Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Мужчина 48 л., слесарь, курильщик. Жалобы на кашель с выделением скудной мокроты желтоватого цвета, боль ноющего характера в надлопаточной области справа, субфебрильную температуру. Ан.крови: Hb-130г/л, лейк.7,7*109/л, СОЭ - 40 мм/ч. Однократная бактериоскопия мокроты - МБТ(-). Болен 9 дней. Самостоятельно 6 дней лечился доксициклином без эффекта. Рентгенологическая документация поликлиники прилагается (рис.1,2.3). Жду Ваши мнения о выявленом процессе. С уважением Nik.
На первом месте в диф.ряде, поставил бы пневмонию справа в S2. Дифференцировать с инфильтративным туберкулёзом. Желательно бы посмотреть ФЛО -архив.
Благодарю. Архива нет. Со слов больного, последнияя флюорография 4 года. На контороль не вызывали.
Уважаемый доктор Alma! Вы как врач - рентгенолог, отдавая предпочтение пневмонии, ориентировались больше на клинические данные или на теневую картину поражения? Это очень полезно знать начинающим рентгенологам и врачам терапевтам.Если этого больного направят в туберкулезный стационар, то внутригоспитальная суперинфекция ему обеспечена, да ещё лекарственноустойчивыми штаммами МБТ. Судьба больного зависит от всех врачей, но часто заключение рентгенолога играет главную роль. Нахождение больного в противотуберкулезном диспансере, да ещё и не с туберкулезом, наносит человеку чрезвычайный стресс Поделитесь опытом. Я прошу высказаться и других специалистов. Закон парных случаев в действии. И в пятницу похожий больной начал обследование. Материалы пришлю на неделе, как только будут готовы. Верхнедолевая локализация, в буквальном смысле, парализует врачей и больных толпами посылают в тубдиспансер. КТ исследование для нашего населения малодоступно и классическая рентгенология остается ещё главным методом в руках врачей поликлиник и стационаров. С уважением Nik.
Конечно же на первое место (с учетом клиники) нужно ставить пневмонию.Не исключено, что там и туб.процесс прошелся раньше, но раз нет архива, то говорить об этом нет смысла.
Верхнедолевые меня долго напрягали-одно спасало:туб. отделение соседствовало с нашим долгое время.Сейчас его сократили, стало намного ттруднее.
Ergo: сначала контроль через 7 дней( как правило, динамика в 99%случаев воодушевляет), потом на КЭК в туб.диспансер.
Это может быть и не туберкулез, но ЗА туберкулез: 1)социальный статус, 2)смазанная клиника (субфебрилитет); 3)лабораторные данные (7,7*109/л, СОЭ - 40 мм/ч). И это, не вдаваясь в оценку рентгенкартины. То, что сейчас зачастую в отношении верхнедолевых инфильтраций "бъют в колокола в святцы не взглянув", так это понятно. ТВС шагает по России. Лично я доволен, что сохранил 2-хтомник Рубинштейна,1954г. Там все с позиции: сначала исключи туберкулез, а потом думай дальше.
Андрей Юрьевич
В нашей больнице КТ также недоступно, поэтому я, с такой картиной, отправляю в филиал ПТД на КЭК, не дожидаясь контрольного снимка.
Хороший и интересный случай представлен, Вами коллега Nikolas, для обсуждения. «Верхушечная локализация» процесса всегда, у практического врача-рентгенолога, вызывала «запах туберкулёза», ну, по крайней мере нас так учили и «это» вдалбливали нам в голову, не забыв упомянуть об «определенной настороженности».
Как это не покажется странным, но от практического врача-рентгенолога ЛПУ, мало, что зависит в постановке диагноза «туберкулёз».
По всей видимости, нам целесообразно обсудить только «правильную» тактику врача-рентгенолога, некий стандарт при такой скиалогии, дабы врач-рентгенолог не оказался (а, это бывает нередко) «козлом-отпущения» при «разборочных процессах», где начинают искать «ошибки в диагностике» и «крайнего» - на кого списать…
Все мы работаем в различных учреждениях, разного уровня, разной укомплектованности, как в штатном векторе, так и в аппаратурном обеспечении. Рядом с нами существует и «Лаборатория» с различными возможностями…
Конечно, хотелось бы услышать мнения коллег, которые работают на КТ и услышать их мнения о том, как КТ «улучшает диагностику» специфического процесса, и насколько исследование КТ становится более весомым (по сравнению с рутинным рентгенологическим исследованием) при постановке диагноза «туберкулёзного процесса».
Некоторые авторы свидетельствуют, что «архив» (пусть то «флюорографический» или рентгеновский), играет первоопределяющую роль при постановке диагноза «легочного туберкулёза». А, может быть это утверждение спорно?
И как быть, с так называемым, «наблюдением в динамике»…
ПРАВ УВАЖАЕМЫЙ АНДРЕЙ ЮРЬЕВИЧ – «ТВС шагает по России», и не просто «шагает», а уверенно и некоторой вальяжностью, сердечно протягивая свою «дружественную руку» другим прекрасным нозологиям, к примеру – ВИЧ и прочему мармеладу…
ХОЧУ УСЛЫШАТЬ ОТ ВАС, УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ, КРИТИЧЕСКИЕ И КОНСТРУКТИВНЫЕ ВЫСКАЗАВАНИЯ И ЗАМЕЧАНИЯ.
И я доволен.
Уважаемый коллега Nikolas, отвечая на ваш вопрос, на что я ориентировался предполагая, что это вероятно, пневмония, я отвечу, что как всегда, на всю информацию вкупе: и на клинику и на рентгеновские данные.
Начнём с рентгеновских данных: неоднородное затенение справа в S2-есть неоспоримые признаки, что это может быть только при туберкулёзе ?-нет, может быть и при неспецифической пневмонии. Клинико-лаборторные данные, характерны скорее для пневмонии; может быть при туберкулёзе- может и быть, но вероятность этого невысокая. Вот так, взвешивая плюсы и минусы приходишь к какому-то выводу, принимая во внимание, что есть и альтернативный вариант. По жизни, грамотный врач-клиницист с такими данными, скорее госпитализирует пациента в общую лечебную сеть и проведёт ему противовоспалительную терапию( попутно и анализ мокроты на ВК, ПЦР, консультацию фтизиатра и др), а через 2 недели сделает контрольную R-грамму лёгких для оценки R-динамики.
Конечно, все может быть, все может статься.
Я так понял, что ставим рентгенологически "пневмонию", пациента в стационар (общетерапевтический), в общую палату, лечим "пнемонию" 2 недели, исследуем мокроту "на палки", вызываем фтизиатра на консультацию. Ну, и рентген-контроль - рентгенография - прямо и бок через 2 недели...
Но вот вопрос фтизиатр будет ориентироваться на что? На клинику, или на скиалогию, или на мокроту...
Туберкулёз чистой воды..
Это я к тому, что от заключения (выводов) в протоколе исследования, тактика у умных и не очень клиницистов резко меняется. Давит на них наш протокол и сильно.
Вот, очень показательное, в этой связи, наблюдение доктора Марио.
Евгений 1313 писал: "Туберкулёз чистой воды"
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Коллега, не могли бы вы аргументировать своё мнение?
Такая дискуссия а я пропускаю:(. Наверстаю:1. Мы смотрим не картинки а значит без клиники далеко не уедем (данные аускультации тоже помогают) 2. Зачем конкретно этого больного в стационар? Мбт -, как я понял состояния не тяжелое.
3. Только одна томограмма при диагностике это мало.
Да, общетерапевтический стационар этим пациентам противопоказан.
Ниже представлен случай, когда фтизиатры до последнего "рвали на себе тельняшку", доказывая, что это не специфика, а банальный перисциссурит, правда, со временем...
Как по мне, он не подходит для любого стационара, нет показаний к стационарному лечению и того и другого. Мокроту пересдать троекратно обязательно.
Теневая картина дает такой оттеняющий эффект, что скиалогия её не оставляет никакого сомнения в наличии инфильтративного туберкулёза.А правильно набитый глаз подтверждает это.Здесь не очем спорить: инфильтрация интенсивная,в типичном месте, с распадом.При этом процесс длительный, клиника без манифистации.Обследовать бы домочадцев.
в бытность работы на ФГ таких отправлял без раздумья в Тубдиспансер с диагнозом инфильтративный..(дай Бог ошибиться) тут и клиника соответствует - при такой скиалогии такая кровь.. и субфибрилитет.. Полностью согласен с Евгением 1313.. а по поводу психологической травмы от нахождения в туб диспансере.. при обнаружении у больного МБТ + "психологическая" травма возникнет у куда более большего количесва людей..
НО если есть сомнения никто не помешает поколоть его дней 10 и перснять.. вобщем ждем..
Виктор.
Статус слесаря - это критерий туберкулеза?
Хотите сказать, что не бывает пневмоний с такой клиникой и кровью?
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
Палок ни разу в мокроте не нашли..., и даже в областной конторе...
Была "такая пневмония", трактовалась как "абсцедирующая", был весь букет абсцедирования, но палок не было, палки появились позднее через месяц, в процессе лечения, в общетерапевтическом отделении...
Снимки ниже.
Валентин Львович, ничего не имею против туберкулеза, о нем и подумал в первую очередь, глядя на снимки. Затем - о пневмонии, потом - о раке.
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
Сан Саныч!
Да, ведь я ничего не утверждаю, я просто привожу примерчики. Ниже тоже не "хилый пример".
Спасибо друзья за ваше трепетное участие в судьбе пациента. Больной направлен в ПТД на консультацию. Сравнительные примеры В.Л.Катенёва хорошие. Есть над чем работать, размышлять и возможность высказать"конструктивные предложения". Было бы полезно прислать свои законченные материалы и обслудить ошибки диагностики. С опытом врачей нашего сайта и их интеллектуальным потенциалом это возмжно. Польза будет всем без исключения. С уважением Nik
Завтра, здесь выставлю случай - "Зашибись". В поисках мы, что "ЭТО", и что за динамика..., на фоне массивной антибиотикотерапии...
Nikolas ,было бы неплохо отследить результат по этому случаю ( рассосётся инфильтация через 2 недели или нет).
Доктор Almo! Обязательно представлю результаты. Даю "честное купеческое слово". С уважением Nik
Уважаемые Коллеги! Сообщаю, что при исследовании трех проб мокроты больного методом бактериоскопии МБТ не обнаружены. Больному проводилась химиотерапия туберкулеза, в режим которой входили рифампицин и стрептомицин. Контрольные снимки через 30 дней представляю (рис. 4,5). Разные заключения коллег дают повод для размышлений и постановки новых вопросов. Что это? Конец (предел) классической рентгенологии (КР) в дифференциальной диагностике туберкулеза легких и пневмонии? Или мы все ещё не раскрыли её великолепный резерв диагностических сведений, который она (КР) в себе таит. Считаю, что КР не исчерпала себя. До настоящего времени не найдены четкие критерии этих заболеваний, особенно, при локализации их в S1,2,6. Они не найдены потому, что основатели отечественной рентгенологии были родом из клиницистов. Их тезис о том, что описание рентгенограмм следует начинать с изучения истории болезни, или «Ни шагу без клинических данных!» является ошибочным. Рентгенолог не должен запрашивать клинические и лабораторные данные пациента для решения вопроса о природе выявленных изменений в легочной ткани. Эти материалы отвлекают врача от полноценного анализа рентгенограмм и поиска существенных признаков той или иной патологии. Например, сведения об остром начале заболевания у больного, фебрильной температуре и значительном увеличении числа лейкоцитов крови и т.д., могут заранее предопределить заключение рентгенолога о нетуберкулезной патологии и привести к ошибке. Поиск новых дифференциально-диагностических признаков должен быть продолжен. Уверен, что творческое обсуждение на нашем сайте увенчается успехом. С уважением Nikolas
.
ну еще 5 мес попьет рифампицин...(как я понял - туберкулез) а на счет определения этиологии по снимку не думаю, что это правильно.. все таки инфильтрация есть инфильтрация...
Виктор.