центр, где проводится электро-импульсная терапия несколько раз, всё возрастающими мощностями. В итоге синусовый ритм восстановлен, но кратковременно, продолжается поддерживающая терапия кордароном. И после сбоя ритма - вновь дозы возрастают. На фоне этого подостро возникает клиника пневмонии без кашля. Сатурация падает, печеночные пробы всё хуже, состояние тоже. Применение антибиотиков на рентген-картину существенно не повлияло, купировало только лихорадку. Коллега за 4 дня до рентгенконтроля отменяет кордарон, уже почти интуитивно, поскольку пневмония "какая-то странная". Клиническое улучшение отмечается уже на 3-й день после отмены, сатурация нормализовалась, трансаминазы стали снижаться, хотя еще повышены почти втрое.

Завтра планируется консультация с диагнозом "амиодароновое" легкое в кардиоцентре в области. Наверное, вернётся к нам с итогами, + будет контроль ОГК.  Надеюсь в течение недели выложить еще один контрольный снимок.

Вот они коварные терапевты.Вот и ЛГ тоже тут, панимаишь… обротень).

На ровном месте создают оне проблемы для нашего хрупкого мозга.

Вот как такое определить без анамнеза? И откуда у чистокровных рентгенологов обширные познания в фармакотерапии? Удар ниже пояса!

Неоднозначно всё

tarja аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 13.05.2012 - 21:19
Публикации: 133

Хи-хи! Да, мы такие! smiley

Бородулин М.А. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 2 недели назад
Зарегистрирован: 17.02.2011 - 01:10
Публикации: 1297

 

 

Частое и широкое  использование амиодарона в клини­ческой практике выявило его побочные эф­фекты, одним из которых является «амиодароновое легкое».

Амиодарон (кордарон) использует­ся в клинической практике более 35 лет. Это препарат из группы бензофурина, обладающий антиодренергической активностью, увеличивающей энергетические резервы сердечной мышцы, и уменьшающий потребление миокарда кислородом, т.е. соче­тающий в себе свойства коронародилататора, антагониста альфа и бета-адренорецепторов и антиаритмического средства. Препа­рат широко применяется для профилактики и лечения желудочковой и наджелудочковой аритмии. Удобство его приема (1 раз в сутки) обусловлено большим периодом полувыведения (24 дня).

Однако длительное лечение амиодароном сопровождается рядом осложнений: кератопатией, фототоксическими, реже ал­лергическими кожными реакциями, поражением щитовидной железы, пневмопатией.

 Первое описание токсической пневмопатии, обу­словленной приемом амиодарона, принадлежит H. Rotmenschи соавт. (1980). Они наблюдали 50-летнего пациента, у которого развился симптомокомплекс в виде прогрессирующей одышки, выраженной гипоксемии, рентгенологической картины много­фокусной инфильтрации легочной ткани и рестриктивных венти­ляционных нарушений. На сегодняшний день накоплен значи­тельный опыт диагностики и лечения этой своеобразной формы лекарственного поражения легких.

Поражение легких при использовании амиодарона имеет несколько названий: «амиодароновое» легкое, «кордароновая» пневмопатия, фосфолипидоз легких, Последнее название патогенетически оправдано, поскольку механизм поражения легких обусловлен способностью метаболитов амиодарона связывать липиды лизосом альвеолярных макрофагов, вызы­вать нарушение катаболизма фосфолипидов, которые откла­дываются в виде пластинчатых телец в альвеолах, приводя к замедлению диффузии газов через альвеолярную мембра­ну Исследования последних лет доказывают возможность развития фиброза при «амиодароновом» легком. При прове­дении бронхоальвеолярного лаважа можно обнаружить ха­рактерные «пенистые» макрофаги, появляющиеся в ответ на фосфолипидную активность кордарона. Имеются сообщения о том, что подобные изменения выявляются в лимфатических узлах, печени, селезенке, иногда в нейтрофилах перифериче­ской крови,

   В настоящее время выделяют два ведущих варианта течения «амиодаронового» легкого. В 70% имеет место подострое или хроническое развитие симптомов с появлением непродуктивно­го кашля, похудания, редко бывает лихорадка. При рентгено­графии органов грудной клетки определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация.

Второй вариант характеризуется более острым началом с ли­хорадкой и симптомами интоксикации. Рентгенологически оп­ределяются очагово-сливные затемнения легочной ткани, как правило, по периферии легких

 Клинические симптомы обычно возникают через 1—2 мес. по­сле начала терапии амиодароном.. Предположительно о «амиодароновой» пневмопатии можно высказаться при нали­чии двух и более признаков, представленных в табл. 3.

                                                                                                           Таблица 3

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ «АМИОДАРОНОВОГО» ЛЕГКОГО  (R.DUSMANИ СОАВТ., 1990)

  • Появление отсутствовавших до этого одышки, непродуктивного кашля, плевральных болей и др,
  • Появление диффузных интерстициальных и/или паренхиматозных изменений в легких при рентгенографии органов грудной клетки
  • Снижение диффузионной способности легких для СО на 20% и более по сравнению с исходным уровнем
  • Патологическое включение в ткань легких радиоизотопа «Go
  • Морфологические изменения, обнаруживаемые при гистологическом изучении биоптатов легочной ткани в виде «неспецифического» альвеолита
  • Обратное развитие клинико-рентгенологических проявлений поражения легких после отмены (уменьшения дозы) амиодарона и назначения глюкокортикостероидов
  • Исключение застойной сердечной недостаточности с развитием интерстициального отека легких, поражения легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани, инфекционных заболеваниях, метастатического поражения, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

При развитии «амиодаронового» легкого необходимо отме­нить препарат. Поражение легких исчезает через 1—2 мес. При выраженном поражении легочной ткани назначают глю-кокортикостероиды, Для профилактики побочных эффектов кордарона его сочетают с небольшими дозами глюкокортико­стероидов.

Бородулин М.А. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 2 недели назад
Зарегистрирован: 17.02.2011 - 01:10
Публикации: 1297

 

 

Думаю, что имеет место тромэмболия мелких ветвей легочной артерии.

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

Аргументы "за" ТЭмелких ветвейЛА?

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

http://radiopaedia.org/articles/amiodarone-lung

Не могу сказать, что решение окончательное и безапеляционное, нужна динамика, результаты отмены и лечения. Но вариант амиодаронового легкого при таком анамнезе, клинике, рентгенологических данных,  кажется наиболее подходящим.

Mitkampfer аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 27.07.2010 - 07:43
Публикации: 1454

Я думаю с вероятностью 90% вы правы). Случай хорош.

P.S. антибиотики купировали лихорадку, может на этом фоне и пневмония была. 

Не ограничивайте свою мысль

Живешь пока учишься

Ecrasez l’infame

helenmar аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 23.03.2008 - 12:27
Публикации: 291

Большое спасибо Людмиле Григорьевне за интереный случай, Михаилу Анатольевичу - за исчерпывающую информацию по патологии. Возьму на вооружение. Случай еще раз доказывает необходимость знания клиники и анамнеза для интерпритации увиденного. 

Делай, что должно, и будь, что будет.

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Анамнез патогномоничный, думать не надо. Но аргументы Михаила Анатольевича интерес представляют. Больший, чем вырезка из: http://www.belmapo.by/downloads/ftiziopulmonolog/lekarstvenn_porazh.doc

Неоднозначно всё

Mitkampfer аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 27.07.2010 - 07:43
Публикации: 1454

думать всегда надо))

Не ограничивайте свою мысль

Живешь пока учишься

Ecrasez l’infame

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 48 минут назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 3991

хороши, но староваты.  накопленный опыт позволяет утверждать,что изменения изменения в легких не всегда исчезают через 1-2 мес. Могут оставаться до конца жизни пациента.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932
ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3524

Автор случая, коллега, считает вероятность ТЭ крайне низкой, т.к. пациент с сентября принимает варфарин. Кровь почти не свёртывается (время свёртывания). 

Ответов на вопрос о признаках тромбоэмболии на рентгенограммах так и нет...

Бородулин М.А. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 2 недели назад
Зарегистрирован: 17.02.2011 - 01:10
Публикации: 1297

ЛГ wrote:

Автор случая, коллега, считает вероятность ТЭ крайне низкой, т.к. пациент с сентября принимает варфарин. Кровь почти не свёртывается (время свёртывания). 

Ответов на вопрос о признаках тромбоэмболии на рентгенограммах так и нет...

 

Для оценки терапии варфарином целесообразно проиллюстрировать МНО (международное нормализованное отношение).

Неплохо бы предоставить данные ЭХОкардиоскопии, желательно с оценкой давления в легочной артерии.

алкс аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 года 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 24.10.2012 - 22:55
Публикации: 2917

Бородулин М.А. - спасибо, есть чем спорить с реаниматологами! Как совпало!

Спасибо сайту!