Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Уважаемые коллеги, предлагаю Вашему вниманию интересный (на мой взгляд) случай. Впервые такое вижу. Не предполагаю, во что выльется.
Пациентка 1946 г. рождения. Профосмотр. Снимки -Это всё, чем располагаю сегодня. Запросила архивные флюорограммы и анамнез.
Предлагаю высказать версии, что это может быть.
Свой вариант выскажу в первом комменте, но всё будет скрыто до поры.
Цель публикации:
Первое, о чём подумала - барий в грудном желудке. Но этот вариант отвергла сразу. Профосмотр. С какого перепуга и кто будет давать пациентке барий, но соглосовав с рентгенологом.
Второй вариант - плеврокальциноз (с учетом остаточных туберкулёзных изменений), однако такой гомогенности, интенсивности и локализации не встречалось ни в литературе, ни в жизни.
Остановилась на версии кальциноз перикарда.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
У основателя русской терапевтической школы М.Я. Мудрова (1776-1831 гг) есть выражение, "Ищи одну болезнь". Больная перенесла туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ), о чем свидетельствуют множествннные крупные обызвествленные внутригрудные лимфоузлы. Изменения слева с кальцинацией указывают на осложненное течение ТВГЛУ в виде туберкулёза плевры. Таково моё мнение. Соберите анамнез у больной. Пациентка местная или нет?
Посттуберкулёзные изменения: кальцинат в в верхней доле правого лёгкого, обызвествлённые трахеобронхиальные лимфоузлы справа, крупный кальцинат слева (не исключается плеврокальцинат, инкрустация плевры).
Если правильно понял Наталия Ивановна...то ЭТО то,что обвел? Может это БЕЗОАР какой нибудь).
По легким сердечная недостаточность и ее проявления. Ох чувствую нагородил))
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
Панцирное сердце
Здравствуйте, для меня сложно: думаю старые туберкулезные дела(обызвествленные л/узлы а корнях, очаг справа в верхушке), крупная тень слева возможно обызвествление перикарда либо туберкулезного генеза, либо констриктивный перикардит, если есть признаки СН.
Вот что удалось раздобыть.Фл. за 21.03.2022. Качество плачевное, но лучше, чем ничего.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Плод творческих мук.
На цифровых рентгенограммах органов грудной полости в 3-х проекциях–
Лёгочные поля без видимых активных патологических теней, повышенной воздушности. В верхних долях отмечаются немногочисленные кальцинаты. Лёгочный рисунок усилен за счёт пневмосклероза и венозного полнокровия, обогащён. Корни пониженной структурности, расширены за счёт сосудов, уплотнены стенки главных бронхов, в корнях петрификаты. Жидкости в плевральных полостях не определяется. Тень средостения не расширена. Тень сердца увеличена. Слева в проекции тени сердца, отмечается массивное, интенсивное, гомогенное затемнение неправильной формы, наружным контуром совпадающее с контуром сердца (в сравнении с фл 21.03.2022г без динамики). Уплотнена дуга аорты. пластинки позвонков уплотнены. Отмечается субхондральное уплотнение замыкающих пластинок тел позвонков с малыми краевыми костными разрастаниями по передним контурам позвонков. Высота дисков снижена во всех сегментах. Передняя продольная связка утолщена, уплотнена. Остеопения. Грудной отдел позвоночника искривлен вправо до 30* Угол грудного кифоза 52*.
Заключение:Органы грудной полости без видимых активных патологических изменений. Остаточные туберкулёзные изменения (кальцинаты). Признаки легочного венозного застоя II ст. на фоне диффузного пневмосклероза. Гипертрофия камер сердца. Кальциноз перикарда (констриктивный перикардит). Атеросклероз аорты. Полисегментарный остеохондроз I стд. Лигаментоз передней продольной связки позвоночника. Остеопения. Правосторонний сколиоз II ст. Грудной кифоз III ст.
P.S.За критику буду признательна
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Спасибо за интересное наблюдение! Емкое описание...кафедральное....
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
NIL, Вы в протоколе обошли вниманием уменьшение объёма левого лёгкого, не отмечена элевация левого купола диафрагмы.
Такой массивный кальциноз перикарда встречался где-нибудь (в литературе, в жизни)? Тень левостороннего нижнего парамедиастинального выпота может перекрываться сердечной тенью и не выходить за её пределы.https://radiomed.ru/publications/osnovy-ogk-sredostenie-sindrom-rasshireniya-i-dekonfiguratsii-sredinnoi-teni
Исход туберкулёзных плевритов нередко - кальцинация.
Погрешность укладки, поворот
Не критично. Бывает гораздо больше. Нет.(не только перикарда, но иплевры) Потому и зависла. Благодарю за ссылку и замечания.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
1 На представленных рентгенограммах картина совсем не соответствует картине панцирного сердца, кальцинозу перикарда.
2 Перикардит, в т. ч. констриктивный, всегда предполагает наличие клинической картины. Нет клиники - нет перикардита.
3 Обызвествление перикарда обычно наблюдается у отдельных пациентов с перикардитом в анамнезе и может быть связано с констриктивным перикардитом. Обызвествление перикарда не является специфичным для констриктивного перикардита.
Перикардиальная кальцификация чаще встречается на правой стороне, передней и диафрагмальной частях сердца в атриовентрикулярных бороздах. Кальцинаты над левым желудочком или верхушкой сердца встречаются редко, если перикардиальная кальцификация не является обширной.
Ещё одна любопытная ссылка
https://radiomed.ru/publications/15214-sss-slipchivyy-konstriktivnyy-perikardit
- ну, если самую малость, и то в виде вопросов
- почему только за счет вен, а артерии?, они вроде неотъемлимая часть легочного рисунка (отметил бы рсширенные верхнедолевые вены в виде "оленьих рогов" (во вложении);
- почему за счет пневмосклероза?, а вдруг за счет утолщенного междолькового интерстиция при интерстициальном отеке, на мой взгляд линии Б есть (во пложении);
- в корнях только одни сосуды - легочные артерии (вены впадают в левое предсердие), то логично писать - легочных артерий, если не видно нормальное ветвление артерий, то это симптом "скачка калибра", что в сочетании с расширенными легочными артериями - р-признак легочной артериальной гипертензии
- давно не проверял термины, но сочетание артериальной гипертензии и венозного полнокровия в былое время либо писалось раздельно, либо относилось к смешанным застоям в МКК (но это без гарантии, былая литература пока не доступна)
- на фоне - подразумевает, что пневмосклероз возник раньше застоя, похоже, что это не так (если он вообще есть)
- а почему не увеличение размеров сердца?, гипертрфию (увеличение толщины миокардиальной стенки сердца) еще доказывать надо
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич, благодарю за проявленый интерес. Постараюсь пояснить свою точку зрения.
Не моя фантазия, из литературы
Выделяют четыре стадии венозного застоя:
1.Застой первой стадии - калибр и число легочных вен в нижних отделах становится равен калибру и числу вен в верхних отделах.
2.Вторая стадия - вены в верхних отделах преобладают над нижними (происходит «цефализация» легочного кровотока - его перераспределение в сторону головы). Это проявляется появлением в легких так называемых «Оленьих рогов»
3.Третья стадия - интерстициальный отек легких.
4.Четвертая стадия - альвеолярный отек легких.
На снимке сосуды имеют вид, характерный для II стд венозного застоя.
На "пневмосклероз" подвигла мелкая сетчатость и сохранение чёткости лёгочного рисунка на периферии. А для интерстициального отёка, если не изменяет память, характерно потеря чёткости,"смазанность" лёгочного рисунка за счёт отёка междольковых перегородок.Если верить схеме, вены в корне тоже присутствуют (ещё в институте запоминали расположение составляющих корня по аббревиатуре БАВ). Расширенные вены в корне имеют вид "вишнёвых косточек" А симптома "скачка калибра" или ""обрубленных корней",характерных для легочной артериальной гипертензии, в предсталенном случае не отмечается. Нет так же и таких признаков гипертензии, как выбухание дуги лёгочного ствола и обеднения сосудистого рисунка на периферии. Поэтому, признаки лёгочной гипертензии в протоколен не отмечены.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Давайте прояснять (мирно и по доброму):
Повторю вопрос: Почему только за счет вен, а артерии?, они вроде неотъемлимая часть легочного рисунка
Андрей Юрьевич
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
- то есть на Ваш взгляд внутрилегочные артерии не изменены?
Андрей Юрьевич
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
- пусть преобладают, нет возражений, вопрос заключался в другом, сохранилось ли неизмененными артерии можете ли вы их проследить/прочертить? У меня не получается.
Теперь дальше: согласно приведенной Вами классификации венозного застоя, 2 ст. подразумевает наличие расширенных вен по типу "оленьих рогов", вы не указываете их в описании. Не считаете необходимым?
Андрей Юрьевич
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
- я упорно прошу (уже не прошу) показать, где на этом фоне Вы видите внутрилегочные артерии, вы (столь же упорно говорите, что видите расширенные вены (чего я и не отрицал), разговор плавно перешел в плоскость "стрижено - брито", оставим как есть
Андрей Юрьевич
ну, это Ваш выбор, как рентгенолога;
- по теме интерстициального отека, в данном Вами определении отсутствуют линии Керли (А, Б), как р-признака, это сознательно или просто так получилось?
Андрей Юрьевич
Давно не описывал сложную "классику", всё на КТ сижу... глупость, извините, спрошу: это точно "внутри"?
КТ-бы...
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
- а я полагаю, что есть;
- я полагаю, что артерии в корнях легких расширены, Вы, что нет;
- вот так и живем, "метод объективный, оценка субъективная"; зато в увеличении размеров тени сердца мнения совпадают
Андрей Юрьевич
<<Односторонность и ошибочность индивидуальных мнений покоится главным образом на том, что каждый человек принужден обобщать свой личный несовершенный опыт.>> Вильгельм Виндельбанд
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
В дополнение. Закон парных случаев. Женщина 1941 г. Профосмотр. Покопавшись в литературе, пришла к выводу, что моё мнение о кальциноз перикарда было ошибочным. Прав Scandinav (#3). В обоих случаях имеем дело с плеврокальцинозом вследствие перенесенного Tbc.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Уважаемая Наталья Ивановна! С огромным уважением отношусь к Вам, как специалисту и модератору сайта, я бы не полез в этот случай, если бы не Ваш призыв к обсуждению. Мне самому интересны современные взгляды на р-признаки диагностики застоя в МКК. Если не сочтете ветку перегруженной, у меня осталось еще две "запятых" по этому обсуждению
Андрей Юрьевич
Вот одна из классификаций, которыми пользуюсь. То, что под руками. Источник не сохранила, сослаться не могу.
Классификация рентгенологических симптомов перераспределения легочного кровотока при левожелудочковой недостаточности.
0. Изменения отсутствуют.
Нормальный легочный рисунок.
1. Верхнедолевой венозный застой или инверсия легочного кровотока.
Усилен сосудистый рисунок в верхних долях. Укрупнен калибр верхнедолевых вен. Корни обычной величины, может отмечаться незначительное расширение корня и увеличение калибра ортогональных теней сосудов в центральных отделах легких. Изменения соответствует среднему давлению в лев предс. от 10 до 15 мм рт ст.
2. Диффузный венозный застой.
Усилен венозный рисунок во всех отделах легких до периферии, увеличено количество сосудистых теней на единицу площади легочного поля, корни расширены, структура их не дифференцируется, нерезкость контуров корня и сосудов. Изменения соответствуют среднему давлению в лев предс. от 15 до 25 мм рт ст.
3. Интерстициальный отек легких.
На фоне диффузного венозного застоя появляются признаки нарушения лимфооттока из легких. Прозрачность легочной ткани понижена, рисунок усилен, полиморфный, ячеистая деформация, нечеткость сосудов и бронхов, выявляются линии Керли, плевральные линии, небольшой выпот в плевральной полости и междолевые щели, чаще справа. Изменения соответствуют среднему давлению в левом предсердии от 25 до 35 мм рт. ст.
4. Альвеолярный отек легких.
На фоне венозного застоя с признаками интерстициального отека определяются множественные сливающиеся разновеликие очаговые тени за счет скопления трассудата в альвеолах. Очаговость имеет неравномерную интенсивность, нечеткие очертания, м. б. симметричной или односторонней, нередко выпот в плевральных полостях. Изменения соответствуют среднему давлению в лев предс свыше 35 мм рт. ст.
5. Венозный застой плюс вторичная артериальная легочная гипертензия или смешанный тип легочной гипертензии.
Признаки венозного застоя в легких (2 - 3 ст.) сочетаются с выраженным увеличением калибра корней, напряженной их пульсацией, увеличена 2 дуга на левом контуре сердца (ствол легочной артерии), увеличен коэффициент Мура, признаки артериальной легочной гипертензии выражены больше чем изменения в венозном русле легких.
Классификация рентгенологических симптомов перераспределения легочного кровотока при гемодинамической перегрузке правого желудочка.
1. Расширение поперечника легочной артерии, проступание контура ствола легочной артерии в левое легочное поле, расширение главных ветвей легочной артерии, удлиннение путей оттока правого желудочка, изменения соответствуют давлению в стволе легочной артерии 30 - 40 мм рт. ст.
2. Резко расширен ствол легочной артерии, долевые, сегментарные артерии расширены на всем протяжении до периферических отделов, правый атриовазальный угол приподнят выше 3 межреберья, размеры правого желудочка увеличены, изменения соответствуют давлению в стволе легочной артерии 40 - 50 мм рт. ст.
3. Расширен легочный ствол и обе главные ветви легочной артерии, долевые, сегм, субсегментарные артерии сужены, извитость их отсутствует, выраженное увеличение размеров сердца, правый желудочек краеобразующий на левом контуре сердца, изменения соответствуют давлению в стволе легочной артерии 50 - 60 мм рт. ст.
4. Расширен ствол и обе главные ветви легочной артерии частично или полностью закрыты расширенным сердцем, периферические ветви легочной артерии сужены, плащ свободен от сосудистых теней, контуры сердца образованы преимущественно правыми отделами изменения соответстветствуют давлению в стволе легочной артерии 60 - 90 мм рт. ст.
При прогрессировании правожелудочковой недостаточности нарастают признаки увеличения правых отделов сердца, формируется недостаточность 3-х створчатого клапана, расширяется тень ВПВ, появляется выпот в плевральной полости, при этом выраженность признаков легочной гипертенз уменьшается.
Только ЗА."Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©