Осложнение после наркоза?

На мой взгляд, в результате "рукоделия" было нарушение бронхиальной проходимости справа на уровне нижнедолевого бронха.

Потом "проходимость" частично восстановилась, но то, что сделано, то сделано, патогенез, на мой взгляд запущен", будем ждать разрешения в виде абсцедирования...

Возможно  есть  ТЭЛА ( мелких  ветвей справа).

Катенёв Валентин Львович wrote:

На мой взгляд, в результате "рукоделия" было нарушение бронхиальной проходимости справа на уровне нижнедолевого бронха.

Я в данном случае, поддержал бы хирургов, в том плане, имеет место нижнедолевая пнемония  справа, которую можно расценить, как осложнение после эндотрахеального наркоза.

Петрович wrote:

Катенёв Валентин Львович wrote:

На мой взгляд, в результате "рукоделия" было нарушение бронхиальной проходимости справа на уровне нижнедолевого бронха.

Не буду уверждать, что именно в результате "рукоделия", но есть нарушение бронхиальной проходимости справа Br2, а возможно, и Br1.

На ТЭЛА рентген картина не похожа

Almo wrote:

Я в данном случае, поддержал бы хирургов, в том плане, имеет место нижнедолевая пнемония  справа, которую можно расценить, как осложнение после эндотрахеального наркоза.

Пневмония, возникшая пока пациента довезли из операционной в РАО?

1. На снимке от 3.11.10г. - не норма: умереное объемное уменьшение правого легкого, расширение корней, выраженые проявления венозного  застоя в малом круге. Снимок выполнен при передне-заднем ходе луча (спиной к кассете), но стоя ли? где в таком случае газовый пузырь желудка?

2. Что подразумевается под осложнением наркоза? Если нарушение интубации, то как правило при глубоко установленой интубационной трубке, перекрывается в/долевой бронх и нарушается вентиляция в/доли. Представить, как и куда можно поставить трубку, чтобы перекрыть н/долевой бронх справа при нормальной анатомии бронхиального дерева, я не могу.

3. Резекция желудка была дистальная или проксимальная?

4. В настоящее время в н/доле, безусловно, пневмония, она сочетается с гиповентиляцией, что нормально при пневмонии, на чем детально останавливался проф. Тюрин на "Торакальной радиологии".

5. Я бы предложила Вам разобрать с учетом клиники 3 варианта:

- банальная пневмония

- аспирационная пневмония (вообще-то похоже)

- реактивная пневмония - при резекции желудка она бывает чаще справа, но очень настораживает большое количество воздуха на 10 сутки после операции под правым куполом диафрагмы, при том, что его нет под левым. Стоит поискать хирургическую патологию в животе: несостоятельность анастомоза, абсцесс...

ИМХО: 12.11.10г.( в день операции) снимок  в косой укладке, наружные отделы нижненего поля справа "срезаны"-несколько недемонстративно. По R-граммам от 13.11.10г. -пневмония без вопросов ( я по этим снимкам выносил заключение).

+ за аспирационную пневмонию

- отсутствие газового пузыря на снимке органов грудной полости у больного с раком желудка не показатель

- откуда 10 суток после операции????? оперирован 12.11, снимки 12.11. и 13.11...материал выставлен 13.11....или я не прав? - вопрос к автору...

Одни сутки. Не слишком ли короткий срок для аспирационной пневмонии?

Пардон, недосмотрела, решила, что 3-го снимок непосредственно перед операцией. В таком случае, вариант реактивной пневмонии пока можно не рассматривать.

Остаются первые 2: возможно пневмония была уже до операции, у таких больных возможно латентное течение, хотя, мне кажется, наиболее вероятна аспирационная пневмония (она может и за часы развиться).

P.S. раз резекция дистальная, где все же газовый пузырь на первом снимке, если он сделан стоя?

tatyana wrote:

 возможно пневмония была уже до операции, у таких больных возможно латентное течение, хотя, мне кажется, наиболее вероятна аспирационная пневмония (она может и за часы развиться).

P.S. раз резекция дистальная, где все же газовый пузырь на первом снимке, если он сделан стоя?

+Согласен в том плане, что срок между снимком 1 и 2 достаточно большой, и не факт, что эта пневмония уже не "тлела"...

+ Еще раз за аспирационную...

-Величина и форма газового пузыря желудка зависит от разных причин...рак желудка...мало принимал пищи...готовили к операции...его там могло на копейку всего быть, да и снимок мягковат...

повторюсь, на мой взгляд, на первом снимке - отнюдь не норма, пневмония могла начинаться уже тогда и у пациента с кахексией может протекать практически бессимптомно...

А какие, собственно, осложнения наркоза предполагаются?

Наличие пневмонии в н/доле справа ВЕСЬМА ВЕРОЯТНО. И мысль о ней первой приходит в рентгенологическую голову. Однако мал срок для развития воспалительного процесса в кахектичном организме.

Думаю, следует рассмотреть и иной патофизиологический процесс. http://www.dom-hirurga.ru/?p=383

Я не считаю нынешнее состояние осложнением наркоза

Конечно, уже на самом первом снимке патология была, и на мой взвгляд, не хилая...

Особенно впечатлили комменты коллег-рентгенологов:

Петрович wrote:

... преобладает пневмофиброз со снижением пневматизации всех сегментов кроме S3, S4. О том же свидетельствует сближение задних отделов рёбер.

Также вдохновили коллеги про "отсутствующий" газовый пузырь желудка ("стоя ли?"), про "банальную пневмонию" при "выраженном венозном застое в МКК"...

Виктор Григорьевич, как всегда зрит в корень -

stovbav wrote:

+ за аспирационную пневмонию...

Петрович прокомментировал/напомнил про виды ателектаза, заодно усомнившись в наличии пневмонии!..

Оставлю подходящие варианты:

Петрович wrote:

"... Ателектаз возникает как следствие нераспознанной эндобронхиальной интубации, скопления мокроты, попадания инородного тела в бронх или «тихой» аспирации (обтурационный ателектаз)... К ателектазированию предраспола­гает уменьшение капиллярного кровотока в результате микроэмболизации".

(Уточню : при абсорбционном (нарушении продукции сурфактанта) - дисковидные ателектазы, про остальные "неподходящие" - понятно...)

Также упомяну и первую мысль:

Віктор wrote:

Возможно  есть  ТЭЛА ( мелких  ветвей справа).

В сухом остатке 2 версии : аспирационная пневмония и инфаркт-пневмония как осложнение ТЭ ветвей ЛА. (Может, и их сочетание...)

Сложный выбор.  Но я остановился на инфаркт-пневмонии, возможно, зря. Поясню:

- помимо упоминавшегося в описании "диффузного пневмосклероза" у больного застойные изменения в МКК (смешанный тип),

- 12 - 13.11.10 - "сосудистые/застойные" корни изменились на гипертензионные, часть паренхимы "выключилась" из альвеолярно-капиллярного газообмена...

Но это в теории (и в воображении), а на практике отдифференцируем по Rg-динамике. Будем ждать...

PS - для Петровича : при таком застое в МКК, при вынужденной (п/операционной) гиподинамии/"гипостазе" ателектаз непременно осложнится пневмонией.

Я бы писал пневмоию (по данной картине), вероятнее всего аспирационного генеза.

Makcimalistлюбит цитировать и препарировать. Но любить мало, надо ещё и уметь это делать. Чтобы задев кого-то с менталитетом хищника, не подставить свой … чувствительное место под уколы справедливой критики.

На этот раз Максу посчастливилось зацепить Доброго Петровича. Для начала он легкомысленно заменил разделительный союз ЛИБО многоточием, отчего утратилась связь с предыдущими предложениями, с которыми процитированное составляет целостную смысловую конструкцию. Считаю нужным её восстановить.

Цитата Катенёва Валентина Львовича:

На мой взгляд, в результате "рукоделия" было нарушение бронхиальной проходимости справа на уровне нижнедолевого бронха.

Дополню. Цитата Петровича:

Не буду утверждать, что именно в результате "рукоделия", но есть нарушение бронхиальной проходимости справа Br2, а возможно, и Br1.

Либо в картине преобладает пневмофиброз со снижением пневматизации всех сегментов кроме S3, S4. О том же свидетельствует сближение задних отделов рёбер [справа].

Упростив мысль оппонента и раскритиковать её проще. Однако достаточно ли этого для самоутверждения, если оппонент промолчит? А если не промолчит?

Цитата Makcimalista: PS - для Петровича : при таком застое в МКК, при вынужденной (п/операционной) гиподинамии/"гипостазе" ателектаз непременно осложнится пневмонией.

Эта азбучная истина была известна Петровичу ещё в период прохождения Вами полного курса Детского сада. Всенепременно осложнится. И даже нагноение может случиться…, если кахектичный пациент доживёт до него. Я ведь усомнился в наличии пневмонии только в данный конкретный момент, отражённый на рентгенограмме. Вы бы это, несомненно, поняли, прочитав мои комменты внимательно. А вот за ателектаз/гиповентиляцию, а равно и пневмофиброз диффузный и локальный, данных предостаточно, и это, я верю, несложно понять, сопоставив все рентгенограммы и оценив видимые симптомы в динамике.

А теперь, внимание ВОПРОС. Не сможете ли, коллега, пояснить сообществу по каким критериям (возможно, количественным) Вам удалось на этих репродукциях рентгенограмм определить, что "12 - 13.11.10 - "сосудистые/застойные" корни изменились на гипертензионные".

goncharovakuraeva wrote:

Я трактовала как пневмонию в результате гиповентиляции. Правда, не могу понять, что не так сделано, отчего возникла гиповентиляция, если не было гипостатики, а только оперативное вмешательство. Есть ли у кого ссылки или литература об осложнениях после интубационного наркоза? А вот про ТЭЛА я не подумала -  болей не было, а про безболевой вариант я не слышала.

Значит, по самому первому снимку "сподобились" только на пневмосклероз?

Я правильно понял Людмила Григорьевна?

Это я знаю, Вы писали, что заключение другого рентгенолога, а не Ваше.

Особенно понравилось про "прохождение полного курса Детского сада"! Молодцом!! Тронуло - вспомнил детство!!! Спасибо!

Непременно отвечу. Вот только наберу оставшимися пальцами...

Да-да. Ждём-с.  Нельзя подвести Хозяйку тусовки: она ставку сделала на Makcimalistа)).

Пальцы ещё плохо гнутся!..

Предворяя.

Петрович, прошу извинить, но в рассказе мы с Вами как старые друзья-товарищи общаемся на "ты"...
***
Петрович: - Ну как сидится, калека, т.е. коллега?.. Не сильно покоцал?

Makcimalist: - Дзенкую, всё норм. А как зубы? Держатся? Не за то место хватанул, Петрович! Своё "мягкое" место, сидев как придётся, на чём попало, я уж в панцирь "стёр"...

Петрович: - А я чувствую - что-то зуб неймёт! Спасибо, учту на будущее! А чтой-то у меня тогда в зубах застряло??

Makcimalist: - Да это... атавизм... типа хвост мой, хватанул ненароком...

Петрович: - Хвост?!! Не смеши мои усы : разве ЭТО - хвост?!

Makcimalist: - Говорю же - атавизм!..

Петрович: - Ну ладно, атавистичный ты наш, звиняй! К трофеям добавлю ,.. не пришивать же : всё равно не прирастёт...

Makcimalist: - Ладно уж, пробежали - забыли.
***
Петрович: - Так "как там после наркоза" - чего-нибудь молвишь напоследок или ретируешься молча??

Makcimalist: - Да уж, постараюсь поставить все точки над i!

Суть приведённой (по-твоему, извращённой) цитаты не в замене "либо" на многоточие, а в сближении рёбер как проявлении пневмофиброза! Считаю, что сближение рёбер (изменения скелета) можно ожидать в последнюю очередь - после смещения средостения, "подъёма" купола диафрагмы (изменений в более "податливых" структурах грудной полости). Скажешь -"Средостение смещено"?

Петрович: - Скажу!

Makcimalist: - Отвечу - "Дилатировано (перегружены правые отделы) и поэтому "смещено" сердце (расширены границы) + неидеальная установка/укладка (видно по грудным мышцам)"

Петрович: - И только?.. А купол (диафрагмы) "поехал" - это "с чем есть"??

Makcimalist: - Релаксация (частичная имеется)!

Петрович: - Но рёбра-то всё равно сближены справа!!

Makcimalist: - Левосторонний сколиоз!

Петрович: - Ты докажи, не фантазируй!

Makcimalist: - Ничуть... пытаюсь объяснить позицию. 3.11.10 - пневмосклеротически изменённый лёг. рисунок - по обоим полям, без признаков сгущения/сближения. Застойные явления - компонента понижения прозрачности. Диффузный пневмофиброз, уменьшающий одно лёгкое - нонсенс, а локальный - причина? - Постпневмонический в н/доле, возможно, анамнез?..
Согласен, нельзя исключать вероятность опухолевого роста в НДБ справа, но корень что-то не сильно "ответил" на зло, а средостение и рёбра уже сместились...

Петрович: - Застой в МКК и нивелирует/затушёвывает!!

Makcimalist: - Если считать смещение средостения ответом на гиповентиляцию доли - никакой застой не спрячет (ну только альвеолярный с ателектазом/-ами в контрлатеральном лёгком)!.. Тем паче эмфизема "подсветила бы" "локальный пневмофиброз", ан нет.
По вопросу изменившихся "гипертензионных корней" на "репродукциях"  (понравилось - красиво звучит ) рентгенограмм .На мой взгляд, корни стали чётче/структурнее, "проступила" имевшаяся лёгочная гипертензия, уменьшился венозный застой, лёг. рисунок в паренхиме (особенно слева) стал менее нечётким, избыточным. (Но, оговорюсь, - личное мнение. Может, дока в формах/степенях застоя Анатолий Шумаков добавит/исправит...)

Напротив, справа в н/доле понижение прозрачности выглядит инфильтративно "разлохмаченным", что не характерно для чистого ателектаза, тем более гиповентиляции. Только при наличии альвеолярной "пропитки". Это я про "азбучные истины" , про то, что пневмония в данный конкретный момент имеется, не сомневайся!..

PS. - А комменты стараюсь читать внимательно!

Юный Драматург сочинил мне пьесу)), либо это диалог стиле Вольтера иль Платона. Но Добрый Админ может решить, что сочинение в стиле флуда…

Я же предпочту ответить в стиле монолога, выражая лишь собственную точку зрения.

 Я считаю, сближение рёбер справа – процесс очень медленный – с наибольшей вероятностью результатом развития выраженного пневмофиброза в сочетании с плеврофиброзом. За 73 года жизни при 50 летнем стаже курения многое могло произойти в организме. Вообще при длительных патофизиологических процессах не следует ожидать простых наглядных результатов действия законов механики, т.к. включаются разнообразные компенсаторные механизмы. Смещение средостения, подтягивание вверх купола диафрагмы закономерно происходит, например, при развитии ателектаза значительной части лёгкого (процесс довольно быстрый). Здесь заметного смещения средостения я не усматриваю, поднятие вверх купола диафрагмы справа небольшое. Но я и не предполагаю «классический» ателектаз с безвоздушностью целой доли. В данном случае, скорей всего, за счёт аспирации обтурированы многие мелкие бронхи. Дольковые ателектазы, обычно, бывают множественными, на рентгенограмме схожи с пневмоническими очагами, а с таким преморбидным фоном, как у нашего субъекта, и вовсе неотличимы от них. Вот почему понижение прозрачности выглядит инфильтративно-очагово "разлохмаченным", без чётких долевых границ. И это не совсем "азбучные истины". Вот именно поэтому я и сомневаюсь, что пневмония в тот конкретный момент уже была. В дальнейшем с очень высокой вероятностью она могла развиться.

  Левосторонний сколиоз по этим репродукциям рентгенограмм диагностировать, на мой взгляд, чистая спекуляция.

  И, наконец, главный вывод: не получено внятного ответа на ВОПРОС: По каким критериям Makcimalistу удалось на этих репродукциях рентгенограмм определить, что "12 - 13.11.10 - "сосудистые/застойные" корни изменились на гипертензионные".

ОТВЕТ: "На мой взгляд, корни стали чётче/структурнее, "проступила" имевшаяся лёгочная гипертензия, уменьшился венозный застой, лёг. рисунок в паренхиме (особенно слева) стал менее нечётким, избыточным. (Но, оговорюсь, - личное мнение. Может, дока в формах/степенях застоя Анатолий Шумаков добавит/исправит...)" НЕ ВПЕЧАЛИЛ.

На мой взгляд, стали чётче/структурнее НЕ сами корни, лишь их изображение на последней рентгенограмме по сравнению с рентгенограммами предыдущими. И причина того вполне техническая: разница в экспозиции между 1й и 3й задними рентгенограммами процентов 70. И по этой же причине лёгочный рисунок в паренхиме стал "менее нечётким, избыточным". А слева «динамика лёгочной гипртензии» особенно хороша, потому что небольшой поворот тела вправо (на 1 рентгенограмме) сменился существенным поворотом влево (на последней).

   А мнение Анатолия Владимировича Шумакова и мне тоже было бы интересно. Взялся бы он, человек ответственный, не склонный к надуванию щёк и пузырей, по данным изображениям и при такой сочетанной патологии делать вывод о переходе от венозного застоя в МКК к артериальной лёгочной гипертензии в течение 10 дней.

PS. Повышай, Makc, внимательность чтения комментов, учи матчасть, и поменьше амбиций.

Катенёв Валентин Львович wrote:

Значит, по самому первому снимку "сподобились" только на пневмосклероз?

Я правильно понял Людмила Григорьевна?

Действительно, интересно что было вначале. Похоже на выраженный застой в МКК.

Хорошие снимки. А меня раньше по тем "стареньким" сильно также ребра смущали...

Итак, аспирационная пневмония, о которой так долго говорили Большевики…, р-р-разрешилась! За 4 суток. А вместе с ней инфаркт-пневмония.

Кроме того, чудесным образом исчезла "имевшаяся лёгочная гипертензия", прихватив заодно "выраженые проявления венозного застоя в малом круге".

И что же у нас в "сухом остатке"? Диффузный пневмофиброз, значительно более выраженный в правом лёгком. Да послеоперационное осложнение в виде долькового ателектаза, которому позволительно рассосаться в течение 4х дней. Даже у кахектичного субъекта, если есть воля к жизни.

________________________

СПРАВКА. В 1917 американцы, новое для них слово «Большевики» переводили на свой язык словом «Максималисты».

Здравствуйте уважаемая Людмила Григорьевна!

А зачем Вам в "личке" нужны оскорбления? Интересуюсь, просто так, для себя, а, что в "личку" пишут непотребство?

Коллеги, прошу внимания! Кого интересует моё мнение по данному неоднозначному наблюдению - постараюсь ответить сегодня, разместив дубль у себя на стене!

Так как, возможно, кто-то посчитает мои слова оффтопом и удалит!! Уже удалён мой пост, который являлся первой реакцией на коммент участника, обращённого в мой адресс  :

цитата Петровича "PS. Повышай, Makc, внимательность чтения комментов, учи матчасть, и поменьше амбиций." Слегка нарушилась стройность повествования,.. но ответ прозвучит обязательно! Надеюсь, свобода слова в Интернете - не вымысел!

------------------

С уважением для всех, кому не безразлична истина, Makcimalist!

Да ничего он такого ужасного не совершил. Пока. Я позволю себе его процитировать (у меня сохранено).

Makcimalist wrote:

Но... (для Петровича) ... это ещё не конец, отнюдь! Пока лишь скажу, что советовать "поменьше амбиций" было бы уместно разваливающемуся неуёмному трясущемуся старцу-инфарктнику, Но НЕ мне!!  Ещё поговорим!!!

Makcimalist wrote:

Коллеги, прошу внимания! Кого интересует моё мнение по данному неоднозначному наблюдению - постараюсь ответить сегодня, разместив дубль у себя на стене!

Так как, возможно, кто-то посчитает мои слова оффтопом и удалит!! Уже удалён мой пост, который являлся первой реакцией на коммент участника, обращённого в мой адресс  :

цитата Петровича "PS. Повышай, Makc, внимательность чтения комментов, учи матчасть, и поменьше амбиций." Слегка нарушилась стройность повествования,.. но ответ прозвучит обязательно! Надеюсь, свобода слова в Интернете - не вымысел!

------------------

С уважением для всех, кому не безразлична истина, Makcimalist!

Свобода слова, конечно, не вымысел.

А, что делать со старым консерватором - модератором

Мы хотим "докопаться" до "истины" представленного случая? А, что, истину можно откопать? Ведь, не было операции, не было "летального исхода" - вскрытия не было. Как истину достать? Кто прав в умозаключениях?...

Все просто. Представлен случай из практики, вот и всё...

,.. может кому-то из неумеющих "правильно" выражаться будет полезно.

(Надеюсь, модератор-консерватор простит ма-а-аленький оффтоп.)

Мой удалённый коммент "восстановлен" благодаря доброму Петровичу (за что - спасибо)! Почему был удалён?.. Не знаю!

Ответил на призыв Петровича. Если бы он сказал "поменьше эмоций" - промолчал бы - привык. Но "поменьше амбиций" - перебор! Всегда полагал, что именно амбиции дают стимул к действиям, открытиям, изобретениям, самореализации, к Жизни! Искренне восхищался амбициозными людьми, амбициозными проектами, амбициозными сооружениями! Не стОит всех загонять в сторогие рамки! Потому что,..

[[wysiwyg_imageupload:605:]]

В последнем предложении дал понять, что продолжение последует, обязательно!..