Пациент 1951 г.р. Госпитализирован в терапевтическое отделение с фебрильной t до 390, слабостью, одышкой. СОЭ повышена, лейкоцитоз умеренный. Ваше мнение, коллеги?
КТ делать надо, а так - пустое гадание по снимкам.
Вы не поверите,коллега, но для большинства рентгенологов "пустое гадание по снимкам" - суть повседнной работы. КТ- дело хорошее, но в МОНИКИ, например, очередь на КТ - 7 месяцев.
Двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония с фиброзом и "сухим" плевритом. Системные коллагенозы дифференцировать. Клинико-лабораторная картина поможет.
Добавлю клиники: кашля нет и не было, преобладает слабость и одышка. Первичные снимки описаны как субтотальная двусторонняя пневмония. Начато лечение антибиотиками, на фоне которого нормализовалась t0, но одышка и слабость сохраняются. Сатурация снижается, трансаминазы полезли вверх, эозинофилии как не было, так и нет.
ИФА не развивается мгновено, нарастающая одышка не всегда является поводом к обращению за медпомощью, а присоединение инфекции, как правило, заставляет идти к врачу. Я думаю, что в данном случае динамика обусловлена регрессом инфекционного процесса. Интерстициальный компонент л/рисунка, увы, остается довольно выраженным. Возможно, поможет иммунология, о биопсии даже не говорю.
Вы не поверите,коллега, но для большинства рентгенологов "пустое гадание по снимкам" - суть повседнной работы. КТ- дело хорошее, но в МОНИКИ, например, очередь на КТ - 7 месяцев.
Видите ли в чем дело, кому здоровье важно, те и за деньги пообследуются. Бесплатные КТ не только в МОНИКИ есть.
Если пошла динамика, значит пневмония скорее всего...
А КТ легких высокого разрешения, хочется верить, поможет понять какая именно это нозология. По детальной картине структуры поражения лёгких. Неужели нет?
В сентябре у пациента выявлено впервые нарушение ритма, фибрилляция предсердий. Его госпитализируют и начинают насыщающую терапию кордароном, в больших дозах. На терапию он "не отвечает", ездит на кардиоверсию в областной центр, где проводится электро-импульсная терапия несколько раз, всё возрастающими мощностями. В итоге синусовый ритм восстановлен, но кратковременно, продолжается поддерживающая терапия кордароном. И после сбоя ритма - вновь дозы возрастают. На фоне этого подостро возникает клиника пневмонии без кашля. Сатурация падает, печеночные пробы всё хуже, состояние тоже. Применение антибиотиков на рентген-картину существенно не повлияло, купировало только лихорадку. Коллега за 4 дня до рентгенконтроля отменяет кордарон, уже почти интуитивно, поскольку пневмония "какая-то странная". Клиническое улучшение отмечается уже на 3-й день после отмены, сатурация нормализовалась, трансаминазы стали снижаться, хотя еще повышены почти втрое.
Завтра планируется консультация с диагнозом "амиодароновое" легкое в кардиоцентре в области. Наверное, вернётся к нам с итогами, + будет контроль ОГК. Надеюсь в течение недели выложить еще один контрольный снимок.
В сентябре у пациента выявлено впервые нарушение ритма, фибрилляция предсердий. Его госпитализируют и начинают насыщающую терапию кордароном, в больших дозах. На терапию он "не отвечает", ездит на кардиоверсию в областной центр, где проводится электро-импульсная терапия несколько раз, всё возрастающими мощностями. В итоге синусовый ритм восстановлен, но кратковременно, продолжается поддерживающая терапия кордароном. И после сбоя ритма - вновь дозы возрастают. На фоне этого подостро возникает клиника пневмонии без кашля. Сатурация падает, печеночные пробы всё хуже, состояние тоже. Применение антибиотиков на рентген-картину существенно не повлияло, купировало только лихорадку. Коллега за 4 дня до рентгенконтроля отменяет кордарон, уже почти интуитивно, поскольку пневмония "какая-то странная". Клиническое улучшение отмечается уже на 3-й день после отмены, сатурация нормализовалась, трансаминазы стали снижаться, хотя еще повышены почти втрое.
Завтра планируется консультация с диагнозом "амиодароновое" легкое в кардиоцентре в области. Наверное, вернётся к нам с итогами, + будет контроль ОГК. Надеюсь в течение недели выложить еще один контрольный снимок.
Вот они коварные терапевты.Вот и ЛГ тоже тут, панимаишь… обротень).
На ровном месте создают оне проблемы для нашего хрупкого мозга.
Вот как такое определить без анамнеза? И откуда у чистокровных рентгенологов обширные познания в фармакотерапии? Удар ниже пояса!
Частое и широкое использование амиодарона в клинической практике выявило его побочные эффекты, одним из которых является «амиодароновое легкое».
Амиодарон (кордарон) используется в клинической практике более 35 лет. Это препарат из группы бензофурина, обладающий антиодренергической активностью, увеличивающей энергетические резервы сердечной мышцы, и уменьшающий потребление миокарда кислородом, т.е. сочетающий в себе свойства коронародилататора, антагониста альфа и бета-адренорецепторов и антиаритмического средства. Препарат широко применяется для профилактики и лечения желудочковой и наджелудочковой аритмии. Удобство его приема (1 раз в сутки) обусловлено большим периодом полувыведения (24 дня).
Однако длительное лечение амиодароном сопровождается рядом осложнений: кератопатией, фототоксическими, реже аллергическими кожными реакциями, поражением щитовидной железы, пневмопатией.
Первое описание токсической пневмопатии, обусловленной приемом амиодарона, принадлежит H. Rotmenschи соавт. (1980). Они наблюдали 50-летнего пациента, у которого развился симптомокомплекс в виде прогрессирующей одышки, выраженной гипоксемии, рентгенологической картины многофокусной инфильтрации легочной ткани и рестриктивных вентиляционных нарушений. На сегодняшний день накоплен значительный опыт диагностики и лечения этой своеобразной формы лекарственного поражения легких.
Поражение легких при использовании амиодарона имеет несколько названий: «амиодароновое» легкое, «кордароновая» пневмопатия, фосфолипидоз легких, Последнее название патогенетически оправдано, поскольку механизм поражения легких обусловлен способностью метаболитов амиодарона связывать липиды лизосом альвеолярных макрофагов, вызывать нарушение катаболизма фосфолипидов, которые откладываются в виде пластинчатых телец в альвеолах, приводя к замедлению диффузии газов через альвеолярную мембрану Исследования последних лет доказывают возможность развития фиброза при «амиодароновом» легком.При проведении бронхоальвеолярного лаважа можно обнаружить характерные «пенистые» макрофаги, появляющиеся в ответ на фосфолипидную активность кордарона. Имеются сообщения о том, что подобные изменения выявляются в лимфатических узлах, печени, селезенке, иногда в нейтрофилах периферической крови,
В настоящее время выделяют два ведущих варианта течения «амиодаронового» легкого. В 70% имеет место подострое или хроническое развитие симптомов с появлением непродуктивного кашля, похудания, редко бывает лихорадка. При рентгенографии органов грудной клетки определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация.
Второй вариант характеризуется более острым началом с лихорадкой и симптомами интоксикации. Рентгенологически определяются очагово-сливные затемнения легочной ткани, как правило, по периферии легких.
Клинические симптомы обычно возникают через 1—2 мес. после начала терапии амиодароном.. Предположительно о «амиодароновой» пневмопатии можно высказаться при наличии двух и более признаков, представленных в табл. 3.
Появление отсутствовавших до этого одышки, непродуктивного кашля, плевральных болей и др,
Появление диффузных интерстициальных и/или паренхиматозных изменений в легких при рентгенографии органов грудной клетки
Снижение диффузионной способности легких для СО на 20% и более по сравнению с исходным уровнем
Патологическое включение в ткань легких радиоизотопа «Go
Морфологические изменения, обнаруживаемые при гистологическом изучении биоптатов легочной ткани в виде «неспецифического» альвеолита
Обратное развитие клинико-рентгенологических проявлений поражения легких после отмены (уменьшения дозы) амиодарона и назначения глюкокортикостероидов
Исключение застойной сердечной недостаточности с развитием интерстициального отека легких, поражения легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани, инфекционных заболеваниях, метастатического поражения, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.
При развитии «амиодаронового» легкого необходимо отменить препарат. Поражение легких исчезает через 1—2 мес. При выраженном поражении легочной ткани назначают глю-кокортикостероиды, Для профилактики побочных эффектов кордарона его сочетают с небольшими дозами глюкокортикостероидов.
Не могу сказать, что решение окончательное и безапеляционное, нужна динамика, результаты отмены и лечения. Но вариант амиодаронового легкого при таком анамнезе, клинике, рентгенологических данных, кажется наиболее подходящим.
Большое спасибо Людмиле Григорьевне за интереный случай, Михаилу Анатольевичу - за исчерпывающую информацию по патологии. Возьму на вооружение. Случай еще раз доказывает необходимость знания клиники и анамнеза для интерпритации увиденного.
хороши, но староваты. накопленный опыт позволяет утверждать,что изменения изменения в легких не всегда исчезают через 1-2 мес. Могут оставаться до конца жизни пациента.
Автор случая, коллега, считает вероятность ТЭ крайне низкой, т.к. пациент с сентября принимает варфарин. Кровь почти не свёртывается (время свёртывания).
Ответов на вопрос о признаках тромбоэмболии на рентгенограммах так и нет...
Автор случая, коллега, считает вероятность ТЭ крайне низкой, т.к. пациент с сентября принимает варфарин. Кровь почти не свёртывается (время свёртывания).
Ответов на вопрос о признаках тромбоэмболии на рентгенограммах так и нет...
Для оценки терапии варфарином целесообразно проиллюстрировать МНО (международное нормализованное отношение).
Неплохо бы предоставить данные ЭХОкардиоскопии, желательно с оценкой давления в легочной артерии.
ТВС или фиброзирующий альвеолит? Для последнего немного не укладывается сегментарность поражения.
КТ делать надо, а так - пустое гадание по снимкам.
Похоже на острую интерстициальную пневмонию (синдром Хаммена-Рича).
Делай, что должно, и будь, что будет.
Узелковый периартериит.
Вы не поверите,коллега, но для большинства рентгенологов "пустое гадание по снимкам" - суть повседнной работы. КТ- дело хорошее, но в МОНИКИ, например, очередь на КТ - 7 месяцев.
Андрей Юрьевич
Двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония с фиброзом и "сухим" плевритом. Системные коллагенозы дифференцировать. Клинико-лабораторная картина поможет.
Verum plus uno esse non potest.
Строма лёгких несомненно поражена. Однако, для коллагенозов слишком «круто» выглядит, думаю
Неоднозначно всё
Поддерживаю "острую интерстициальную пневмонию"
Биопсии в этом случае может и не дождёмся, но и рентген-динамика интересна.
Неоднозначно всё
Тут надо "репу" почесать.
Добавлю клиники: кашля нет и не было, преобладает слабость и одышка. Первичные снимки описаны как субтотальная двусторонняя пневмония. Начато лечение антибиотиками, на фоне которого нормализовалась t0, но одышка и слабость сохраняются. Сатурация снижается, трансаминазы полезли вверх, эозинофилии как не было, так и нет.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
а сердечную патологию уже исключили? например инфаркт? может картина ОГК именно из-за сердечной патологии ( пневмония при оим).
Все больше склоняюсь к Хаммена-Рича.
Делай, что должно, и будь, что будет.
через 7 дней
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
У пациента ИБС, Вы правы, svet. Но данных за о.инфаркт миокарда нет.
helenmar, динамика против Хаммена-Ричи, но направление мыслей очень верное.
Итак: есть динамика,
есть клиника. Предлагаю высказываться.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
полисегментарная пневмония с интерстициальным компонентом.
P.S. возможно длительное течение облитерирующего бронхиолита.
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
ИФА не развивается мгновено, нарастающая одышка не всегда является поводом к обращению за медпомощью, а присоединение инфекции, как правило, заставляет идти к врачу. Я думаю, что в данном случае динамика обусловлена регрессом инфекционного процесса. Интерстициальный компонент л/рисунка, увы, остается довольно выраженным. Возможно, поможет иммунология, о биопсии даже не говорю.
Делай, что должно, и будь, что будет.
Видите ли в чем дело, кому здоровье важно, те и за деньги пообследуются. Бесплатные КТ не только в МОНИКИ есть.
Если пошла динамика, значит пневмония скорее всего...
Спасибо.
Еще мнения будут? Андрей Юрьевич? Анатолий Владимирович? Валентин Львович? Nikolas? Михаил Анатольевич?
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Предположим SARS. Уточняем эпиданамнез.
Ждём компьютерную томографию легких высокого разрешения.
Петрович)
Неоднозначно всё
Да, Андрей Юрьевич, скажите нам).
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Расшифровать можно?
КТ? А зачем?
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
1. Вы меня удивили. http://www.ill.ru/news.art.shtml?c_article=945
2. Значит, не угадал. Ждём Андрея Юрьевича.
Неоднозначно всё
А КТ легких высокого разрешения, хочется верить, поможет понять какая именно это нозология. По детальной картине структуры поражения лёгких. Неужели нет?
Неоднозначно всё
Тут не КТ нужна)). Подождём еще немного.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Биопсия или аутопсия, конечно, лучше, но... не в наших руках оне.
Вы хоть ответьте для начала: основной рентгенологический синдром здесь обусловлен воспалительным поражением интерстиция? Да – Нет.
Неоднозначно всё
А бронхоскопию как выполнить хочется.
Петровичу: основной рентгенологический симптом - патология лёгочного рисунка).
Михаилу Анатольевичу: это ничего не даст).
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
А склеродермия или красная волчанка не подойдут?
Токсический альвеолит.
"Кордароновое лёгкое" + респираторная инфекция?
В сентябре у пациента выявлено впервые нарушение ритма, фибрилляция предсердий. Его госпитализируют и начинают насыщающую терапию кордароном, в больших дозах. На терапию он "не отвечает", ездит на кардиоверсию в областной центр, где проводится электро-импульсная терапия несколько раз, всё возрастающими мощностями. В итоге синусовый ритм восстановлен, но кратковременно, продолжается поддерживающая терапия кордароном. И после сбоя ритма - вновь дозы возрастают. На фоне этого подостро возникает клиника пневмонии без кашля. Сатурация падает, печеночные пробы всё хуже, состояние тоже. Применение антибиотиков на рентген-картину существенно не повлияло, купировало только лихорадку. Коллега за 4 дня до рентгенконтроля отменяет кордарон, уже почти интуитивно, поскольку пневмония "какая-то странная". Клиническое улучшение отмечается уже на 3-й день после отмены, сатурация нормализовалась, трансаминазы стали снижаться, хотя еще повышены почти втрое.
Завтра планируется консультация с диагнозом "амиодароновое" легкое в кардиоцентре в области. Наверное, вернётся к нам с итогами, + будет контроль ОГК. Надеюсь в течение недели выложить еще один контрольный снимок.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Ладно, продолжим викторину завтра.
Неоднозначно всё
ГришаХата, спасибо за наводку!
Петрович, а какие невоспалительные поражения интерстиция Вы знаете?
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
По литературным данным такая картинка может иметь место при ЛИЗ.
Вот они коварные терапевты.Вот и ЛГ тоже тут, панимаишь… обротень).
На ровном месте создают оне проблемы для нашего хрупкого мозга.
Вот как такое определить без анамнеза? И откуда у чистокровных рентгенологов обширные познания в фармакотерапии? Удар ниже пояса!
Неоднозначно всё
Хи-хи! Да, мы такие!
Частое и широкое использование амиодарона в клинической практике выявило его побочные эффекты, одним из которых является «амиодароновое легкое».
Амиодарон (кордарон) используется в клинической практике более 35 лет. Это препарат из группы бензофурина, обладающий антиодренергической активностью, увеличивающей энергетические резервы сердечной мышцы, и уменьшающий потребление миокарда кислородом, т.е. сочетающий в себе свойства коронародилататора, антагониста альфа и бета-адренорецепторов и антиаритмического средства. Препарат широко применяется для профилактики и лечения желудочковой и наджелудочковой аритмии. Удобство его приема (1 раз в сутки) обусловлено большим периодом полувыведения (24 дня).
Однако длительное лечение амиодароном сопровождается рядом осложнений: кератопатией, фототоксическими, реже аллергическими кожными реакциями, поражением щитовидной железы, пневмопатией.
Первое описание токсической пневмопатии, обусловленной приемом амиодарона, принадлежит H. Rotmenschи соавт. (1980). Они наблюдали 50-летнего пациента, у которого развился симптомокомплекс в виде прогрессирующей одышки, выраженной гипоксемии, рентгенологической картины многофокусной инфильтрации легочной ткани и рестриктивных вентиляционных нарушений. На сегодняшний день накоплен значительный опыт диагностики и лечения этой своеобразной формы лекарственного поражения легких.
Поражение легких при использовании амиодарона имеет несколько названий: «амиодароновое» легкое, «кордароновая» пневмопатия, фосфолипидоз легких, Последнее название патогенетически оправдано, поскольку механизм поражения легких обусловлен способностью метаболитов амиодарона связывать липиды лизосом альвеолярных макрофагов, вызывать нарушение катаболизма фосфолипидов, которые откладываются в виде пластинчатых телец в альвеолах, приводя к замедлению диффузии газов через альвеолярную мембрану Исследования последних лет доказывают возможность развития фиброза при «амиодароновом» легком. При проведении бронхоальвеолярного лаважа можно обнаружить характерные «пенистые» макрофаги, появляющиеся в ответ на фосфолипидную активность кордарона. Имеются сообщения о том, что подобные изменения выявляются в лимфатических узлах, печени, селезенке, иногда в нейтрофилах периферической крови,
В настоящее время выделяют два ведущих варианта течения «амиодаронового» легкого. В 70% имеет место подострое или хроническое развитие симптомов с появлением непродуктивного кашля, похудания, редко бывает лихорадка. При рентгенографии органов грудной клетки определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация.
Второй вариант характеризуется более острым началом с лихорадкой и симптомами интоксикации. Рентгенологически определяются очагово-сливные затемнения легочной ткани, как правило, по периферии легких.
Клинические симптомы обычно возникают через 1—2 мес. после начала терапии амиодароном.. Предположительно о «амиодароновой» пневмопатии можно высказаться при наличии двух и более признаков, представленных в табл. 3.
Таблица 3
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ «АМИОДАРОНОВОГО» ЛЕГКОГО (R.DUSMANИ СОАВТ., 1990)
При развитии «амиодаронового» легкого необходимо отменить препарат. Поражение легких исчезает через 1—2 мес. При выраженном поражении легочной ткани назначают глю-кокортикостероиды, Для профилактики побочных эффектов кордарона его сочетают с небольшими дозами глюкокортикостероидов.
Думаю, что имеет место тромэмболия мелких ветвей легочной артерии.
Аргументы "за" ТЭмелких ветвейЛА?
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
http://radiopaedia.org/articles/amiodarone-lung
Не могу сказать, что решение окончательное и безапеляционное, нужна динамика, результаты отмены и лечения. Но вариант амиодаронового легкого при таком анамнезе, клинике, рентгенологических данных, кажется наиболее подходящим.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Я думаю с вероятностью 90% вы правы). Случай хорош.
P.S. антибиотики купировали лихорадку, может на этом фоне и пневмония была.
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Большое спасибо Людмиле Григорьевне за интереный случай, Михаилу Анатольевичу - за исчерпывающую информацию по патологии. Возьму на вооружение. Случай еще раз доказывает необходимость знания клиники и анамнеза для интерпритации увиденного.
Делай, что должно, и будь, что будет.
Анамнез патогномоничный, думать не надо. Но аргументы Михаила Анатольевича интерес представляют. Больший, чем вырезка из: http://www.belmapo.by/downloads/ftiziopulmonolog/lekarstvenn_porazh.doc
Неоднозначно всё
думать всегда надо))
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
хороши, но староваты. накопленный опыт позволяет утверждать,что изменения изменения в легких не всегда исчезают через 1-2 мес. Могут оставаться до конца жизни пациента.
Хорошая статья-
http://www.ajronline.org/content/175/4/1019.full
Автор случая, коллега, считает вероятность ТЭ крайне низкой, т.к. пациент с сентября принимает варфарин. Кровь почти не свёртывается (время свёртывания).
Ответов на вопрос о признаках тромбоэмболии на рентгенограммах так и нет...
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Для оценки терапии варфарином целесообразно проиллюстрировать МНО (международное нормализованное отношение).
Неплохо бы предоставить данные ЭХОкардиоскопии, желательно с оценкой давления в легочной артерии.
Бородулин М.А. - спасибо, есть чем спорить с реаниматологами! Как совпало!
Спасибо сайту!